急性肺血栓栓塞首选溶栓治疗 课件

1、急性肺血栓栓塞首选溶栓治疗急性肺血栓栓塞首选溶栓治疗 -课件，幻课件，幻 灯，灯，PPT 概概述述 肺栓塞（pulmonary embolism,PE): 是以各种栓 子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临 床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、 羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动 脉或其分枝引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和 病理生理综合征。肺动脉内原位血栓形成，并非 外周血栓脱落所致，临床上与肺栓塞不易区别。 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓 塞

2、发生后引起肺组织出血或坏死。 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous deep venous thrombosis,DVT): thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细纤维蛋白、血小板、红细 胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血 栓）。 静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous venous thromboembolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾 病过程中两个不同阶段，病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.VTE. 深深 栓 （ v v t s s 纤纤 血血 红 血血 在在 管 成成 肺血管阻力肺血管阻力 肺动脉高压肺动脉高压 右心室后负

3、荷右心室后负荷 右心室扩张右心室扩张右心室收缩功能不全右心室收缩功能不全右室壁张力 心室间隔左移心室间隔左移 左心室顺应性左心室顺应性左心室前负荷左心室前负荷右心室缺血右心室缺血 每搏量每搏量冠状血流 心排血量 低血压/低灌注低灌注 急性肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学急性肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学 肺栓塞病生理特点肺栓塞病生理特点 肺栓塞后发生肺梗死者不到 10。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死：主要机制是肺 组织有四重血液供应： 肺动脉、支气管动脉、 肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺 动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易

4、发生肺梗死。 肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现 肺栓塞临床表现取决于肺栓塞临床表现取决于： 肺栓塞的面积、发展速度、原心肺功能状 态、肺血管内皮细胞及神经体液反应等。 轻者（23肺段）可无任何症状， 重者 （1516肺段）可发生休克或猝死。 病情的轻重决定患者的预后和治疗策略 的选择。 肺栓塞范围与临床表现肺栓塞范围与临床表现 大面积（块）肺栓塞（ massive PTE) ：栓塞2 个肺叶或以上，或 2个肺叶以下但临床上以休 克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压 40mmHg,持续15 分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容 量或感染中毒症所致血压下降。 非大面积（块）肺栓塞（ non-m

5、assive PTE) ： 不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。 次大面积（块）肺栓塞（ submassive PTE) ： 非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱 或出现右心功能不全的表现。 血流动力学分层血流动力学分层 血流动力学不稳定 ：临床上以休克和低血压为 主要表现，即体循环动脉收缩压 40mmHg,持续15分钟以上。须 除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒 症所致血压下降。（指大面积肺栓塞） 血流动力学稳定：体动脉压力无明显变化。 （指非大面积肺栓塞） 按右心功能不全分层 不伴右心功能不全和肺动脉高压 伴有右心功能不全和肺动脉高压（指次 大面积肺栓塞） 如何判断右心功能不全如

6、何判断右心功能不全 右心室扩张 肺动脉高压 右心室/左心室舒张内径比率 0.6 右心室游离壁运动机能减弱 右心功能下降伴右心室后负荷增加 心室间隔左移 左心室舒张期充盈障碍（ A/E1 ) 肺栓塞危险分层与预后肺栓塞危险分层与预后 低危肺栓塞组：血流动力学稳定且无右心功能不 全，住院病死率 8 0 mmHg， 心 脏 指 数 2.5L/min/m 2及尿量50ml/h。 如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机 械通气治疗。 手术和介入治疗手术和介入治疗 肺动脉血栓摘除术：大块肺栓塞伴有休克、肾 功能衰竭等，内科治疗失败或不宜内科治疗者， 可行肺动脉血栓摘除术，但死亡率较高。 经导管肺动脉血栓

7、碎裂术：多用于急性肺栓塞 伴低血压，且溶栓或抗凝治疗禁忌或经溶栓治 疗无效的患者。主要方法包括旋转导管碎裂、 血栓抽吸术，也可兼给局部溶栓治疗。 溶栓治疗 “急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗 凝治疗多中心临床试验凝治疗多中心临床试验”初步结果初步结果 时间：1997.8-1999.8 , 共2年 参加单位: 全国23所医院 确诊的肺栓塞患者 : 257 例 入选患者: 127 例 治疗方案: UK 2 万IU/kg/2h 静脉滴注，栓 复欣 0.4 ml q12h 皮下注射 分组疗效及出血发生率分组疗效及出血发生率 分组例数有效率（）出血例数(%) UKS 70 9

8、0.0 2 (2.2) UK 31 77.4 1 (3.2) 总UK 101 86.1 3 (3.0) S 26 61.5 2(7.8) UKS: 尿激酶及栓复欣治疗组; UK: 尿激酶治疗组; S : 栓复欣治疗组。 溶栓开始时间与住院转归的关系溶栓开始时间与住院转归的关系 溶栓时间治愈显效好转无效恶化死亡合计有效 率 (周)(例) (例) （例）(例) ( 例) (例) ( 例) (%) 2 1 5 3 2 0 0 11 81.8 合计13 43 27 8 1 3 95 87.4 * 与12周组相比P= 0.029 结论： 本“多中心临床试验”方案治疗急性肺栓塞是 有效、安全、可行的。 溶

9、栓治疗宜早开始 ,一周内疗效最好, 两周以 上也可能有效。 王辰教授负责的“ 10.5”攻关专题结论 溶栓治疗适应证 高危患者（大面积肺栓塞）。 中危患者（次大面积肺栓塞）（意见不一）。 有以下情况还应积极溶栓： 增强CT发现主肺及左右动脉近端大量新鲜血栓 既往存在栓塞性肺动脉高压，再发急性肺栓塞 发病时间短，右心负荷明显增加者 溶栓治疗的绝对禁忌证溶栓治疗的绝对禁忌证 近期活动性胃肠道大出血近期活动性胃肠道大出血 两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外 科手术 活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤） 年龄不是溶栓的绝对禁忌症，高龄患者溶栓同 样有效，但严重出血风险增加 溶栓治疗的相对禁忌

10、证 未控制的高血压（收缩压180 mmHg，舒张压 110mmHg） 出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者； 近期（10天内）外科大手术、不能被压迫止血 血管的穿刺、器官活检或分娩 近期大小创伤 感染性心内膜炎、妊娠 出血性视网膜病、心包炎 动脉瘤、左房血栓、咯血 潜在的出血性疾病。 溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在肺栓塞发病或复发后2周以 内，溶栓治疗开始越早，疗效越好，每延迟1 天疗效下降 0.8。鉴于可能存在血栓的动态 形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定 少部分患者发病 34周，病情重，如考虑血栓 新鲜也可溶栓。但应认真权衡风险和获益。 。 溶栓药物溶栓药物 常用药物：

11、常用药物： 链激酶 尿激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂（ rt-PA)。 国内急性大面积和次大面积肺栓塞溶 栓治疗随机对照试验 ?我国在“十五”期间，36个研究中心的246例患者 被随机分为尿激酶12小时溶栓组、尿激酶2小时溶 栓组、rt-PA50mg溶栓组和rt-PA 100mg溶栓组。 ?结果显示：上述4种溶栓方案的临床有效率均在 94%以上，尤其以rt-PA50mg 的临床疗效最佳。 而且大出血的总发生率较低 (8.86%) 。 ?因此认为国人急性大面积和次大面积肺栓塞溶栓 治疗rt-PA50mg方案疗效及安全性好。 常用溶栓方案 ?链激酶（ SK）：25万U溶于100ml 液中，30mi

12、n静 注，然后以10万U/h，持续静点24h。有抗原性,用 前需用地塞米松 ?尿激酶（UK）：1）12h方案：首剂4400IU/kg溶于 0.9盐水 20ml中，在 10min内静脉推注；继以 2200IU/kg/h 溶于0.9盐水250ml中连续用药 12h； 2）2h方案：2万IU/kg溶于0.9% NS100ml中持续2h 左右静脉泵入。 ?重组组织型纤溶酶原激活剂（ rt-PA）：根据体重 给50-100mg，加入100ml液体中静脉静滴或泵入 2h。 对老龄血栓作用也较强。 SK、UK使用期间停用肝素，rt-PA根据情况 因2h溶栓方案操作简便，安全性和疗效与 12h或24h方案相当

13、，故目前多采用2h方案。 溶栓治疗宜高度个体化 溶栓治疗有效的主要指标溶栓治疗有效的主要指标 ?症状减轻，特别是呼吸困难 ?呼吸及心率减慢，血压升高，脉压增宽 ?血气 溶栓治疗并发症溶栓治疗并发症 溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率 约为5%7%，致死性出血约为1%。 溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏 反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头 痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。 肺栓塞溶栓治疗的具体实施肺栓塞溶栓治疗的具体实施 ?确诊后审慎考虑溶栓治疗适应证与禁忌 证。 ?验血型和备血，查血小板计数。 ?选择溶栓药及给药途径选择溶栓药及给药途径 ?溶栓过程尽量减少患者搬动。 ?溶栓过程不用肝素，溶

14、栓完成后应测 PTT或aPTT，如小于对照值2.5 倍（或 80秒），开始应用肝素（不用负荷剂 量）抗凝。 ? 溶栓治疗优点 与单独肝素抗凝治疗比较 加速血栓溶解（部分或全部溶解） 恢复或改善肺组织灌注 降低肺动脉压，逆转右心衰竭 消除对左心舒张充盈及排血影响，从而 恢复血流动力学稳定性 降低病死率 危险分层与治疗 高危患者（大面积肺栓塞组） ：如无溶栓 禁忌证，应积极迅速地给予溶栓治疗或在 某些情况下实施外科血栓摘除术。 中危患者（次大面积肺栓塞组） ：溶栓？ 抗凝？意见不一致。是否溶栓治疗，应认 真权衡溶栓风险和获益。 低危患者：无需溶栓，如无抗凝禁忌证， 均应给予抗凝治疗 抗凝治疗方案

15、两种方案： 普通肝素继予低分子量肝素加华法林 （少数患者）。 大块肺栓塞不能溶栓或错过溶栓最佳时机者 大块肺栓塞溶栓即刻效果不佳者 低分子量肝素加华法林(大多数患者）。 抗凝治疗药物 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负 荷量为80U/kg（一般30005000U)，继之 7001 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素 治疗需要监测，部分凝血活酶时间（ aPTT）至 少要大于对照值的 1.5倍（通常是1.5倍2.0 倍）。脉用普通肝素，一般 35天左右，继以 低分子量肝素皮下注射合并华法林。 亦可应用低分子量肝素，不需监测抗凝指标。 低分子量肝素需与华法林重叠使用，直到 INR

16、达到2.03.0左右再停用低分子量肝素。 ?应用肝素前和使用肝素的第应用肝素前和使用肝素的第3-5天必须进天必须进 行血小板计数，如长时间使用肝素尚应 在第7-10天和14天复查 ?LMWH因HIT发生率低，只有在疗程长 于于7天后每隔天后每隔2-3天复查血小板计数天复查血小板计数 抗凝治疗药物 最常用口服药物为华法林，初期应与肝 素重叠使用，初始剂量一般为3mg,以后 根据国际标准化比率（INR）调整剂量, 长期服用者INR宜维持在2.03.0之间。 口服抗凝药至少持续6个月，静脉血栓形 成危险因素长期存在者应长期抗凝治疗。 抗凝治疗时间 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至 少需要36

17、个月。 如果急性肺栓塞发展成慢性血栓栓塞性肺动脉 高压者应长期抗凝治疗。 如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无 右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者 应根据血栓形成的危险因素类型决定抗凝时间。 抗凝治疗时间 部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌 激素、临时制动、创伤和手术，疗程可能为 6 个月即可； 对于栓子来源不明的首发病例，需要至少 6个 月的抗凝； 对复发性VTE、合并肺心病或静脉血栓栓塞危 险因素长期存在的患者应终身抗凝治疗。如癌 症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等 。 抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症 ?出血发生率约3%7%，应查血小板 计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自 身

18、状况有关 ?肝素导致的血小板减低（HIT）是肝素 直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的 IgG抗体导致 ?其他 皮肤坏死 、过敏反应、骨质疏松 危险分层与治疗 高危患者（大面积肺栓塞组） ：如无溶栓 禁忌证，应积极迅速地给予溶栓治疗或在 某些情况下实施外科血栓摘除术。 中危患者（次大面积肺栓塞组） ：溶栓？ 抗凝？意见不一致。是否溶栓治疗，应认 真权衡溶栓风险和获益。 低危患者：无需溶栓，如无抗凝禁忌证， 均应给予抗凝治疗 溶栓还是抗凝？溶栓还是抗凝？ 很难回答，需综合分析很难回答，需综合分析 溶栓还是抗凝？溶栓还是抗凝？ 取决于： 栓塞面积的大小 血流动力学是否稳定 有无禁忌症 肺栓塞：溶栓还是抗凝？ 目前大面积和次大面积中的临床表现较 重的病人要首选溶栓治疗，依据为较大 规模的国人的临床试验。不要延误溶栓 抢救的时机，但也要严格掌握适应症， 并注意出血并发症。 溶栓治疗优点 与单独肝素抗凝治疗比较 加速血栓溶解（部分或全部溶解） 恢复或改善肺组织灌注 降低肺动脉压，逆转右心衰竭 消除对左心舒张充盈及排血影响，从而 恢复血流动力学稳定性 降低病死率 对于错过了溶栓时机或非溶栓适应症的