经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教课件

1、经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 1 1 经颈、右胸腔镜双切口胸骨后巨大甲经颈、右胸腔镜双切口胸骨后巨大甲 状腺肿物切除术麻醉与气道管理状腺肿物切除术麻醉与气道管理 河北医科大学第四医院麻醉一科河北医科大学第四医院麻醉一科 裴焕爽裴焕爽 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 2 2 河北医科大学第四医院是一所河北医科大学第四医院是一所 以诊治肿瘤为重点的集医疗、以诊治肿瘤为重点的集医疗、 教学、科研、预防保健为一

2、体教学、科研、预防保健为一体 的大型综合性的大型综合性“三级甲等三级甲等”医医 院。分本部和东院两个院区。院。分本部和东院两个院区。 本部院区本部院区 东院区东院区 麻醉一科麻醉一科 在这里！在这里！ 北楼五楼北楼五楼 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 3 3 肿物大，延伸至胸骨后肿物大，延伸至胸骨后 包绕气管、后延至后纵包绕气管、后延至后纵 膈膈 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 4 4 让病人让病人 在放

3、心中入睡，在舒适中醒来。在放心中入睡，在舒适中醒来。 圆满配合外科，平稳完成手术。圆满配合外科，平稳完成手术。 麻醉管理麻醉管理 TEAM 耳鼻喉科：耳鼻喉科： 胸五科：胸五科： 麻醉医生：麻醉医生： 护士：护士： 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 5 5 病例介绍病例介绍 拟施手术拟施手术 手术特点手术特点 外科期待外科期待 麻醉管理麻醉管理 术毕情况术毕情况 体会体会 讨论讨论 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕

4、爽继教 6 6 病例介绍病例介绍 女，女，66岁，岁，153.2CM，45.6KG 既往既往“高血压病高血压病”病史病史2年，控制不年，控制不 详详 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 7 7 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 8 8 肿物大、长、胸内段包绕气管管径变窄肿物大、长、胸内段包绕气管管径变窄 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与

5、气道管理裴焕爽继教 9 9 包绕气管包绕气管 气管内径气管内径 1cm 深向后纵隔深向后纵隔 CT 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 1010 肿物大，延伸至胸骨后肿物大，延伸至胸骨后 包绕气管、后延至后纵膈包绕气管、后延至后纵膈 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 1111 鼻咽喉镜检查结果鼻咽喉镜检查结果 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的

6、麻醉与气道管理裴焕爽继教 1212 肺功能肺功能 心电图心电图 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 1313 血常规血常规 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 1414 肝肾功能肝肾功能+电解质电解质 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 1515 超声心动图超声心动图 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸

7、骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 1616 拟施手术拟施手术 胸骨后巨大甲状腺肿物切除术胸骨后巨大甲状腺肿物切除术 耳鼻喉科耳鼻喉科- -胸外科胸外科- -耳鼻喉科（双切口，三步骤）耳鼻喉科（双切口，三步骤） 耳鼻喉科：分离肿物的颈部耳鼻喉科：分离肿物的颈部 胸外科：胸腔镜分离肿物胸腔部位（左侧卧位）胸外科：胸腔镜分离肿物胸腔部位（左侧卧位） 耳鼻喉科：将分离好的肿物从颈部取出耳鼻喉科：将分离好的肿物从颈部取出 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 1717 手术特

8、点手术特点 病人年龄大，体重小，身材短病人年龄大，体重小，身材短 肿物巨大，由颈部深向胸腔内，大而长，滋养血管丰富。需多肿物巨大，由颈部深向胸腔内，大而长，滋养血管丰富。需多 科合作！科合作！ 两切口，三次操作（颈、胸、颈）两切口，三次操作（颈、胸、颈） 手术时间长手术时间长 女，女，66岁，岁，153.2CM，45.6KG 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 1818 外科期待外科期待 保证病人安全！保证病人安全！ 耳鼻喉科：神经电生理监测（可视喉镜，特殊导管，位置精准，耳鼻喉科：神经电生理监测（可视

9、喉镜，特殊导管，位置精准， 不用肌松剂）不用肌松剂） 胸外科：左侧卧位，右侧胸腔镜，单肺通气满意胸外科：左侧卧位，右侧胸腔镜，单肺通气满意 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 1919 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 2020 麻醉管理麻醉管理 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 2121 麻醉要点麻醉要点 患者安全、

10、损伤小、受益患者安全、损伤小、受益 配合耳鼻喉科完成神经电生理监测（不使用肌松剂）；配合胸配合耳鼻喉科完成神经电生理监测（不使用肌松剂）；配合胸 科完成胸内操作（单肺通气）科完成胸内操作（单肺通气） 麻醉管理精细麻醉管理精细 安全安全+ +配合配合+ +麻醉管理精细麻醉管理精细 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 2222 安全安全+ +配合配合+ +麻醉管理精细麻醉管理精细 麻醉？麻醉？ 气道？气道？ 监测监测？ 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管

11、理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 2323 我们要做什么？我们要做什么？ 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 2424 监测监测 有创动静脉监测有创动静脉监测 血气监测血气监测 关注体温关注体温 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 2525 气道管理气道管理 困难气道的评估困难气道的评估( (肿物大、长且包绕气管肿物大、长且包绕气管) ) 导管准备与选择导管准备与选择 应急预案应急预案 经颈胸腔镜双切口胸骨

12、后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 2626 困难气道评估困难气道评估 肿物大、长、胸内段包绕气管管径变窄肿物大、长、胸内段包绕气管管径变窄 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 2727 困难困难 诱导时：可能出现通气困难（清醒插管诱导时：可能出现通气困难（清醒插管OROR超短效诱导药）超短效诱导药） 插管后：若气道压力高，导管需深插过狭窄处插管后：若气道压力高，导管需深插过狭窄处 换管时：体重小、身材短，右胸腔镜操作单肺通气，双腔

13、管换管时：体重小、身材短，右胸腔镜操作单肺通气，双腔管OROR 右封堵器右封堵器 双腔管损伤大、高气道压、左侧卧位低氧血症；右封堵器操作双腔管损伤大、高气道压、左侧卧位低氧血症；右封堵器操作 难度大（右肺上叶开口）难度大（右肺上叶开口） 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 2828 我们的工具？我们的工具？ 首选：首选：可视喉镜可视喉镜+ +加强钢丝特殊导管（尽量粗）加强钢丝特殊导管（尽量粗）+ +右封堵器右封堵器+ +纤支镜纤支镜 （可视喉镜可视喉镜OROR纤支镜确定导管电极部位的精准放置纤支镜确定导

14、管电极部位的精准放置；使用封堵器避免更换导管，减少；使用封堵器避免更换导管，减少 损伤）损伤） 备好清醒插管的器具和药品备好清醒插管的器具和药品 备插管型喉罩、加强钢丝导管、左双腔管备插管型喉罩、加强钢丝导管、左双腔管3535# #、3333# #、3131# # 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 2929 麻醉诱导及维持药物麻醉诱导及维持药物 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 3030 导管准备导管准备 经

15、颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 3131 本例病人采用诱导后插管本例病人采用诱导后插管 1 1、进行困难气道评估、进行困难气道评估 （ MallampatiMallampati分级分级级）级） 2 2、面罩给氧通气试验、面罩给氧通气试验（无困难）（无困难） 3 3、诱导给药后面罩给氧通气试验、诱导给药后面罩给氧通气试验（静注丙泊酚（静注丙泊酚OROR 依托咪酯依托咪酯OROR吸入七氟烷，可置入可视喉镜进行喉吸入七氟烷，可置入可视喉镜进行喉 镜直视分级，无困难）镜直视分级，无困难） 4 4、外科要求特殊

16、导管的置入及调整、外科要求特殊导管的置入及调整（清醒插管病（清醒插管病 人不易耐受）人不易耐受） 综上：不采用清醒气管插管，行诱导后插管（超短综上：不采用清醒气管插管，行诱导后插管（超短 效静脉药物效静脉药物+ +肌松剂肌松剂OROR七氟烷七氟烷+ +肌松剂），备好应肌松剂），备好应 急预案。急预案。 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 3232 导管蓝色部位为电极，放置声门处，术中监测喉返神经、迷走神经等导管蓝色部位为电极，放置声门处，术中监测喉返神经、迷走神经等 监测信号良好监测信号良好带电极的特殊

17、导管带电极的特殊导管 先监测，再分离切除，先监测，再分离切除， 保留神经，切除肿物保留神经，切除肿物 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 3333 诱导、插管诱导、插管 导管蓝色部位导管蓝色部位 中间位置放在中间位置放在 声带处声带处 （神经监测）（神经监测） 可视喉镜可视喉镜 依托咪酯依托咪酯+RF+米库氯铵米库氯铵 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 3434 麻醉维持（麻醉维持（SEV+SForRF） 生命

18、体征生命体征 术中辅助药物术中辅助药物: 磷酸肌酸钠、乌司他丁磷酸肌酸钠、乌司他丁 氢化泼尼松、右美氢化泼尼松、右美 术毕前：地佐辛，止吐药术毕前：地佐辛，止吐药 术后镇痛：术后镇痛：PCIA 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 3535 肿物巨大、深入纵隔、神经电生理监测下分离肿物肿物巨大、深入纵隔、神经电生理监测下分离肿物 导管位置良好，导管位置良好，未用肌松剂，吸入未用肌松剂，吸入SEV3%5%，监测信号稳定，监测信号稳定 患者受益患者受益 配合耳鼻喉科新技术配合耳鼻喉科新技术 耳鼻喉科行颈部操作

19、耳鼻喉科行颈部操作 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 3636 原气管导管原气管导管+右封堵器右封堵器 避免更换左双腔导管避免更换左双腔导管 隔离满意，导管位置稳定隔离满意，导管位置稳定 肿物巨大，血运丰富肿物巨大，血运丰富 呼吸循环平稳、内环境正呼吸循环平稳、内环境正 常常 导管位置稳定，单肺通气导管位置稳定，单肺通气 隔离满意隔离满意 配合胸外科，实现微创配合胸外科，实现微创 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽

20、继教 3737 单肺通气时单肺通气时 配合胸外科实现微创手术，生命体征平稳，封堵器位置稳定，麻醉精细管理配合胸外科实现微创手术，生命体征平稳，封堵器位置稳定，麻醉精细管理 潮气量：潮气量：250ml/kg（6ml/kg） 呼吸频率：呼吸频率：1416次次/min 气道压力气道压力24cmH2O 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 3838 术前血气结果术前血气结果 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 3939 术

21、中单肺通气时血气术中单肺通气时血气 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 4040 术毕前血气术毕前血气 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 4141 术毕情况术毕情况 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 4242 看！从颈部延伸到气管周围到后纵隔甲状腺肿物！看！从颈部延伸到气管周围到后纵隔甲状腺肿物！ 是谁让我们费尽心思？

22、是谁让我们费尽心思？ 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 4343 术毕顺利苏醒术毕顺利苏醒 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 4444 安返胸外科病房安返胸外科病房 经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物 的麻醉与气道管理裴焕爽继教的麻醉与气道管理裴焕爽继教 4545 体会一体会一 病人：年龄较大，体重较小，身材短小病人：年龄较大，体重较小，身材短小 手术：复杂，历时较长，多科合作手术：复杂，历时较长，多科合作 外科：外科：新技术（神经电生理监测），特殊要求，麻醉配合新技术（神经电生理监测），特殊要求，麻醉配合 麻醉：麻醉：患者安全、术者满意、麻醉精细管理患者安全、术者满意、麻醉精细管理 方案（监测、气道、药物、应急预案）方案（监测、气道、药物、应急预案） 关键词：关键词：米库、依托咪酯、米库、依托咪酯、RFRF、SEVSEV、可视喉镜、可视喉镜、 加强钢丝导管、右封堵器、纤支镜、神经监测、加强钢丝导管、右封堵器、纤支镜、神经监