肿瘤科护理查房_PPT

1、肿瘤科2015年6月护理查房-宫颈癌,贺娜,本次查房对象为肿瘤二区45床，江建华，女，52岁，宫颈低分化鳞癌术后、支气管扩张并感染患者，因宫颈癌术后化疗后10余天，拟行放疗于6月1号入院。既往有支气管扩张病史，患者因出现绝经后阴道不规则出血，至我院妇科宫颈活检病理报告示宫颈鳞癌，低分化。盆腔MRI示：宫颈腔内占位，子宫多发肌瘤。术前行腔内照射5次，多西他赛化疗3次，过程顺利。后于3月20日在全麻+硬膜外麻醉下行开腹广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术+腹腔化疗术，术后恢复可。术后病理示：宫颈中分化鳞状细胞癌。术后行TP方案化疗2次，化疗过程顺利，今就诊我科要求行放疗。病程中，患者仍有

2、少量阴道出血，无腹痛等不适，偶有咳嗽，咳少量黄色粘痰，无咯血，无发热畏寒。自理能力评分为100分。,入院时查体：体温 36.3、脉搏90次/分、呼吸18次/分、血压110/78 mmHg，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。,遵医嘱予以二级护理、完善相关检查，给予头孢他啶等对症支持治疗，于6月2号予以放疗。,现查体：体温 36.5、脉搏88次/分、呼吸19次/分、血压112/78 mmHg，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，偶有咳嗽咳痰，痰量较前减少，为白色粘痰，无腹痛，无阴道流血，精神睡眠饮食一般。,一、护理问题：焦虑与恐惧-与确诊癌症，不了解治疗计

3、划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。 护理目标：病人的情绪稳定，积极配合治疗 护理措施：予以心理护理，评估病人的心理状态， 稳定患者的情绪，使病人的情绪稳定，积极配合治疗。 护理评价：病人的情绪稳定，在家属陪伴下积极配合治疗 二、护理问题：知识缺乏-缺乏疾病及康复相关知识 护理目标：患者疾病及康复相关知识有基本了解，能配合治疗、护理及康复。 护理措施：对患者及家属进行健康宣教，讲解相关疾病知识，发宣教资料，科室定期举行讲座，使患者能配合治疗、护理及康复。,护理评价：患者了解疾病及康复相关知识，能配合治疗、护理及康复。 三、护理问题：有皮肤完整性受损的危险-与放疗有关。 护理目标：患者

4、照射野皮肤完好。 护理措施：告知患者保持照射野皮肤清洁、干燥，不用碱性液擦洗，穿棉质宽松内衣，不搔抓，必要时予以烧伤湿润膏外涂。 护理评价：患者照射野皮肤完好 四、护理问题：有感染的危险-与放疗后白细胞减少有关。,护理目标：患者没有发生感染。 护理措施：严格无菌操作，避免交叉感染，定期检测白细胞数，低于2109时应采取保护性隔离措施，如室内 紫外线消毒，减少人员探视，使用升白细胞的药，不串病房，不去人多的公共场合，添加衣物避免感冒，所有探视人员和工作人员接触病人前洗手。 护理评价：患者白细胞数正常，咳嗽减轻，痰液减少，为白色粘液痰，未发生感染。 五、护理问题：营养失调-低于机体需要量-与放疗所

5、致胃肠反应，进食量减少有关 护理目标：患者营养均衡。满足机体需要量。 护理措施：与病人和家属共同制定进食计划，包括进食种类、次数、营养搭配和平时嗜好的食物。进食高热量、高蛋白、富含维生素的易消化饮食，禁食辛辣刺激的饮食。,护理评价：患者饮食一般，低于机体需要量。 六、护理问题：便秘-与长期放疗有关 护理目标：病人能够保持1-2天排便一次，排便通畅 护理措施：多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，按摩腹部促进肠蠕动，予以乳果糖或果导片口服通便治疗。必要时予以开塞露塞肛，或遵医嘱予以清洁灌肠。 护理评价：患者大便2-3次/日，少量成形黄色软便，大便通畅。 七、护理问题：有跌倒、坠床的危险-与年龄大及放疗有关

6、 护理目标：患者未发生跌倒、坠床。 护理措施：护理措施：嘱家属24小时陪护在旁，帮助生活作息。床头悬挂防止跌倒坠床标识，多巡视。 护理评价：患者未发生跌倒、坠床。,补充护理计划： 李伟珍主管护师补充：有跌倒坠床的危险-与放疗有关。,讨论护理计划： 叶串连副主任护师对一点焦虑、恐惧的心理护理措施补充：教会病人放松疗法、安静疗法，予以成功病例鼓舞患者战胜疾病的信心。,宫 颈 癌cerical cancer,一、概述summary ： 最常见妇科恶性肿瘤, 是危害妇女健康与生命的主要疾病。患者平均年龄52.2岁,主要分布在30-35岁和50-55岁.占妇女生殖器官恶性肿瘤的半数以上。全世界每年新发生

7、子宫颈癌为46.5万人，每年死亡20万人以上。发病率最高的是南非，其次是亚洲。据世界卫生组织报告，宫颈癌发病率最高的国家为智利（15.4/10万），其次为中国（14.6/10万），第三为委内瑞拉（11.2/10万），日本最低（2.4/10万）。,一、概述：宫颈组织学的特殊性 宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。 （1）宫颈阴道部鳞状上皮：分为基底带、中间带和浅表带。 基底带：由基底细胞和旁基底细胞组成。 中间带和分化带为完全不增生的分化细胞。 （2）宫颈管柱状上皮 为分化良好细胞。柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化和增生能力。,（3）移行带（transformation zon

8、e） 宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界部称之鳞-柱交接。又分为原始鳞柱交接部和生理鳞柱交接部。这两者交接部之间的区域称：移行带区。,生理性鳞-柱交接部,正 常 宫 颈,原始鳞-柱交接部,二、病 因Etiology,尚未完全清楚。 与下列因素有关： (1)性行为：过早、紊乱、 (2)早婚16岁：初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率高13.3倍。 (3) 分娩： (4)因此时其下生殖道发育、尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。 人乳头瘤病毒（HPV、亚型）和宫颈病变（不典型增生）,1.人乳头瘤病毒感染 90%

9、CIN有人乳头瘤病毒(HPV)感染。 约20%有性生 活妇女感染HPV, 常可自然消退而无临床症状。,人乳头瘤病毒： 人乳头瘤病毒 human papilloma virus;HPV 人乳头状瘤病毒是一种嗜上皮性病毒，在人和动物中分布广泛，有高度的特异性，长期以来，已知HPV可引起人类良性的肿瘤和疣，如生长在生殖器官附近皮肤和粘膜上的人类寻常疣、尖锐湿疣以及生长在粘膜上的乳头状瘤。,HPV是一组病毒的总称，组成一个科，依据不同型别HPV与肿瘤发生的危险性高低分为低危险型别和高危险型别HPV， 低危险型别HPV包括HPV6、11、42、43、44等型别，常引起外生殖器湿疣等良性病变包括宫颈上皮内

10、低度病变（CIN I）， 高危险型HPV包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等型别，与宫颈癌及宫颈上皮内高度病变（CIN II/III）的发生相关，尤其是HPV16和18型。,二、病 因 Etiology,分娩因素： 多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。多产、密产与宫颈癌密切相关， 调查：分娩13次患病率最低（110.38/10万），分娩7次以上明显增高（377.52/10万）表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。,二、病 因 Etiology,男性性行为及有关因素： 宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性

11、伴侣数为多，大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系密切的论点也被重视。 高危男子： 凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。 配偶阴茎癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高36倍。,三、【病理】 宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。 （所谓癌前病变，是从正常细胞或组织发展为癌细胞或组织的过程，通常有个延续的时间。“冰冻三尺非一日之寒”）,近20年呈年轻化趋势。 宫颈癌有较长癌前病变阶段，宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断和早期治疗。 其发病率和死亡率明显下降。,病理学诊断与分级 I级：轻度不典型增生 II级：中度不典

12、型增生 III级：重度不典型增生,三、【病理】,宫颈侵润癌 (1) 鳞状细胞癌：最多见，占%，腺癌次之。 巨检：有4种类型。 外生型：最常见，又称菜花型。 内生型：癌灶向宫颈深部浸润，膨大如桶状，表面仅见糜烂。 溃疡型：形成凹陷性溃疡或空洞样，形如火山口。 颈管型：发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管。,宫颈癌类型,外生型,溃疡型,内生型,颈管型,宫颈鳞癌外生型（菜花型）,宫颈鳞癌溃疡型（空洞型）,宫颈鳞癌结节型,宫颈鳞癌糜烂型,三、病 理,（2）腺癌：约占15%20%，外观与鳞癌无特殊差异。 （3） 鳞腺癌（混合癌）：较少见。,宫颈腺癌 乳头状、芽状、溃疡或浸润型,宫颈恶性黑色素瘤,宫颈葡萄状肉瘤

13、,宫颈肉瘤,【临床分期】国际妇产科协会（FIGO，2000）修订。,0期:原位癌(浸润前癌)。 I期:癌灶局限于宫颈(包括累及宫体)。 IA期:肉眼未见癌灶,仅在显微镜下诊断。 I Al期:间质浸润深度3mm,宽度7mm。 IA2期:间质浸润深度3至 5mm,宽度 7mm。 IB期:临床见癌灶局限于宫颈,或显微镜下病变超过IA2期范围。 I Bl期:临床可见癌灶最大直径 4cm。 I B2期:临床可见癌灶最大直径4cm。,II期:癌灶超出宫颈,浸润宫旁未达盆壁。累及阴道但未达阴道下1/3. IIA期:无宫旁浸润。 IIB期:浸润宫旁。 皿期:癌肿扩散盆壁和(或)累及阴道下1/3,导致肾孟积水或

14、无功能肾。 IIIA:癌累及阴道下1/3,但未达盆腔。 IIIB:癌已达盆壁,或有肾孟积水或无功能肾。 IVA:癌播散超出真骨盆或癌浸润膀脱粘膜膜或直肠粘膜、 IVB:远处转移。,宫颈癌临床分期示意图,期,a期,b期,a 期,b期,期,【临床表现】,Clinical Menifestation 症状Symptom ： 1).阴道流血 Vaginal bleeding 特点：接触性出血 Contact bleeding 年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。 老年妇女呈绝经后不规则流血。,2)

15、.阴道排液(阴道分泌物增多)：Abnormal vaginal discharge 阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。 3).疼痛： 随着病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁。 4). 邻近器官侵犯:压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急厚重及下肢肿瘤。 严重者导致输尿管梗阻 肾盂积水 尿毒毒症。 晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。 5）远处转移:常见为肺或肝转移。,临床表现 体征Signs ： 根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。 如：CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫

16、颈炎表现。 但如病情进展: 1）外生型：可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。如合并感染表面附之脓苔； 2）内生型宫颈膨大成桶状， 3）溃疡型整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆； 4）颈管型：病灶隐蔽在宫颈管，侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移到盆壁的淋巴结。,【治疗原则】,凡经宫颈涂片 III 级者，应重复刮片同时活检，根据不同期别采取不同方法： 1CIN：级暂按炎症处理，36月随访刮片或活检。 级选用电烫、冷冻、激光或锥切术，随访。 级多主张子宫全切术，若年轻需要生育者可锥切，应严密定期

17、复查。,手术治疗:早期宫颈癌的主要治疗方法,中晚期子宫颈癌采取放疗 或手术与放射相结合的综合治疗。 (1) 手术：根据临床分期、年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。 a1 期：全子宫切除术,卵巢正常者应予保留;或可行宫颈椎切术。 IA2- llB:广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,卵巢正常者应予保留.,(2 ) 放射治疗：适用于b期以上病人。 体外照射：直线加速器、 60Co ； 腔内照射：多用后装治疗机，放射源为137Cs铯、192Ir铱等。,放射治疗,宫颈癌各期的治疗,主要中、晚期宫颈癌,不能耐受手 术患者。 (1)术前放疗适用于: 宫颈癌外生型3cm; llA期阴道侵犯

18、较多者; 高 危组织类型如黏液腺癌,鳞腺癌,透明细胞癌; 病理分级II级以上。,(2)术中放疗(intraoprative adiation therapy, IORT) IORT是指在手术直视下, 放射线直接对准肿瘤部位、切除肿瘤后的残端和残存肿瘤部位与周围淋巴引流区域。 1)主要适应症: 术中肉眼所见肿瘤未能彻底切除; 肿瘤中心性复发,未扩散 至全身; 高危复发区在照射范围内; 无术前放疗史; 敏感性差的肿瘤; 肿瘤完 全切除有困难。,2) 禁忌证:,广泛转移、扩散; 肿瘤部位深操作困难或危及生命; 肿瘤 病灶未完全在照射范围内; 全身情况差,有放疗禁忌证。 (3)术后放疗：补充手术不足,主要采取体外照射: 盆腔或腹主 动脉旁淋巴结阳性者; 血管及淋巴管有癌栓且手术范围不够者。 (4)宫颈癌个体放疗应根据病人具体情