2016年预防接种工作督导检查记录表汇总

1、2016年XX市预防接种工作督导检查记录表 被督导单位: 陪同督导人员: 7 一、场所环境 1、 接种门诊建筑面积 2,按标准应具备面积 与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻（是，否） ；如是， 请描述: 入口的显著位置悬挂：接种门诊名称牌匾 公布开诊时间 咨询电话 3、 接种室: 地面硬化：是/否; 内墙硬化（指贴瓷砖）：是/否; 如否，请说明: 设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室；各室有标志牌：是 布局合理，如不合理请说明: 2层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备（是，否） 其他各室地面硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明: 其他各室1.5米以下内墙硬化：

2、候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明: 二、设施 1、 安装数字化管理系统: 已完成/正在建设中/未安装，如否，是否安装取号机：是/否 数字化管理系统使用: 与预防接种信息系统对接（是，否） 实现全部功能（取号、预体检、登记、接种、留观）或部分功能（请注明未实现的功 ）； 接种室配有冷暖空调：是 /否 匹数与空间相适应：是/否 有单冷型空调：候诊室、体检室、登记室、观察室 独立冷链室（服务人口大于2万）：是/否 配备普通冰箱 台、冰柜台，其中医用冰箱 台，数量满足要求：是/否 接种室使用接种台数 台，配备小冰箱 、二类疫苗存放冰箱分开：是 /否 冰箱上部和散热面留有30、10cm以上的

3、空间，底部离地10-20 cm :是/否 一箱一插座电源：是/否 配备合格温度计：是/否 体检器械和急救药品配备：配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋（瓶） 输液设备和1:1000肾上腺素、10%葡萄糖水、地塞米松。 过期药品：有/无 配备专用急救药品柜/箱：是/否 附有一览表并及时更新：是 /否 7、配备专用计算机（电脑配置为CPU主频2.4G及以上，内存2G及以上） （其中预检室 台、 登记室 台、接种室 台）； 配备打印机 （针式 台、激光 台、喷墨 宽带和政务网接入：是 /否; 安装最新的信息管理系统: 配备备份硬件：移动硬盘 /U盘/无 备份时间：本机：当天/ 移动

4、硬盘：当天/ 上传服务器：当天/ 8、接种室配备：毁形器或截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、 接种器械（接种盘、注射器、酒精、 棉签）、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放（是/否，如否, 请说明: 9、配备相关设施：洗手水池（是 /否）、消毒液（是/否）、操作台 个、紫外灯 紫外灯环境消毒记录：有 /无; 记录是否规范：是/否 紫外灯管消毒记录：有/无; 记录是否规范：是/否 三、人员 1、服务人口 人，应配备人数 人，现有门诊工作人员 2、门诊工作人员花名册 （姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具 体工作内容） 资格证书复印件: 有/ 无; 人数: 其中具备执业

5、医师 人、执业（助理）医师 人、执业（助理）护士 3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证 人；最近一次培训时间: 年 月曰 4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程：是 流程上墙：是/否 四、规章制度和操作规程 1、在醒目位置张贴公示信息: 接种流程、预防接种注意事项、家长须知：有 一类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、 禁忌症、不良反应及注意事项） 类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、 禁忌症、不良反应及注意事项） 、价格：有/无 全市统一最新版本: 是/否公示位置：候诊区/候种区/留观区/其他（ 张贴、播放或变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传：有 /无，如有，请

6、注明: 使用XX市一类疫苗接种知情同意书 开始使用时间: 年 月曰 发放对象：新建卡 /全部适龄儿童/其他（请注明 发放回执收集存档: 工作制度上墙: 全市最新统一版本：是/否 预防接种预检制度 张贴在预检室 预防接种登记制度 张贴在登记室 预防接种信息化系统使用管理制度 张贴在登记室/ 安全注射制度-张贴在接种室/ 预防接种门诊消毒和医疗废物管理制度 张贴在接种室/ 冷链管理制度-张贴在冷链室/ 疫苗使用与管理制度 张贴在冷链室 疑似预防接种异常反应监测报告和处理制度 张贴在AEFI处置室/ 过敏性休克急救流程 张贴在AEFI处置室/ 预防接种门诊工作制度 张贴在防疫人员办公室/ 工作人员上

7、班时穿戴好工作衣、帽，佩戴口罩（接种人员） :是/否 接种运转周期：周/旬/月门诊，具体时间: 使用XX市预防接种告知、健康状况询问及接种前体检记录表 是/否; 项目记录完整：10月第1个接种日登记儿童数 人，完整 全部儿童都有记录：10月第1个接种日客户端接种儿童数 人，临时接种登记儿童 定期装订存档：是/否 接种信息登记在接种证、内卡，并录入信息系统：是 短期居住流动儿童：使用 XX市短期居住流动儿童免疫规划疫苗接种登记表 （是/否） 全部儿童都有记录（按第五部分第7点结果判定）：是/否 项目记录完整（是/否）：抽查10月第1个接种日短期居住儿童登记信息 定期统计流动儿童各苗接种数：每天/

8、每周/每旬/每月/无 8、 预约方式：一次性预约单、每次预约（填写在接种证 /打印预约单/手工填写预约单/短信） 接种操作（考核当天随机抽查 5人；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分） 查验核对：儿童姓名 （是 ）、接种疫苗品种（是/否）、检查外观质量（是/否 操作正确：接种部位 （对 ）、接种途径（对/错 ）、接种剂量（对/错 10、留观30分钟: 醒目告示：有/无 张贴位置：接种室/留观室（区）/其他（ 留观场所面积m 2,是否符合要求：是/否，如否，请说明 11、注射器使用（考核当天随机抽查；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分） 皮肤消毒方式：对/错; 接种前打开或取出注射器具：

9、是 /否; 接种后不回套针帽：是/否; 注射器投入安全盒：是/否 五、疫苗、冷链及注射器管理 1、 冷链温度监测: 人员：日常监测指定 1人12人/多人, 周末/节假日监测人员: 记录：有/无; 规范完整：有/否，如否，部分天数无记录 /记录错误/项目记录不全/ 备用电源：有/ 无; 停电（或停用）记录：有记录 /无记录/无停电停用; 冰柜/冰箱冷冻室结霜W 5毫米：是/否; 冰箱内不得存放与接种无关的物品：是/否; 冷链设备档案 一设备一档案：封面、设备档案表、开箱检查验收单、维护记录、维修记录、报废审批表 附相关资料：设备说明书、合格证或检验单、到货通知单及验收报告书 记录完整：是/否 维

10、护记录：有/无 档案及时更新：是/否 及时录入信息管理系统：是 /否 疫苗贮存: 各类疫苗储存温度（脊灰疫苗冷冻，其他2-8 C冷藏）：对/错 疫苗分品种、批号、效期分别码放：是 /否 疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间留有12cm的空隙，冰箱门内搁架不放置疫苗：是/否 按规定每月向县级疾控机构上报：有/无则 整理存档：是/否 疫苗名称 10月下旬库存数 9-10月份疫苗用量（系统+短期居住） 麻风疫苗 甲肝疫苗 乙脑疫苗 疫苗年度计划：有/无 月计划：有/无 各种疫苗存放量应小于该辖区前2个月该品种疫苗用量：是/否 疫苗来源: 二类疫苗：县级疾控机构/其他（请注明 县级到接种单位疫苗运输方式：冷链车

11、/冷藏箱/冷藏包/其他（ 目前开展二类疫苗品种: 二类疫苗对应告知书：有 /不全/无，如不全/无，请注明其疫苗名称和生产厂家: 疫苗运输记录填写：完整 /缺项（具体项目: 及时整理：是/否; 一年存档：是 7、疫苗出入库管理 采用一苗一批号一张纸记录：是 /否; 出入库记录人员：1人/2人/多人 出入库记录填写：完整/缺项（具体项目: 出入库时间：每个接种日/每周/每旬/不固定/其他 帐苗相符：查出入库登记与使用登记数是否一致 疫苗 8月上旬 库存数 8月中旬 库存数 8月中旬 进苗数 计算8月 中旬疫苗 使用数 查信息系统 8月中旬登 记接种数 查8月中 旬临时接 种登记数 计算实际 登记儿

12、童 数 麻风疫苗 甲肝疫苗 乙脑疫苗 8、疫苗旬报表: 旬报表统计时间：每月 10、20、30/31 日 其他 疫苗 8月上旬库存量 8月中旬库存量 10月下旬库存量 旬报表 出入库记录 旬报表 出入库记录 旬报表 出入库记录 麻风疫苗 甲肝疫苗 乙脑疫苗 每旬2日前上报疫苗旬报表：是 / 否; 查旬报与出入库记录：一致 /否 完整：是/否 疫苗报废（有/无），如有，疫苗报废记录及审批手续：有/无; 8、注射器出入库管理 采用一批号一张纸记录：是 /否 出入库记录齐全：是/否 省级暂停供应后，使用注射器来源：单位采购/科室采购/其他 使用注射器生产厂: 与一类疫苗使用量比较: 2015 年 1

13、2 月 31 日库存数 2016年1月 拨入数 2016年1月31日 库存数 2016年1月 实际使用数 一类苗注射器 一类疫苗接种 1月月报表一类苗接种数 接种数/注射器用量 /无，缴费票据：有/无） 9、医疗废弃物处置：焚烧/毁型销毁/实行统一回收处理（合同复印件：有 记录完整：是/否 如单位自行处置，相关制度：有 / 无; 科室与临时收集点交接记录：有 /无; 六、资料管理及工作指标 1、 随机抽查客户端 5名2016年出生儿童: 出生后建卡时间：W 1个月 人、1-2 个月 人、 2个月 项目填写完整：完整 人、缺项 人, 缺填项目: 接种证: 现用版本：省级供应无广告版/有广告/ 填

14、写字迹：清楚/潦草/涂改 基本信息填写：完整/缺项（未填写项目: 接种记录填写：完整/缺项（未填写项目: 设立预防接种疑似异常反应登记本：是 /否; 登记是否规范：是/否 2016 年以来疑似异常反应登记数: 符合报告病例数: 设立AEFI报告卡：是/否; 实际网络报告病例数: 通过旬报表每旬报告 AEFI发生情况： 应报告旬数: ，实际报告旬数: 3、免疫规划基本资料档案: 年度计划、 各村人口数、 各村村医名单、 0-7岁儿童数、 逐月出生、建卡儿童数 迁入、迁出花名册 4、开展儿童主动搜索工作：有 /无，如有, 主动搜索做法：防疫人员与村医联合开展 /村医自行开展/其他（ 开展次数：每月

15、/每季度/不定期 主动搜索记录：有/无, 如有，登记表：规范/否; 完整/否 工作总结：有/无，如有，总结次数：每月 /每季度/每年 天内上传：是/否 5、使用儿童预防接种客户端软件，现场录入接种信息：是 年份 出生儿童数 录入儿里数 录入客户端软件率， % 重卡率，% 逾期2个月 未种儿童数 2015 2016 合计 /每月/每季/半年/ 一年 客户端内卡信息定期整理：是 /否；如是，整理时间：每旬 6、入学入托查验接种证: 建档资料：全部建档/部分学校建档/未建档 2016年基本情况（学校名称、负责人、联系电话、班级数、各班人数等）完整：是 2016年度查验接种证工作计划：有 /无；人员分

16、片负责：有/无 对学校培训（会议）：有/无；如有，通知、签到表、课件 /资料、照片、小结 卫生院工作人员培训：有/无；如有，通知、 签到表、课件/资料、照片、小结 查验工作总结：有/无，如有，书写质量: 辖区小学 所，开展查验接种证 所, 查验率: 合计学校 所，开展查验接种证 所，查验率： 辖区小学应查验 人，实查验 人，学生查验率: 幼儿园查验 人，实查验 人，学生查验率: 合计应查验 人，实查验 人，学生查验率: 所，开展查验接种证 查验率: 幼儿园 所, 2016年查验流程和方法: 学校纳入报名材料：是 学校提供学生基本信息: 学校收集：接种证原件 /接种证复印件/接种单位出具的查验证明/无 入托、入学儿童预防接种证查验登记表：接种单位登记/学