事故树分析培训案例

1、WHY TREE 分析法分析法 培训案例培训案例 2 作业人员脚被扎伤 没穿 劳保 防护 鞋， 个人 不重 视 人的因素设备的因素管理制度的因素 夜班 人员 注意 力不 集中 地面 上有 破碎 的油 杯 对劳保 规定和 要求执 行不严 格 现场检 修文明 卫生管 理不严 格 事故报告中原事故树： 3 事故原因分类事故原因分类 物理物理 物料、机器物料、机器 物理的原因通常可通过观察发现物理的原因通常可通过观察发现 人人 人员的原因通常由于失误或背离操人员的原因通常由于失误或背离操 作标准而导致作标准而导致 系统系统 系统的原因通常由于管理系统中某系统的原因通常由于管理系统中某 环节的故障导致环

2、节的故障导致 4 WHY-TREE的九個步骤的九個步骤 搜集故障信息：搜集故障信息： 提供尽可能多的信息包括故障的照片、图纸和样品到第一次提供尽可能多的信息包括故障的照片、图纸和样品到第一次 WHY TREE会议来。会议来。 描述、定义故障：描述、定义故障： 介绍介绍WHY TREE的方法的方法 筛选：筛选： 按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分析的现按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分析的现 象和信息。象和信息。 从最优先的现象开始从最优先的现象开始 WHY TREE。 假设：假设： 通过问通过问“为什么，如何能为什么，如何能”寻找现象的假设原因，也可以通过寻找现象的

3、假设原因，也可以通过 问问“由于由于 导致的导致的”将一个原因延伸到另一个原因。将一个原因延伸到另一个原因。 5 WHY-TREE的九個步驟的九個步驟 核实：核实： 核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评分核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评分 选出最优先的假设，使用正确的选出最优先的假设，使用正确的(AND, OR)的符号。的符号。 继续进行假设的选定，核实，评分。继续进行假设的选定，核实，评分。 确定根本原因：确定根本原因： 只有在找到系统的根本原因后才可停止。只有在找到系统的根本原因后才可停止。 整理整理 WHY TREE（原因树）并用（事故树）重（原因树）并用

4、（事故树）重 新确认分析的正确性新确认分析的正确性 事故的改正和预防措施事故的改正和预防措施 6 一、收集证据一、收集证据 碎裂油杯位置碎裂油杯位置 现场狭小，灯光灰暗现场狭小，灯光灰暗 7 补充资料补充资料 1、人员在部门组织的活动中脚扭伤、人员在部门组织的活动中脚扭伤, 无法穿进去。无法穿进去。 2、对扭伤脚的限工人员没有调整。、对扭伤脚的限工人员没有调整。 8 二、描述、定义故障二、描述、定义故障 作业人员脚被扎伤作业人员脚被扎伤 50% 必要条件必要条件 1、有锐利的东西、有锐利的东西 2、刺穿鞋、刺穿鞋 作业人员必须在现场作业人员必须在现场 FAILURE 9 作业人员脚被扎伤 事故

5、名称： 10 三、介绍三、介绍 WHY TREE 的方法的方法 九步骤九步骤 WHY TREEWHY TREE 11 四、筛选四、筛选 2008年年10月月9日日2：15左右，合成氨一部岗左右，合成氨一部岗 位操作人员在现场作业时，发生脚被破碎位操作人员在现场作业时，发生脚被破碎 油杯扎伤；油杯扎伤； 当班值班长及时组织人员将受伤者送往自当班值班长及时组织人员将受伤者送往自 治区人民医院进行救治。治区人民医院进行救治。 人员在部门组织的活动中脚扭伤人员在部门组织的活动中脚扭伤,无法穿防无法穿防 护鞋护鞋 对扭伤脚的限工人员没有调整。对扭伤脚的限工人员没有调整。 5 1 3 5 12 作业人员脚

6、被扎伤 受伤人员未穿防护鞋地面上有破碎的玻璃油杯 13 5. 假设核实：假设核实： 变化变化 (CHANGE) 条件条件 (CONDITION) 遗误遗误 (FAULT) 借助检查表借助检查表 （如如BP的事故原因表的事故原因表， PHA的检查表，同类事的检查表，同类事 故或工厂自制的检查表），故或工厂自制的检查表）， 确定根本原因：确定根本原因： 只有在找到系统的根本原因后才可停止。只有在找到系统的根本原因后才可停止。 整理整理 WHY TREE（原因树）并用（事故树）重（原因树）并用（事故树）重 新确认分析的正确性新确认分析的正确性 事故的改正和预防措施事故的改正和预防措施 14 作业人员

7、脚被扎伤 受伤人员未穿防护鞋地面上有破碎的玻璃油杯 公司有 规定， 本人未 严格执 行 检修作 业票按 要求办 理 现场检 修文明 卫生不 好 没有 严格 执行 检修 验收 承包商 管理不 严 物 人 系 统 15 九、选择事故的改正和预防措施九、选择事故的改正和预防措施 提出针对事故的物理的、人的和系统的根本原因的改正措提出针对事故的物理的、人的和系统的根本原因的改正措 施和预防措施。施和预防措施。 纠正措施：消除实际的不一致和不符合因素的行动。纠正措施：消除实际的不一致和不符合因素的行动。 纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故原因。纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故原因。 预防措施：消除潜在的不一致和不符合因素的行动。预防措施：消除潜在的不一致和不符合因素的行动。 预防措施往往针对事故的根本原因预防措施往往针对事故的根本原因- 系统原因着手来防止同类系统原因着手来防止同类 事故的发生。事故的发生。 工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。 分析列出的具体预防措施分析列出的具体预防措施( 各部门自填各部门自填) 16 事故经验分享：事故经验分享： 1、到生产现场时，相应劳