医学肌张力的评定PPT课件

1、Rehabilitation EvaluationRehabilitation Evaluation 康康复评复评定定学学 Rehabilitation EvaluationRehabilitation Evaluation 康康复评复评定定学学 华北煤炭医学院校级精品课程华北煤炭医学院校级精品课程 主讲教师主讲教师 吴庆文吴庆文 第十章第十章 肌肌张张力的力的评评定定 教学目标教学目标 了解肌张力产生的机制 了解常见的异常肌张力表现形式 掌握肌张力检查方法、改良 Ashworth分级标准 一、肌一、肌张张力的基本力的基本概概念念 1、肌张力、肌张力 肌张力（muscle tone）是指人体在

2、安静休息的情况下， 肌肉保持一定紧张状态的能力。是静息状态下的一种持续 的、微小的收缩。 清醒的正常人即使在安静休息的时候，全身肌肉亦不完全 松弛，仍保持不同程度的紧张状态，称为肌张力 是保证肢体运动控制能力，空间位置，进行各种复杂运 动所必要的条件。 正常肌张力有赖于完整的外周和中枢神经系统机制以及 肌肉收缩能力、弹性、延展性等因素 2、正常肌张力的产生、正常肌张力的产生 肌张力的产生本质上是一种复杂的反射活动，其反射弧称 为“-袢” “-袢”传入部分 肌梭肌梭 腱梭腱梭 “-袢”传出部分 运动神经元运动神经元 运动神经元运动神经元 “-袢”的功能 “-袢袢”的功能的功能 肌梭-袢 肌梭受到

3、牵张产生兴奋肌梭受到牵张产生兴奋-经经Ia纤维传入到脊髓纤维传入到脊髓-作用于作用于 与与运动神经元，使其兴奋运动神经元，使其兴奋- 运动神经元运动神经元-梭外肌梭外肌-肌力肌力-袢 运动神经元运动神经元-梭内肌梭内肌-肌张力肌张力- -袢 增加整个肌肉在一定张力的基础上发生缩短，产生肌力对外增加整个肌肉在一定张力的基础上发生缩短，产生肌力对外 作功作功 腱梭-袢 只有肌肉收缩时才受到牵张产生兴奋只有肌肉收缩时才受到牵张产生兴奋-经经Ib纤维传入到脊纤维传入到脊 髓后角髓后角-通过一个中间神经元作用于通过一个中间神经元作用于与与运动神经元运动神经元- 起抑制性影响，阻止梭外肌和梭内肌的进一步缩

4、短，从而使起抑制性影响，阻止梭外肌和梭内肌的进一步缩短，从而使 肌力和肌张力都下降肌力和肌张力都下降 运动神经元运动神经元-梭外肌梭外肌-肌力肌力 运动神经元运动神经元-梭内肌梭内肌-肌张力肌张力 “折刀样折刀样”感觉，腱梭感觉，腱梭-袢对肌张力的主动抑制袢对肌张力的主动抑制 中枢 大脑皮质运动区大脑皮质运动区 基底节基底节 脑干脑干 小脑小脑 脊髓脊髓 周围 神经神经 肌肉肌肉 2、正常肌张力的产生、正常肌张力的产生 脊髓对人体运动的调节 脊髓的运动神经元脊髓的运动神经元 运动神经元运动神经元 运动神经元运动神经元 牵张反射 肌梭与腱梭 正常肌张力的产生正常肌张力的产生 牵张反射 有神经支配

5、的骨骼肌受到外力牵拉时，引起反射性的收缩，这有神经支配的骨骼肌受到外力牵拉时，引起反射性的收缩，这 种反射称为牵张反射种反射称为牵张反射 肌张力的本质是牵张反射肌张力的本质是牵张反射 分为腱反射和肌紧张分为腱反射和肌紧张 腱反射：快速牵拉肌腱腱反射：快速牵拉肌腱 肌紧张：缓慢牵拉肌肉，肌肉抵抗被拉长产生微弱而持续的肌紧张：缓慢牵拉肌肉，肌肉抵抗被拉长产生微弱而持续的 收缩收缩 脊髓的运动神经元 运动神经元运动神经元 运动神经元运动神经元 Ia，起于肌梭内螺旋形终末端，促进，起于肌梭内螺旋形终末端，促进运动神经元兴运动神经元兴 奋奋 Ib，起于腱梭，抑制，起于腱梭，抑制运动神经元兴奋运动神经元兴

6、奋 正常肌张力的产生正常肌张力的产生 肌梭 肌梭：是肌肉中感受牵拉刺激的梭形感受器，感受肌肉长肌梭：是肌肉中感受牵拉刺激的梭形感受器，感受肌肉长 度的变化，度的变化， 肌梭囊内一般含有肌梭囊内一般含有612根肌纤维，称为梭内肌纤维根肌纤维，称为梭内肌纤维 梭内肌纤维的收缩成分位于纤维的两端，感受装置位于中梭内肌纤维的收缩成分位于纤维的两端，感受装置位于中 间部间部 与梭外肌呈并联与梭外肌呈并联 肌肉因各种刺激受到牵张时，产生神经冲动肌肉因各种刺激受到牵张时，产生神经冲动 肌梭内有两组感觉神经末梢 一组是粗大的一组是粗大的a类纤维，螺类纤维，螺 旋状卷绕在梭内肌的中部旋状卷绕在梭内肌的中部 另一

7、组是稍细的另一组是稍细的类纤维，类纤维， 分布于梭内肌的两端分布于梭内肌的两端 腱梭 是肌腱中的张力感受器是肌腱中的张力感受器 位于肌肉与肌腱结合处位于肌肉与肌腱结合处 与梭外肌呈串联，骨骼肌收缩时产生神经冲动与梭外肌呈串联，骨骼肌收缩时产生神经冲动 由由b类纤维传入脊髓类纤维传入脊髓 正常肌张力的产生正常肌张力的产生 梭外肌发生等长收缩时，腱器官的传入冲动发放频率增加，肌梭的传入冲动不变 梭外肌发生等张收缩时，腱器官的传入冲动发放频率不变，肌梭的传入冲动频率减少 当肌肉受到被动牵拉时，腱器官和肌肌梭的传入冲动发放频率均增加 腱器官是一种张力感受器 肌梭是一种长度感受器 正常肌张力的产生正常肌

8、张力的产生 腱器官传入冲动对同一肌肉的运动神经元起抑制作用 肌梭的传入冲动对同一肌肉的运动神经元起兴奋作用 正常肌张力的产生正常肌张力的产生 肌张力的中枢控制 中脑以上结构对肌张力起抑制作用，包括大脑皮层4、6区，基底节和小脑 中脑以下结构中 前庭系统对肌张力起易化作用 脑干网状结构分为两部分 中脑和脑桥中脑和脑桥的网状结构是肌张力的易化区，通过网状脊髓束增强a和-袢的活动，增强肌张力 延髓腹侧延髓腹侧的网状结构是肌张力的抑制区，通过网状脊髓束抑制a和-袢的活动，减低肌张力 脑干对肌紧张的调节 延髓网状结构的腹内侧部兴奋能抑制四肢伸肌的牵张反射延髓网状结构的腹内侧部兴奋能抑制四肢伸肌的牵张反射

9、 背外侧部为易化区，通过网状脊髓束和前庭脊髓束兴奋背外侧部为易化区，通过网状脊髓束和前庭脊髓束兴奋 运动神经元，对肌紧张和躯体运动起加强作用运动神经元，对肌紧张和躯体运动起加强作用 小脑对肌紧张的调节 通过脑干网状结构的易化区和抑制区完成通过脑干网状结构的易化区和抑制区完成 正常肌张力的产生正常肌张力的产生 大脑皮层对身体运动控制的调节 锥体系：通过锥体束作用于锥体系：通过锥体束作用于和和运动神经元运动神经元 锥体外系：调节肌紧张与肌群的协调性锥体外系：调节肌紧张与肌群的协调性 皮质皮质-脑桥脑桥-小脑小脑 皮质皮质-纹状体纹状体 正常肌张力的产生正常肌张力的产生 2、正常肌张力的产生、正常肌

10、张力的产生 正常肌张力有赖于完整的外周和中枢神经系统调节 大脑皮质大脑皮质 基底节基底节 小脑小脑 中脑以下中脑以下 前庭系统对肌张力起易化作用前庭系统对肌张力起易化作用 中脑和脑桥的网状结构是肌张力的易化区，增强中脑和脑桥的网状结构是肌张力的易化区，增强-袢和袢和-袢活动，增强肌张力袢活动，增强肌张力 延髓网状结构的腹内侧部兴奋能抑制延髓网状结构的腹内侧部兴奋能抑制-袢和袢和-袢活动，减低肌张力袢活动，减低肌张力 背外侧部为易化区，通过网状脊髓束和前庭脊髓束对肌紧张和躯体运动起加强作用背外侧部为易化区，通过网状脊髓束和前庭脊髓束对肌紧张和躯体运动起加强作用 脊髓脊髓 肌肉本身的特性：收缩能力

11、、弹性、延展性 第二节第二节 正常肌张力正常肌张力 2、正常肌张力分类、正常肌张力分类 静止性肌张力：在肢体静息状态下，通过观察外观、 触摸硬度、被动牵伸运动时肢体活动受限的程度及其 阻力来判断 肌肉外形 硬度变化 肢体动幅的改变 姿势性肌张力：在变换各种姿势过程中，观察肌肉的阻 力和肌肉的调整状态。 四肢姿势性肌张力异常 躯干姿势性肌张力异常 运动性肌张力：在完成某一动作的过程中，检查相应关 节的被动运动阻力。 主动肌和拮抗肌由于张力的变化产生运动受限。 3、异常肌张力分类、异常肌张力分类 肌张力过强（hypertonia肌张力过强（hypertonia ，肌 张力高于正常静息水平） 肌张力

12、过低（hypotonia，肌张力低于正常静息水平） 肌张力障碍（dystonia，肌张力损害或障碍）。 4、常见的肌张力异常、常见的肌张力异常 痉挛痉挛 僵硬僵硬 肌张力障碍肌张力障碍 肌张力弛缓肌张力弛缓 （一）（一） 痉挛（痉挛（spasticity） 痉挛 是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张 性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍 痉挛的速度依赖 即伴随肌肉牵伸速度的增加，痉挛肌的阻力（痉挛的程 度）也增高 常由上位运动神经元损伤后所致 痉挛的特征痉挛的特征 牵张反射异常； 紧张性牵张反射的速度依赖性增加 上肢以屈肌易受累，下肢伸肌易受累 临床上可表现为肌张力增高、腱反

13、射亢进、阵挛、运 动协调性降低 锥体束损伤 痉挛特殊的表现痉挛特殊的表现 巴彬斯基（babinski）反射 折刀样反射（clasp-knife reflex） 阵挛（clonus） 去脑强直（decerebrate rigidity） 去皮层强直（decorticate rigidity） 导致痉挛的常见疾病导致痉挛的常见疾病 脊髓损伤 脱髓鞘疾病 脑血管意外后 脑外伤 脑瘫 （二）僵硬（二）僵硬（rigidity） 是主动肌和拮抗肌张力同时增加使得各个方向的关节被动活动阻力均增加的现象。 常为锥体外系的损害所致，帕金森病。 帕金森病 基底神经节黑质多巴胺系统损害所致 帕金森病患者所表现的僵硬

14、可为 齿轮样僵硬（cogwheel rigidity） 铅管样僵硬（leadpipe rigidity） 僵硬的特征僵硬的特征 任何方向的被动运动时，整个关节活动范围阻力增加； 相对持续，且不依赖牵张刺激的速度； 齿轮样僵硬的特征是在僵硬的基础上存在震颤，从而导致整个关节活动范围中收缩、放松交替； 铅管样僵硬的特征是在关节活动范围内存在持续的僵硬； （三）肌张力低下（三）肌张力低下（flaccidity） 当肌张力表现为降低和缺乏、被动运动时的阻力消失 牵张反射减弱、触诊肌腹柔软、肌肉抵抗减弱 肌张力弛缓时，运动的整体功能受损，且伴有肢体肌力 力弱、麻痹或瘫痪 腱反射消失，被动关节活动范围扩大

15、 肌张力弛缓的原因肌张力弛缓的原因 脊髓损伤早期脊髓休克（spinal shock）阶段或颅脑外 伤、脑血管意外早期 也可由下运动神经元损害所致，表现为低张力、肌力减弱、 低反射性和肌肉萎缩 原发性肌病造成 肌张力障碍是由协同肌和拮抗肌的不协调,间断持续收缩造 成的重复不自主运动和异常扭转姿势的症状群 肌张力障碍不引起人注意,引起人们注意的是异常的体位姿 势和不自主变换运动 （四）肌张力障碍（四）肌张力障碍（dystonia） 异常体位姿势具有扭转性质如颈部扭转、躯干的胸腰扭 转、上肢扭转、足部的过伸或过屈等异常姿势,缓慢的变 换性的蚯蚓运动 肌张力障碍的特征肌张力障碍的特征 肌肉收缩可快或慢

16、，且表现为重复、模式化（扭曲） 张力以不可预料的形式由低到高变动 张力障碍性姿态为一持续扭曲畸形，可持续数分钟或 更久 1体位的影响 2精神因素的影响 3并发症的影响 4神经状态的影响 5局部压力改变的影响 6药物的影响 7外界环境的影响 5、影响肌张力的因素、影响肌张力的因素 二、肌二、肌张张力力异异常的常的临临床床评评定定 肌张力异常的临床评定肌张力异常的临床评定 评定肌张力，从临床病史、视诊、反射检查、被动运动 与主动运动检查、功能评定等方面全面地了解肌张力异 常的情况 从功能评定的角度判断肌张力异常对生活自理能力、坐 或站立平衡及移行等功能能力的影响 肌张力检查肌张力检查 病史采集 视

17、诊 反射检查 被动运动检查 摆动检查 肌肉僵硬的检查 伸展性检查 姿势性肌张力检查 1、病史采集、病史采集 病史可反映痉挛对患者功能的影响，包括： 痉挛发生的频度 受累的肌肉及数目 痉挛的利弊情况 引发痉挛的原因 痉挛发作或严重的程度与以往的比较 2、视诊、视诊 注意患者肢体或躯体异常的姿态 刻板样运动模式常表明存在肌张力异常 不自主的波动化运动变化表明肌张力障碍 而自发性运动的完全缺失则表明肌张力弛缓 3、反射检查、反射检查 是否存在腱反射亢进 为无反应 为反射轻度减弱 级为反射正常 为反射轻度亢进； 为反射中度亢进； 为反射高度亢进。 常采取的反射检查 1肱二头肌反射 2肱三头肌反射 3.

18、 桡骨膜反射 4膝反射 5踝反射（跟腱反射） 3、反射检查、反射检查 4、被动运动检查、被动运动检查 被动运动可发现肌肉对牵张刺激的反应，以发现是否存在肌张力过强、肌张力过强是否为速度依赖、是 否有阵挛 要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体 评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以恒定的速度移动患者肢体 腕关节掌屈、背屈 前臂旋前、旋后 肘关节屈伸 肩关节外展 髋膝关节屈伸 髋关节内收、外展 踝关节背屈、跖屈 颈部屈伸、侧屈、旋转 5、摆动检查、摆动检查 以一个关节为中心，主动肌与拮抗肌交互快速收缩，快速摆动，观察摆动幅度大小 手的摆动 上肢的摆动 下肢的摆动 6、肌肉僵硬的检查、肌肉僵

19、硬的检查 头的下落试验 7、伸展性检查、伸展性检查 伸展性：让肌肉缓慢伸展时，能达到的最大伸展度 腕关节屈伸 肘关节屈伸 手腕靠近肩 双肘靠近脊柱 上肢绕颈 踝关节背屈、跖屈 膝关节屈曲 髋、膝关节同时屈曲 8、姿势性肌张力检查、姿势性肌张力检查 让患者变化姿势或体位，检查肌张力情况 正常姿势肌张力正常姿势肌张力:反应迅速，姿势调整立即完成反应迅速，姿势调整立即完成 痉挛或肌僵硬：过度抵抗，姿势调整迟缓痉挛或肌僵硬：过度抵抗，姿势调整迟缓 手足徐动：过度抵抗或抵抗消失交替出现手足徐动：过度抵抗或抵抗消失交替出现 迟缓型：关节过伸展迟缓型：关节过伸展 三、三、痉挛痉挛的定量的定量评评定方法定方法

20、 二、手法评定方法二、手法评定方法 根据关节被动运动时所感受的阻力来分级评定的方法。 被动关节活动范围检查法被动关节活动范围检查法 肌张力神经科分级方法肌张力神经科分级方法 Ashworth分级法分级法 Penn分级法分级法 Clonus分级法分级法 ( (一一) )被动关节活动范围检查法被动关节活动范围检查法 passive range of motion, PROM 是一种快速评定痉挛的手法评定方法。 评定方法 与被动关节活动运动相似，但最好从被评定的与被动关节活动运动相似，但最好从被评定的肌肉处于最短肌肉处于最短 的位置开始，运动速度相对较快。的位置开始，运动速度相对较快。 特点 方法较易掌握，但评定级别相对粗略。方法较易掌握，但评定级别相对粗略。 （三）改良（三）改良Ashworth 分级法分级法 评定方法 患者处于舒适体位，一般采用仰卧位体位，分别对双侧上、下肢 进行被动关节活动范围运动 被动运动的速度在1s内通过全关节活动范围 特点 改良的Ashworth分级法具有较好的评定者间信度 评定方法也较为便捷 改良改良Ashworth分级法评定标准分级法评定标准 级别评定标准 0级无肌张力的增加 1级 肌张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻 力或出现突然卡住和释放 1+级 肌张力轻度增加：在关节活动范