2009江苏药品集中采购附表

1、2009 年 度 江 苏 省 药 品 集 中 采 购 附 表资质文件附表供应商资质文件装订顺序及说明供应商单独递交材料：法定代表人授权书（格式详见附表 1）须在领取帐号密码时递交项目材料要求供应商资质文件装订册每页均需加盖供应商公章供 应 商 资 质 文 件1封面格式详见附表 22供应商基本情况格式详见附表 33营业执照复印件应有工商部门年检章， 经营范围与所报价品种一致4药品生产许可证或药品经营许可证复印件经营范围与所报价品种一致5GSP 证书国外及港澳台药品总（一级）代理商、药品生产企业设立的商业公司提供6纳税申报表（1）需体现 2008 年销售额（2）国内生产企业品种，须提供其实际生产企

2、业 的；国外及港澳台品种提供代理商的7全资子公司证明如供应商属于评审分组第七组第一小组的药品企 业的附属企业， 请提药品企业出具的附属企业为其 全资子公司的证明8质量、货源及服务保证书格式详见附表 49供应商竞价 /议价申请函格式详见附表 5说明：1）本装订册由供应商被授权人现场递交。2）资质文件中的企业名称、法定代表人应与供应商法定代43 表人授权书中的企业名称、法定代表人保持一致，如不一致，应附 工商部门出具的变更证明。（ 3 ）所有资质文件应在规定的有效期内。（4）报送资质文件为非中文的，应同时提供中文翻译件。（5）所有资质文件（或复印件）必须清晰，不得涂改，统一使 用 A4 纸，附在相

3、应的页码后，并在附加页的右下角标明页码（例如 第二页需要附加三页，则在附加页的右下角标明 2-1、2-2 、2-3）（6）供应商递交的装订册每页（包括附加页）必须加盖公章。44附表 12009 年度江苏省药品集中采购 供应商法定代表人授权书 本授权书声明：注册于 （供应商地址）的（供应商名称）的 （法定代表人 姓名）代表本公司授权 （被授权人的姓名） 为本公司合法被授权人， 负责 2009 年度江苏省药品集中采购中的资 质证明文件递交、帐号及密码领取、网上产品申报、产品信息确认、 网上报价、解密及竞价、议价、递交申诉材料和配送方案等事宜，并 以本公司名义处理一切与之有关的事务。 我公司认可代理

4、人 （被授权 人）签字的文件对我公司具有法律效力。本授权书有效期限为 2009 年 月 日至本次药品集中采购结 束止。法定代表人签字： 法定代表人移动电话： 供应商（盖章）： 被授权人签字： 被授权人移动电话： 被授权人电子邮箱： 日 期： 年 月 日45被授权人居民身份证明文件复印件请按照要求粘贴：请将居民身份证复印件剪裁后粘贴于虚线内，并加盖供应商公章。反面注意： 1、以上信息必须逐一填写，并与身份证明文件复印件一致， 否则无效。2、页面不够时可再复印。3、帐号密码可通过现场、被授权人电子邮件方式领取，请 确认本表联系办法真实、有效。46附表 2供应商序号（ ）-总册数（ ）-第（ ）分册

5、2009 年度江苏省药品集中采购供应商资质文件装订册封面供应商序号：供应商名称（盖章） ：供应商地址： 邮编：品 种 数：47附表 3供应商基本情况供应商（盖章） : 供应商序号 : 供应商所在地 : 供应商联系电话 : 供应商传真 : 供应商通信地址 : 供应商邮政编码 : 供应商网址 : 供应商电子信箱 : 供应商开户名称 : 供应商开户银行 : 供应商开户账号 : 被授权人： 联系电话：48附表 42009 年度江苏省药品集中采购供应商产品质量、货源及服务保证书致：江苏省药品集中采购中心作为生产（代理）企业 : （企业 名称），我公司以生产（代理）的产品参与 2009 年度江苏省药品集中

6、采 购。我公司保证：根据 2009 年度江苏省药品集中采购文件 （JSSYPJZCG-2009 ）的规定，上述产品达到相关法律法规规定的执行标准；我方（包 括我方委托的合格配送商）向采购人提供上述产品必要的配送和伴随服 务；在采购期内向采购人及时地提供充足的货源，若采购期限延期，本 承诺期限自动顺延到采购期限届满。如有违反，依法承担违约责任。本保证书有效期限为： 年 月 日至采购周期结束。供应商名称（盖章）：被授权人（签字）：日 期： 年 月 日49附表 52009 年度江苏省药品集中采购供应商竞价 /议价申请函致：江苏省药品集中采购中心依 据 2009 年 度 江 苏 省 药 品 集 中 采

7、 购 文 件 （ JSSYPJZCG-2009 ），我方自愿参与网上竞争性报价 /议价，并保 证所提供所有文件及报价的真实性、 有效性及合法性。 因我方原因所 致的不良后果及损失，我方愿意承担相应责任。我方承诺不会在报价过程中发生任何违法违规行为。供应商（盖章）：被授权人（签字）：日期： 年 月 日50产品资质文件装订顺序及说明请在“产品资质证明文件装订册封面”中，务必填写“国家药品编码本位码”项目材料要求产品资质文件装订册（1）系统可申报和新增申报的产品分别单独成册；（2）系统可申报和新增申报的产品再分别按保障性药品 目录、廉价药品目录、大容量注射液目录、竞 价议价药品目录单独成册；（ 3）

8、以每个产品为单位分别提供。 如同一证明文件多个品种 相同，也应分别提供多份。 均按以下顺序装订； （4）每页均需加盖供应商公章产 品 资 质 证 明 文 件1封面（ 1）系统可申报产品的格式详见附表6（ 2）系统新增申报产品的格式详见附表7（ 3）在封面上勾选本册产品所属目录类别，同册产品不能涉及多个目录类别2委托授权书或销售协议国产药品生产企业设立的药品经营企业以及国外/港澳台药品总（一级）代理商提供3GMP 认证证书复印件（1）认证剂型与供应药品剂型一致（2）证书被授予人应与实际生产企业一致（3）国内生产企业的品种需提交4产品的生产批件复印件（1）药品名称、剂型、规格与所申报产品一致；委托

9、加工的 药品请提供相应批件。（2）国内生产企业的品种需提交5国家药品编码本位码需打印盖章6产品说明书原件贴于 A4 纸517进口药品注册证、医 药产品注册证（ 1）国外 /港澳台药品需提供，国内生产企业的品种不需提 交（2）注册证要在有效期内8质量标准国内生产企业的品种需提交9近期地市级以上药检报告国内生产企业的品种需提交10口岸药检报告书国外 /港澳台药品需提供11价格文件政府定价药品需出具江苏省物价部门价格证明文件 （ 2008 年11 月后未编入江苏省政府定价药品现行价格汇编的药品 需江苏省物价部门盖章确认）、市场调节价药品需提供企业 出具的价格证明文件；12申报品种省外使用情 况汇总表

10、和外省（地 市）药品集中采购中选 通知书和医疗机构使 用证明（ 1） “申报品种省外使用情况汇总表”，具体格式见附表 8 （ 2）外省（地市）（超过十个地区的，以十个为限）2007年以来药品集中采购中选通知书和对应地区医疗机构的销售 凭证（每地区一份），附在附表 8 后（ 3）附表 8 需提供与纸质文件一致的 EXCEL 电子表格13其他相关证明材料（1）各类专利证书；（ 2）原研药品、 优质优价中成药以及政府单独定价药品的江 苏省价格主管部门盖章证明文件；（3）产品国家级奖励或荣誉证书；（4） FDA-cGMP 、CE-cGMP 或 JGMP 证书；（国外 /港澳 台品种不需提交）（5） G

11、AP 证书（如系原料外购，需另行提供购销合同和发 票）；（ 6）标准首仿证明 （包括国家药监局注册司出具的证明文件， 或生产批件、质量标准起草证明和国家新药证书或批件）； （7）新增适应症产品证明文件（包括增补批件、新药证书和 质量标准）；（8）中药保护品种证书；（9）相关证明如是外文的须提供中文翻译件52说明：1）本装订册资料按照以上文件顺序排列， 和“供应商资质文件”起由供应商被授权人现场递交。（ 2 ）所有资质文件应在规定的有效期内。（3）报送资质文件为非中文的，应同时提供中文翻译件。（4）所有资质文件（或复印件）必须清晰，不得涂改。53附表 6供应商序号（ ）-总册数（ ）-第（ ）分

12、册2009 年度江苏省药品集中采购系统可申报产品资质证明文件装订册封面保障性药品目录 廉价药品目录大容量注射液目录 竞价议价药品目录供应商序号供应商名称（盖章）生产企业名称（代理商）总产品数：本册产品数 :本册产品（名称、剂型、规格、1、包装）国家药品编码本位码：系统申报产品编码：2、国家药品编码本位码：系统申报产品编码：3、国家药品编码本位码：系统申报产品编码：备注 : 1、属新增适应症、标准首仿产品、首家一类新药请在产品后注明。2、不同目录产品资料不得交叉，并在封面上勾选产品所属目录，不同目录单独成册。3、每条产品务必须填写“国家药品编码本位码（通过国家药监局网站查54询）、”“系统申报产

13、品编码。”4、一页封面不能完全列出本册产品的，可附加多份封面55附表 7供应商序号（ ）-总册数（ ）-第（ ）分册2009 年度江苏省药品集中采购系统新增产品申报产品资质文件装订册封面保障性药品目录廉价药品目录大容量注射液目录竞价议价药品目录供应商序号供应商名称（盖章）生产企业名称（代理商）总产品数： 本册产品数 :本册产品（名称、剂型、规格、包装）1、国家药品编码本位码：2、国家药品编码本位码：3、国家药品编码本位码：备注 : 1、属新增适应症、标准首仿、首家一类新药产品请在产品后注明。2、不同目录产品资料不得交叉，并在封面上勾选产品所属目录，不同目 录单独成册。3、每条产品务必须填写“国

14、家药品编码本位码（通过国家药监局网站查56询）4、一页封面不能完全列出本册产品的，可附加多份封面57附表 8申报品种省外使用情况汇总表供应商名称（盖章） 供应商序号：序号国家药品编码本 位码系统申报产品编 码中标价格有销售凭证中标 区域数（个）备注12345678910填表说明： 1、供应商根据在递交产品资质证明文件中“外省（地市）药品集中采购中选通知书和医疗机构使用证明”进行汇总。2、以十个地区为限。3、同时提供电子表格一份。58配送方案相关文件中标（入围）候选品种配送方案装订顺序及说明1、此部分文件在公布中标（入围）候选品种后，在规定的时间内递交，不需与供应商和 产品资质文件同时递交。具体

15、时间以“江苏省医疗机构药品网上采购与监管平台”发布为 准；2、下列资料由供应商统一提供。项目材料要求配送方案装订顺序每页均需加盖供应商公章配 送 方 案 文 件1封面格式见附表 92配送商基本情况格式详见附表 103配送商工商营业执照（副本）复印件必须通过国家有关部门规定的年检4配送商药品经营许可证（副本）复印件在有效期内（供应商自行配送的不需提交）5配送商 GSP 证书复印件具有审批权限的药监部门颁发的 GSP 认证证书或有效证明文件（供应商自行配送的不需提交）6集中采购配送方案及承诺书格式详见附表 11597供应商中标（入围）候选品种销售区域确认表格式详见附表 128集中采购委托配送函格式

16、详见附表 13说明：1、本装订册由中标（入围）候选品种的供应商被授权人递交。2、所有资质文件应在规定的有效期内。3、报送资质文件为非中文的，应同时提供中文翻译件。4、所有资质文件必须清晰，不得涂改，统一使用 A4 纸。60附表 92009 年度江苏省药品集中采购配送商资质文件装订册封面供应商序号供应商名称（盖章）配送商61附表 10配送商基本情况配送商名称（盖章）： 配送商所在地： 配送商联系电话： 配送商传真： 配送商通信地址： 配送商邮政编码： 配送商网址： 配送商电子信箱： 配送商开户名称： 配送商开户银行： 配送商开户账号： 配送商联系人： 联系人电话：62附表 112009 年度江苏

17、省药品集中采购配送方案及承诺书供应商名称（盖章）： 被授权人（签字）： 日期： 年 月 日配送商名称配送商地址联系人手机业务电话传真1江苏医药公司市路号139 2无锡医药公司市路号139 3456注：供应商自行承担配送任务的也应列入本表。作为合法注册的药品生产 /经营企业，在此盖章确认并承诺：与在 2009 年度江苏省药品集中采购配送方案及承诺书所涉及的 所有配送商共同承担配送保障任务。供应商（或配送商）均应按照江苏省卫生厅有关规定与采购人签订购销合同，按时、按质、按量 向采购人提供候选产品，并提供全面、完善的服务。如在采购周期内出现违法、违规、违约行为，供应商和配送商愿意承担被取消中 标（入

18、围）候选资格及被公示的责任。我方承诺，有义务保证整个产品销售的合法性，特别是对销售各环节应做到遵守商业道德和法律，禁止不正当竞争行为（包括商 业贿赂行为）。本承诺书在本次集中采购的整个采购周期内有效63附表 12供应商中标（入围）候选品种销售区域确认表供应商名称（盖章）：被授权人（签字）：日期： 年 月 日中选（入 围）编号在宁省 （部）属 医院南京 市苏州 市无锡 市常州 市扬州 市镇江 市泰州 市南通 市徐州 市淮安 市盐城 市连云 港市宿迁 市说明：1、中选入围编号为在公示的中标（入围）候选品种当中产品所对应的编号；2、供应商在表中销售区域注明在该市医疗机构进行销售的配送商序号，如果该地区无指定配送商， 则在相应地区对应方格中填写“无”64附表 132009 年度江苏省药品集中采购委托配送函作为合法的药品生产企业 /经营企业，（供应商名称）确认，自愿委托 （配送商名称）作为其 2009 年度江苏省 药品集中采购以下中标（入围）候选品种（详见下表）的配送单位， 对江苏省县及县以上人民政府、国有企业（含国有控股企业）等所 属的非营利性二级及以上医疗机构承担配送任务（具体区域详见配 送方案及承诺书）。中选（入 围）编 号通用名商品名剂型规格包装生产企业备注现我方与配送单位共同作出以下承诺：一、在本次集中采购的采购周期内，双方共同承担对医疗机构的配送