barthel指数评定量表

1、Barth指数评定量表1.意识障碍的基本概念长期以来，许多临床医生对意识障碍的诊断和治疗感到十分困惑。这些困惑的根 本原因在于没有一个直接的手段可以测量意识。有关意识状态的评估则更加复 杂。当今社会医疗技术急速发展,使得原本死亡的患者得以保留生命但却产生了 大量的慢性意识障碍患者，这被认为是对现代高科技手段试图挽救脑功能却遭受 失败的巨大讽刺。尽管如此，学者们仍不断地努力试图建立统一的意识瞳碍 的定义、分类和诊断标准，从而推动该领域的科学研究。1972年英国Glasgow大学的Jennett、美国Cornell大学Plum首先提出持续 性植物状态(persistent vegetative s

2、tate, PVS)的概念2,用来描述那些已经觉 醒(wakeful).但对自身和周围环境无知晓(aware)的患者的意识状态,他们的脑 干和间脑功能基本完整,生命体征稳定无需人工支持。1982年Plum、Posner 认为意识在临床上具有两维结构：觉醒(wakefulness)和知晓(awareness)。前者 由脑干网状结构及其丘脑投射(即脑干网状上行激活系统)提供,后者主要由在 此基础上的丘脑、皮质及其白质连接提供。脑干网状上行激活系统的损害导致昏 迷,而丘脑、皮层及其联系纤维损害而脑干网状结构功能完整则导致植物状态。1994年在经过循证基础上的世界范围内的文献回顾后,美国Multi-S

3、ocietyTask Force (MSTF)发表了有关植物状态的命名、诊断、病因、预后、治疗等方 面的报告。推荐符合诊断标准、在损伤后1个月内的患者为植物状态。1995年 美国康复医学会指出植物状态超过1个月称之为捋续性植物状态，创伤性损害 后1年、非创伤性3个月仍处于该状态则为永久性植物状态(permanent vegetative state, PVS),这意味看患者恢复意识清醒的几率很小。由于美国神 经病学会和康复医学会之间看法的差异,1997年，由来自神经病学、神经外科 学、神经康复方面的代表组成的Aspen神经行为协作组负责制定了关于植物状 态的一致性声明3。声明以植物状态(Veg

4、etative state, VS)为统一的命名,这 一名称已经涵盖以往的去皮层状态和无动性缄默,ifD Persistent和permanent 仅在预后描述时使用。声明还提出了最低意识状态(minimally conscious state, MCS)的概念,用以描述那些具有肯定但不能持续遵从指令的患者的意识状态。 为统一指导有关VS的临床和研究工作,英国的皇家医学院联合Edinburgh大 学、Glasgow大学在2003年发表了有关的诊断和治疗指南,2004年美国JFK 医学中心也发表了关于VS和MCS的指南4, 5。目前,从临床诊断和鉴别的角度出发，意识障碍可以区分为脑死亡、昏迷VS

5、、 MCS、闭锁综合症等五类。自VS和MCS的概念确立以来,为对意识障碍进行 评定而设计的量表也更加细致精确，从而能够更好的观察病情变化和鉴别上述意 识障碍。2、意识障碍的评定意识障碍的复杂性使得对患者的知晓水平进行评定十分困难。早期评定急损 伤后昏迷的哥拉斯高昏迷量表简捷有效(Glasgow coma scale, GCS )，但对 于VS和MCS则显得过于粗糙。由于两者的误诊率极高,准确的评定更显重要。 系统细致的检查和长时间床边的观察十分必要，同时特别要区分患者的反应是对 刺激本身的反射性反应还是来自于确切的知晓能力。在过去的几十年中，众多可评估意识障碍的量表诞生；如Rancho Los

6、 Amigos Scale (Malkmus, Booth,Kodimer, 1980)s Western Neuro Sensory Stimulation Profile (WNSSP,Ansell&Keenan, 1989). Coma Recovery Scale (CSR, Ciacino, Kezmarsky,DeLuca, Cicerone, 1991)、Coma/Near Coma Scale (CNCf Rappaportf Dougherty, Devor Kelting, 1992)、Sensory Stimulation Assessment Measure (SSAM

7、Z Rader Ellisf 1994)、Disorder of Conscousness Scale (Pape# 1995)、Coma Exit Chart (Freeman, 1996)、Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Technique(SMART, Cill-Thwaites, 1997)、Preliminary Neuropsychological Battery(PNBz Cossa et al.,1999). Wessex Head Injury Matrix(WHIM, Shiel et al., 2000)、Pu

8、tney Auditory Comprehension Screening Test (PACST, Beaumont, Majoribanks, Flury,&Lintenx 2002)o 这些量表中,CRS-R用于VS、MCS行之有效,WHIM无需特殊培训即可使用， SMART专为VS设计,既可评定又可用于康复，DOCS评估意识水平高度精确。需要指出的是,在进行评定前务必排除干扰因素：尽量保证生命体征正常,生化 检查正常，水电解质代谢正常，颅内压正常。排除镇静剂、肌松剂、抗惊厥、抗 癫痫、抗精神药物等对意识的影响。同时注意到某些药物提高意识水平:左旋多 巴、哩毗坦、具有提高神经系统兴奋性作

9、用的脑代谢促进药物等等。此外感觉缺 失、运动障碍、失语、伴发抑郁等均可能对意识障碍的评定造成影响6。2.1意识障碍早期评定量表Glasgow coma scale(GCS) : 1974年由苏格兰格拉斯哥(Glasgow)大学神经 科学研究所的Teasdale、Jennett于Lancet上发表7。包括睁眼(E)、言语（V ）、运动（M ）三个子项15条,评分从最低3分到最高15分。这是目前世 界上使用最广的意识障碍评定量表，从最初的用于颅脑外伤后昏迷的评估到各种 原因导致的意识障碍。GCS也成为此后诸多量表的模板。但是,GCS也有值得 商榷的地方：评价者的有限经验和缺乏训练等使得得分偏低；如

10、果患者采用气管 切开或插管辅助通气则言语评定受限；患者失语对言语的影响；眼睛损伤、眼周 水肿、面部创伤、第VD颅神经损伤对睁眼的评定影响；EVM三个子项权重不一 致等等。Glasgow Leige scale（GLS）:鉴于GCS没有将脑干反射纳入评定内容，众多 学者对此进行了改进。1982年比利时列日大学的Born在GCS的基础上增加了 脑干反射的评定内容，称之为格拉斯哥列日量表（Glasgow Leige scale , GLS ） 8o包括眼前额反射（5分）、垂直眼前庭反射（4分）、瞳孔对光反射（3分）、 水平眼前庭反射（2分）、眼心反射（1分）、无任何反射（0分）。垂直和水 平眼前庭反

11、射即玩偶征。如果未引出需进一步以冷热水注入外耳道诱发。如果评 分为0分相当于脑死亡。Full outline of unresponsiveness（FOUR）:于 2005 年由明尼苏达罗彻斯特 Mayo临床医学院的Wijdicks等制定的作为GCS的候选量表9。FOUR来源 于评估的四个项目（睁眼、运动、脑干反射、呼吸功能）以及每个项目最大评分 为4分。其中睁眼用于早期鉴别闭锁综合征,眼球追踪则是最能显示从VS进入 MCS的指征。该表创新性地以手部运动替代GCS中的言语反应,这对于气管切 开或插管的患者的评估非常有效。与GCS不同，FOUR增加了脑干反射、呼吸 状态的评估，能够对患者的脑干

12、功能损害情况进一步了解。当总分为0时基本可 以判定患者脑死亡。Reaction level scale(RLS85):于 1985 年由瑞典人 Starmark 设计10,清 醒为8分，对疼痛刺激无反应为0分。较之GCS , RLS85具有更高的精确度、 不同观察者之间的一致性。尤其适用于插管或眼球肿胀患者。瑞典重症、麻醉、 神经外科学会推荐以之替代GCS。Innsbruck coma scale(ICS):因斯布鲁克(奥地利)量表于1991年由Benzer 等设计11,包括8个子项总分、23分。内容大致与GCS 致。但没有言语项, 增加了瞳孔对光反应、眼球位置和运动、自发言语项。其他的还有E

13、dinburgh昏迷量表、神经行为认知状态测验(NCSE )、Maryland 昏迷量表、Bouzarth昏迷量表等不常使用。2.2意识障碍恢复期评定量表严重脑损伤患者度过急性阶段进入病情稳定的恢复阶段后,多数患者进入VS。 此时对病情评估相对于急性期而言，要求比较全面，并且尽量能够反应预后及转 归。Coma recovery scale-revised (CRS-R):美国 Edison 的 JFK 医学中心 NewJersey神经科学硏究所的Giacino和Johnson康复研究所的Kalmar. Whyte 等于2004年发表的JFK昏迷恢复量表的修改版12。早在1991年Giacino

14、等 就制定了 CRS。它包括听觉、视觉、运动、言语反应、交流及唤醒水平等6方 面。最低分代表反射性活动，最高则代表认知行为。CRS为欧美广泛使用， 其有效性经多篇报道证实，可以用以判断预后和指导康复。由于使用者的意见反 馈及Aspen工作组对MCS概念及诊断标准的提出并适应与VS的鉴别需要, 2004年提出了现行的修改版CRS-R。CRS-R从0到23分，对原量表进行了较 大修改,增加了敏感度高、区分神经行为变化好的条目，对部分条目重新命名, 删除了一些不适合的条目。CRS-R更能适合鉴别MCS与VS ,满足诊断与康复 治疗的需要。Wessex head injury matrix (WHIM

15、):于2000年由英国南安普敦大学康复 研究部的Shiek Horn及剑桥的Wilson等根据之前的大宗昏迷患者自发行为或 对刺激产生反应行为的时间观察所制定13。145个行为表现分成交流、注意、 社会行为、专注、视觉知晓、认知等6个亚量表，然后排列成62个条目。这62 个条目按顺序分等级排列。在昏迷的恢复过程中，根据观察排在最前面的条目应 该首先出现,故能够检测患者细微的变化。临床应用表明：WHIM较之GCS、 GLS等能够反应VS和MCS患者的变化,而后两者往往分数固定不变。尤其对 MCS患者更加敏感。需要指出的是,WHIM中的条目顺序并非绝对不变,某些 患者可能出现先后次序的不同。Sen

16、sory modality assessment and rehabilitation techniques(SMART) : SMART是由伦敦皇家神经残疾医院设计的一个用于评价和治疗的 工具14。从1988年以来历经不断完善,用以评估VS和MCS成人患者的觉 醒程度及功能性交流能力。是目前唯一可用的专门设计提供系列感觉模式来鉴定 VS患者的意识状况的工具。通过SMART的内容广泛的评定发现有43-45%的 患者误诊为VS。SMART包括视觉、听觉、触觉、嗅觉、味觉等5种感觉以及 唤醒度、运动、功能性交流等模块。通过标准化的评价指导能够使患者最大程度 地证明他们的能力。SMART还通过家庭、

17、朋友、护理者地加入，密切记录患者 对日常刺激的最1圭反应。SMART包括正式和非正式两部分。非正式部分包括生 活史问卷、评定前告知、评定告知。正式部分包括行为观察评定、感觉评定(8 个感觉程序)、感觉治疗。一般采取最多3周的评估、8周治疗、3周再评估的 方式进行,既可评估又可以治疗,熟练者评估一次需要30-40分钟。整个过程 包括评定前的信息收集、正式评估、评定回顾、感觉治疗程序、再评定、治疗回 顾等等8个连续的阶段。SMART需要经过培训和授权才能使用。Disorders of consciousness scale (DOCS):最早于 1991-1992 年间形成于 美国Edward H

18、ines退伍军人医院。1995年正式定为现名并经反复测试和修改 15,16。与CRS、WNSSP等不同，DOCS量表评定神经行为的整体性水平， 包括基础观察、社会知识、味觉和吞咽、嗅觉、触觉、听觉、视觉、定向、功能 性物体运用等，从而区分患者的意识状态为正常、昏迷、VS、MCS。该量表细 致而面广,灵敏度高,特别针对VS和MCS ,可用于鉴别诊断和判断预后，但 需接受专门培训。Western neuro sensory stimulation profile (WNSSP):于 1989 年由Ansell. Keenan等发表17。通过唤醒、注意、听觉、视觉理解与追踪、物体 使用、交流等6个亚

19、量表33个条目来评估昏迷后患者的状态。Coma near coma scale (CNC):于 2000 年由 Rappaport 对其之前 DRS 量 表进行扩展而成。包括听觉、视觉、触觉、嗅觉、疼痛刺激、执行命令、言语、 逃避反应等方面，每个项目以0、2、4记录其表现。0分最好，4分最差。Rancho Los Amigos level of cognitive functioning (RLA):于 1979 年由Hagen、Malkmus. Durham创立,用于评价创伤性脑损伤成人的认知功能。最初版本包括I-VID个等级。1998年第三版扩展了IX-X水平。它不需要患者的 配合,通过观

20、察患者对环境的反应来评定。行为反应从没有反应(水平I )到有 目的的合适的反应(水平X )。RLA被众多临床医生广泛使用,用来追踪患者 的治疗进步情况。Sensory stimulation assessment measure (SSAM):于 1994 年由 Rader 和Ellis制定用于测量既不能交流也不会遵嘱患者的反应状态18。是对GCS的 扩展，包括睁眼、运动和言语三个方面,每个亚量表分6个等级计分，总分15-90 分。2.3意识障碍结局量表Glasgow outcome scale (GOS):由Glasgow大学神经科学研究所的Jennett Bond于1975年在Lancet

21、上发表19。格拉斯哥结局量表将严重脑 损伤后的结局分为死亡、植物状态、严重残疾、中等残疾、恢复良好等5种类别, 内容简洁明了，易于使用。Disability rating scale (DRS):于1982年由美国加州大学脑功能研究室的Rappaport等制定用于定量评定严重脑损伤患者从昏迷到回归社会整个康复过 程中的残疾程度20。具有易学、快速完成、有效、预后判定、可靠等优点。包 括4类8个条目：唤醒和觉晓程度、认知能力、对他人的依赖程度、对工作/家 务/学校的社会心理适应度。较之GOS更好地监测患者的临床变化。Barthel Index (BI) : Barthel指数评定量表形成于上世纪50年代,1965年由 Mahoney和Barthel等正式定为现名21,是目前被公认的最为常用的进行日 常