肾内科教授查房精粹

1、肾内科教授查房精粹1、高低钠序贯透析方法:答：高低钠序贯透析方法 ：患者透析开始前0.5h，应用钠浓度为135mmol/L的透析液透析，30min后应用钠浓度为140160mmol/L的高钠透析2.53小时，于透析结束前11.3h改回与起始相同的钠浓度透析。用高低钠序贯透析在预防低血压的同时还可使患者的食欲得到改善、体力增加，解除了透析后的乏力感和全身不适症状，还可预防透析中患者因除水过多而引起的抽搐。 2、透析低血压的处理：透析中低血压的防治主要还是针对发生低血压诱因进行处理。1、避免或防止脱水过快过多避免基础体重以下的脱水。当透析患者体重接近干体重时,减慢脱水速度。如患者需要，脱水量较大时

2、，可试行序贯透析：先行单纯性超滤,然后进行透析。序贯透析时血浆渗透浓度下降较HD少而缓慢,对血流动力学影响较小。2、透析液的钠浓度及超滤量设定先多后少,使用在线的血容量监测。调节透析液钠浓度为斜线155135mmol/L,同时在不同时段采取超滤量先多后少的原则,在透析开始阶段采用较高超滤率,此时血容量足,加之维持血液渗透压的物质较多,毛细血管再充盈率高。可以保证超在透析中调节超滤率和调节透析液钠离子浓度两者结合,能更好地适合调整不同时段的超滤率,确保有效血容量,有望减少低血压的发生。3、透析液温度的设定和透析中的进食。将透析液温度由37调至3536，可使基础代谢率和氧消耗降低，心率加快，防止血

3、管扩张,外周阻力增加,心肌收缩力增强,可防止低血压的发生。但对低温不耐受者,如发冷、寒颤、血管痛、肌肉痉挛等不能使用。透析中避免进食可以防治血容量因为进食向胃肠道的分布从而减少低血压的发生。4、在透析过程中合理使用降血压药。尿毒症患者对血管紧张素反应和醛固酮升压效应减弱,使药物在体内半衰期延长。透析过程中出现高血压应慎用降压药，并密切观察患者的血压。容量依赖型高血压病患者,透析前不要服用降压药。5、生物相容性好的透析膜和氧疗。因生物相容性差的透析膜可以激活补体,而补体激活后会产生过敏性毒性物质,对心血管功能产生不良影响, 诱发低血压。而吸氧却有助于改善心肌功能、减少组织缺血和腺嘌呤核苷的释放；

4、6、营养不良、低蛋白血症、贫血者的充分纠正。7、高龄患者或有心血管病变或全身状态不良者可选用低效率,透析面积小的透析器,血路容量小,血流量应适当降低，短时、多次透析。8、低钙透析液使透析中低血压的发生有一定的增加,因使用钙离子1.25mmol/ L的透析液时,平均动脉压及心脏指数降低,而提高透析液钙离子浓度则可以减少低血压的发生。9、选择性外周1受体激动剂和肉碱补充选择性外周1 受体激动剂已有文献证实对于外周血管阻力依赖型低血压有较好的防治作用，另选择性5羟色胺再摄取抑制剂（舍曲林）也以已证明能改善神经心源性晕厥及迟发性自主性低血压。根据患者具体情况还可斟酌选用左旋卡尼汀(L - 肉碱)以及如

5、盐酸米多君对透析相关低血压有较好的防治作用。26岁的青年男性，因“腰痛5天，少尿2天”收入。3、患者于入院前5天大量饮酒后，不慎摔伤右腰部，出现右腰部疼痛，自服“芬必得”止痛。2天前出现尿量减少，尿有泡沫，来我院门诊，查肾功能：血肌酐1000umol/l，门诊以“急性肾衰竭”收入。教授查房：“急性肾衰竭”的病因，在诊断上应考虑：1、急性间质性肾炎。患者服用NSAID后出现，应考虑。行肾活检以确诊。2、横纹肌溶解综合征。患者有外伤病史，疼痛剧烈。行CK、肾活检以确诊。3、腹腔间隔室综合征。患者大量饮酒后，应警惕急性胰腺炎，引起腹腔压力增高，致腹腔脏器血供减少，易出现急性肾动脉血供减少。判断血容量

6、是否充足的简单方法：1、皮肤是否干燥（皮肤指腋下）2、是否口渴3、卧位颈静脉是否充盈4、立位舒张压下降是否超过10mmHG5、脉搏是否细数 4、原发性肾病综合征伴急性肾功能衰竭需考虑：1、肾前性因素2、肾静脉血栓3、间质水肿4、肾病综合症的病理类型：FSGS、MPGN、重症MsPGN5、腹透时出现的问题：1.腹透液只进不出，可能是由于应激反应，大网膜包裹 ， 堵住了，也可能是由于管漂浮上来，可以变换体位试试。2.出现疼痛，一般出现在（2-3个月）腹膜炎，腹膜硬化，漏液等情况。3.如果腹透的效果不是特别明显，不要实施血透，可以增加腹透的量。6、使用白蛋白扩容利尿4大弊端：1.48小时之内全部漏出

7、2.血液制品传播血液疾病3.漏出蛋白损伤肾小管，进一步造成肾脏损伤4.增加心衰的危险 7、表现为低补体血症的肾脏疾病有：急性链球菌感染后肾小球肾炎（一过性低补体血症68周可恢复正常），LN，系膜毛细血管性肾小球肾炎主要是II型，原发性冷球蛋白血症肾损害，急性细菌性心内膜炎引起的肾脏损害。8、MCD,ANCA相关性肾炎病理表现为寡免疫复合物肾病。病理免疫荧光检查IgG/c3沿肾小球毛细血管袢线条样沉积者见于I型RPGN和DN.病理为非增殖性改变者如MCD,MN,DN尿中红细胞少或无，而增殖性改变者如MSPGN,MPGN等尿中红细胞较多。 9、慢肾衰合并急肾衰的原因：1.高血压特别是恶性高血压2.

8、严重的感染3.肾毒性药物4.原有病理类型的转换5.手术创伤10、急慢性肾功不全鉴别：1.病史：3个月为慢性2.贫血：CRF必有症状，但得排除合并有其它疾病3.双肾大小4.指甲肌酐5.尿量：突然少尿为急性11、老年男性患者夜尿次数增多，除注意前列腺增生外，尤其应注意有无隐性心衰。因在夜间平卧休息时，心脏负荷相对减轻，心排血量增加，肾灌注血量增加，夜尿也会明显增多。对于老年男性患者，尤其是有冠心病、高血压、瓣膜疾病、心肌病等者尤应注意。 12、GFR升高见于：妊娠期；甲亢患者；糖尿病肾病早期，运动员13、高度水肿的老年病人，行CRRT4小时超滤2000ml后出现低血压原因：从超滤再充盈方面分析，患

9、者为老年病人，毛细血管内皮细胞功能不佳，CRRT后导致患者血管容量下降，而周围组织的水不能很快的依靠胶体渗透压进入血管，导致低血容量。故对糖尿病病人及其他毛细血管功能不良者透析过程中应缓慢的进行。况且出现低血压后，受危害最大的还是肾脏，每次经历一次缺血再灌注，更加损害肾功能。对于病情危机的病人，如出现肺水肿，需快速超滤者，可以采取：1、大量输注白蛋白，2、根据输入白蛋白的量按4倍的量进行脱水，3、白蛋白的在体内的代谢时间为45h，在这段时间内完成超滤。14、1.MCD或MN患者如出现镜下血尿RBC大于10个每高倍视野或出现肉眼血尿者应注意有无肾静脉血栓形成的并发症，并应注意外科原因所致血尿。2

10、.尿素是最主要的氮代谢产物，分子是为60。尿素经肾小球滤过后，在各段肾小管均可被部分重吸收，并可有少量经肾小管分泌。肾功能不全时，BUN水平逐渐增高，肾小管分泌尿素也显著增加。此外，血流量不足、蛋白摄入过多、组织蛋白分解增多及某些药物的作用，均可使BUN升高。BUN不是最好的肾功能指标。BUN正常值为2.97.5毫摩尔/升(821毫克/分升)。BUN/SCr比值一般为10/1，如20，则为“高分解状态”，如10，常提示蛋白摄入量少、或水过多等。3.急性肾炎综合征的临床表现包括水肿、高血压、血尿、蛋白尿及少尿等。常见于急性链球菌感染后肾小球肾炎， 感染后急性肾炎：如感染性心内膜炎引起的肾损害，败

11、血症、梅毒、伤寒等均可引起急性肾炎综合征的表现，病毒急性感染期亦可引起急性肾炎。15、原发性肾小球肾炎：在起病或病程的某个阶段均可呈急性肾炎综合征表现。如IgA肾病及非IgA系膜增殖性肾炎；急进性肾炎； 系膜毛细血管性肾炎；全身系统疾病肾脏受累：系统性红斑狼疮及过敏性紫癜性肾炎也可呈急性肾炎综合征的临床表现。4.少数患者以肾脏病为SLE 的首发症状，在数月及数年内只有蛋白尿、血尿、或为肾病综合征，无SLE的临床及实验室证据，这些患者称为隐匿性狼疮性，其病理类型多为膜性肾病。在临床肾脏病症状出现数月到数年后才出现SLE的临床症状及实验室异常5.合并有以下疾病的患者在考虑行移植前必须慎重：肝炎：活

12、动性肝炎和已确诊的肝硬变患者； 冠心病、不稳定心绞痛患者，应先行冠状动脉造影评价，必要时?搭桥?手术成功后再接受肾移植；活动性消化性溃疡病患者；有活动性慢性感染病灶的患者；恶性肿瘤已发生转移或发病两年以内的患者。16、C3下降的八大疾病：链感后肾炎狼疮肾膜性增生性肾病乙肝肾亚急性心内膜炎先天性低补体血症分流性肾炎慢性肝病 17、高血压肾病和肾性高血压的鉴别：1.前者高血压病史10-20年以上，多见于中老年人2.肾小管的损害（如夜尿，尿频）早于肾小球损害3.尿检有形成分如红细胞，尿蛋白较少4.肾功能损害相对较轻5.多伴有眼底，心脑血管等靶器官损害6.肾活检肾脏病变以小管病变为主18、肾功能不全的

13、患者输血注意：1、严控适应症，血红蛋白小于60g/L。2、采用少量多次输血（每次200ml），并以输洗涤红细胞或红细胞悬液为佳；3、血液储存时间越短越好，最好不超过5天。4、接受血液透析的患者可以在透析时或透析前一天输血，以减少输血带来的有害物质对患者的影响. 19、使用激素时住院医生要注意观察的内容：1、患者的精神情况（有无精神过度兴奋等）2、患者的血压，要注意与使用激素前对比3、患者的体温，有无升高，有无感染的情况（咳嗽咳痰，尿频尿急尿痛，腹泻，腹痛等）4、患者的食欲，饮食的内容，饮水的入量等5、患者的尿量是否明显减少6、患者的大便颜色，有无黑便7、患者的白细胞计数、肝功能、肾功能、电解质

14、、血糖的改变8、激素的治疗效果（如患者水肿改善的情况、蛋白尿血尿消退的情况、狼疮血管炎病情改变的情况）结论：激素对患者的影响是多方面的，要仔细观察病人的病情变化！20、几点：1咽部或皮肤感染后23周，出现颜面浮肿，少尿者，应即想到急性肾炎的可能。2无痛性血尿，要当心泌尿道肿瘤。3发作性腰部剧痛伴血尿者，要考虑泌尿系结石。4女性患者发生膀胱刺激症状或/和腰痛者，要想到泌尿系感染。5男性老年人排尿不畅，常提示前列腺肥大。6 肾脏病患者一旦出现表情淡漠、厌食、嗜睡，应考虑早期尿毒症。21、ANCA相关疾病一、 原发系统性小血管炎韦格纳氏肉芽肿 WG显微镜下多血管炎 MPA过敏性肉芽肿性血管炎 CSS

15、ANCA相关坏死性新月体性肾小球肾炎 NCGN（原发性小血管炎的肾脏局限型）二、其它过敏性紫癜结缔组织病：SLE、类风湿性关节炎炎症性肠病：溃疡性结肠炎、克隆病自身免疫性肝病、原发性硬化性胆管炎感染性疾病：囊性纤维化、寄生虫感染（溶组织阿米巴、盘尾丝虫病）、病毒感染（HIV）药物： 肼苯哒嗪、丙基硫氧嘧啶 22、肾性贫血 EPO的应用：未接受血透者，静脉注射开始应用较低剂量50100IUkg，每周3次， 接受血透者，静脉注射开始应用剂量100150IUkg，每周3次。皮下给药剂量与静注相同。同时应该注意造血原料的补充，如叶酸，B12，铁剂等。注意事项 ：血液透析不能控制动脉血压升高的患者，白血

16、病、铅中毒及感染患者禁用，有药物过敏者、变态反应体质者慎用。应及时对用本品治疗者的血压进行监测，必要时给抗高血压药物。应注意血管栓塞情况，有时需增加肝素的剂量。23、慢性肾衰患者肾B超双肾多缩小或正常，若表现双肾增大需考虑：多囊肾、肾盂积水、淀粉样病变、癌细胞浸润24、结核与肾脏疾病：有结核同时合并肾病：先抗结核治疗半年以上至结核活动停止后上激素有结核同时有SLE活动：抗结核+血浆置换有结核同时肾功能不全：抗结核药减半 25、肾功能不全但肾小球不小或增大见于：糖尿病肾病、肾淀粉样变、短期肾小球硬化、糖原累积症、脂质性肾病、肥胖相关性肾病（FSGS）、囊性病、先天性单肾、急性、急进性肾炎。26、

17、双肾多发结石要考虑：高尿酸血症/痛风肾、甲旁亢、肾小管酸中毒、髓质海绵肾 27、一侧肾脏缩小见于：先天异常肾动脉狭窄（血管炎、动脉粥样硬化、外伤）肾结核 28、环磷酰胺进入体内代谢后约20%从肾脏排泄,因此当患者Ccr30ml/min时,要适当减少用药剂量。另CTX不能被透析完全清除，因此透析患者用量要减少，约为原量的75% 29、糖尿病以蛋白尿为主，可有少量（1-2+）红细胞，如果有下列情况要考虑合并其他情况，必要时肾穿：1) 大量血尿，且尿蛋白与肾功能不平行2) 无糖尿病眼底改变3) 已经肾功能不全，但血压不高4) 发生急性肾衰30、附：糖尿病视网膜病变：期视网膜有微动脉瘤或并有小出血点期

18、视网膜有黄白“硬性渗出”或并有出血斑期视网膜有白色“软性渗出”或并有出血斑期视网膜有新生血管和/或玻璃体出血期视网膜有新生血管和纤维增殖期视网膜有新生血管和纤维增殖并发现视网膜脱离其中、期统称为单纯型视网膜病变，、期统称为增殖型视网膜病变高血压眼底改变第一级视网膜动脉功能性狭窄或伴有轻度硬化，此种改变主要发生于第二分支及以下的分支。第二级视网膜动脉硬化程度比第一级明显，动脉管径狭窄不均，并有动静脉交叉压迹现象。第三级除视网膜动脉狭窄与硬化外，尚有视网膜水肿、棉絮状斑、硬性白斑、出血斑等视网膜病变。第四级除第三级改变外，并有视乳头水肿。31、尿路感染诊疗思路：1、 是否为尿感2、 为何种感染，对

19、什么药物敏感（尿培养+药敏3、尿L型细菌培养+药敏3、尿结核培养+药敏3）3、 是上尿路还是下尿路感染：一般上尿路感染全身症状如发热重、白细胞高；下尿路局部症状重，红细胞为主。4、 肾功能情况5、 是否存在诱发因素：妇科疾病，便秘，老年雌激素减退等6、 出院预防32、血尿问诊要点：确定是否为真性血尿：有无进食引起红色尿的药物、食物，月经来潮是否全程血尿，有无血块，有无器械检查及外伤有无肾绞痛、膀胱刺激症有无高血压、浮肿、蛋白尿、肾功能减退有无皮疹、关节痛、发热、皮肤粘膜出血有关药物服用情况，其他全身相关疾病家族史：耳聋、失明、肾病史血尿体格检查注意点：发热 肾区压痛及叩击痛高血压 输尿管压痛点

20、压痛贫血 腰腹部包块体重减轻皮肤粘膜出血实验室及辅助检查：尿检：尿常规、尿红细胞相关显微镜、尿抗酸杆菌检查、中段尿细菌培养、尿结核菌培养特殊检查：X线腹部平片、超声、静脉或逆行肾盂造影、膀胱镜、肾动脉造影、肾穿刺活检 33、有糖尿病和肾脏损害应考虑以下三种情况： 1、糖尿病肾病 2、糖尿病合并原发肾脏疾病 3、糖尿病肾病合并原发肾脏疾病2-型糖尿病出现以下情况应考虑非糖尿病相关的肾小球疾病：1、无糖尿病视网膜病变2、GFR迅速下降3、急剧增多的蛋白尿或肾病综合症4、顽固性高血压5、尿沉渣活动表现（RBC）6、其他系统疾病的症状或体征7、ACEI或ARB开始治疗后2-3个月内GFR下降超过30%

21、 34、IGA肾病病人拒绝吃激素可以选用这个方案：尿激酶10万单位，加凯时10万单位，加阿魏酸钠0.3.好像是301的方案，还不错 肾前性氮质血症的主要原因35、血管内容量不足低心输出量全身性动脉扩张肾动脉收缩药物影响肾小球自我调节和GFR36、急性肾实质性肾衰竭的主要病因影响大血管的疾病肾小球和微血管疾病肾小管损伤，多伴有ATN急性小管间质疾病导致肾小管坏死的内源性肾毒素横纹肌溶解伴肌红蛋白尿溶血伴血红蛋白尿尿酸升高伴高尿酸尿 37、尿毒症期代酸是AG增高型代酸，如果是AG不增高型应想到是肾小管酸中毒 38、狼疮肾炎患者服用以下药物容易引起复发：青霉素，青霉胺，普鲁卡因胺，乙琥胺，心得安，心

22、得宁，氯丙嗪，氨基糖甙类，四环素，土霉素，利血平等。39、见到肾功能异常,贫血的病人,除想到肾功不全外,还要想到骨髓瘤的可能. 40、对于肾病综合症的患者，ESR80mm/h，要想到以下疾病：1.狼疮性肾炎；2.骨髓瘤性肾病；3.血管炎；4.肿瘤；5.原发性NS并发严重感染、DIC41、长期CRF肾衰期及尿毒症期患者若明显低钙，静脉补钙当谨慎。因为这两期的患者几乎全部都合并循环系统疾病，若贸贸然静脉补钙最可能出现的情况：1.血压控制不良2.若患者出现急性心力衰竭，不利于强心剂的应用3.影响血管状态，减低AV通路的成功率42、血2微球蛋白升高原因：1.机体存在炎症状态（感染性或非感染性）2.GF

23、R下降，导致滤过减少尿2微球蛋白升高原因：1.出现在CKD早期上尿路感染2.出现在CKD中晚期肾脏损害累及小管，尤其近端小管重吸收功能降低43、肾小管功能检查：1肾小管近端功能试验：（）尿b2微球蛋白测定（）尿（）尿视黄醇结合蛋白测定，这三个升高提示肾小管近端重吸收功能受损。2肾小管远端功能试验（）尿比重试验（）尿渗透压测定：正常人禁水十二小时尿渗透压就大于，禁水十小时就大于，达不到上述标准即提示远端肾小管浓缩功能障碍 44、肾囊肿常见并发症：1.感染2.出血3.疼痛 45、环磷酰胺的毒副作用与剂量相关，并因此限制了其长期应用。CTX：1.使用前要查血常规，白细胞7.0，2、尿液浓缩，3、大量

24、血尿，4、阴道粘液、精液或白细胞，5、含碘造影剂，6、洗必泰或洁尔灭污染 47、多发性骨髓瘤肾损害患者具有下列特征:1高血压发生率低;2相当一部分患者在肾功能衰竭时仍存在大量蛋白尿 ,但常常不伴有低蛋白血症;3尿沉渣检查常无明显异常;4绝大多数患者合并明显的近端和远端肾小管功能损害;5虽然大多数患者已出现肾功能不全 ,但B 超显示 ,双肾并无明显缩小。48、由于 MM 为骨髓浆细胞异常增殖导致的恶性单克隆 B 细胞疾病 ,常常累及骨骼、造血系统、肾脏 ,从而临床上出现消瘦、贫血、骨质破坏和高钙血症、高球蛋白血症。由于尿中蛋白主要为小分子异常蛋白 ,因而这类患者虽有大量蛋白尿但并不出现明显的低蛋

25、白血症。因此 ,对于中老年患者 ,尤其是 50 岁的男性 ,出现肾脏大小正常、肾功能不全时应考虑除外MM ,特别是患者具有下列临床表现:无明显原因的消瘦、溶骨性损害/骨折、血压正常、大量蛋白尿、尿沉渣检查基本正常、高球蛋白血症、高钙血症。上述特征显然不同于常见的急性肾功能不全与慢性肾功能不全 ,是否可以冠以“多发性骨髓瘤肾功能不全症候群”值得进一步商讨。对这类患者应进一步行血、尿特殊蛋白检测 ,骨髓穿刺 ,必要时行肾活检以明确诊断。49、急性无尿需考虑：1、严重休克：低血容量性、感染性、心源性2、肾动脉、肾静脉血栓3、双侧输尿管梗阻4、急性尿潴留5、急性肾小管坏死6、急性肾皮质坏死7、急进行肾

26、小球肾炎8、慢性肾衰急性加重住院患者急性肾衰急性肾衰常见原因：容量不足、心排出量下降、全身性感染、造影剂肾病、药物肾毒性 50、FSGS（局灶节段硬化性肾炎）与微小病变肾病的鉴别：1、 起病时就伴有高血压和肾功能损害者， FSGS较微小病变者更多见。在成年患者突出，反映肾小球节段硬化性肾病使GFR下降。2、 镜下血尿的发生率 FSGS比微小病变性肾病者高。三分之二的患者伴血尿，反映肾小球存在系膜增生性病变。3、 蛋白尿的选择性。白蛋白分子半径为3.6nm，IgG的分子直径为5.5nm，尿中白蛋白滤过滤增加认为更多是电荷屏障受损所致，而IgG的滤过增加则代表更严重的机械屏障受损。微小病变者以选择

27、性蛋白尿多见，而 FSGS患者为非选择性。 FSGS早期也可表现为选择性蛋白尿。4、 肾小管功能。 FSGS患者常伴有肾小管间质损伤，表现为尿NAG，视黄醇结合蛋白，尿酶水平升高，尿渗量下降。一些伴严重肾脏间质损伤的患者，尽管尿中蛋白量很高，也存在低蛋白血证，但水肿并不明显，由于肾小管功能受损，经肾小管排泄的肌酐增加，是血清肌酐水平并不能如实反应GFR。5、 血清IgG水平。 FSGS 患者血清IgG水平明显降低，其下降幅度超过尿中IgG的丢失量。该变化被认为是FSGS患者体液免疫异常的表现之一。6、 FSGS患者对激素治疗反应比微小病变者差。51、慢性肾衰铁缺乏的诊断：1、低的血清铁以及正常

28、或是升高的铁结合力；2、低的转铁蛋白饱和度（16-20%），标志着能够结合并进入血红蛋白的可利用铁的量，饱和度%=血清铁/总铁结合力x100，应维持在大于20%；3、血清铁蛋白小于100ng/ml：反映体内储备，而且是急性期蛋白，在炎症或败血症时水平亦增加，因此应同时测CRP。在ESRD时，血清铁蛋白并不是可动员铁的非常可靠的标志，但是应用普遍，且易于重复。对于应用EPO的患者来说，血清铁蛋白小于150 ng/ml是不充分的；150-400 ng/ml可能不够；400-1000 ng/ml说明铁储备充分；大于1000 ng/ml提示铁超负荷。严重贫血时常常需要更多的铁蛋白以回复血红蛋白水平。4、低色素性的红细胞比例大于7-10%。5、骨髓组织学评估（骨穿）。6、EP