糖尿病足部护理和伤口护理 杨兵全

1、糖尿病足部护理与伤口护理 东南大学附属中大医院内分泌科 中大医院糖尿病足病中心 杨兵全 糖尿病足的定义 ? 定义： 糖尿病患者由于合并神经病变及各种不 同程度末梢血管病变而导致下肢感染、 溃疡形成和(或)深部组织的破坏。 （1999，WHO） 糖尿病足病的流行病学 ? 美国数据显示逾60%的非创伤性截肢是由糖尿病 足病引起，且缺血性溃疡截肢后5年的生存率不 足50%； ? 我国糖尿病患者下肢截肢的危险性是非糖尿病者 的40倍，大约85%的截肢是足溃疡引起，15%的糖 尿病患者会在其一生中发生足溃疡； ? 我国糖尿病足病患者医疗费用巨大，平均住院费 用2-3万元，平均截肢费用也在3万元左右。 A

2、meirican Diabetes Association. 2013 Fast Facts-Data and Statistics about Diabetes. 2013 . Moulik PK, Mtonga R, Gill GV. Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care. 2003. 26(2): 491-4. 王爱红 , 许樟荣 , 纪立农 . 中国城市医院糖尿病截肢的临床特点及医疗费用分析. 中华医学杂志 . 2012. 92(4

3、): 224-227. 刘建琴 , 王玉珍 , 杨月莹等 . 住院糖尿病足病患者家属的负担调查. 解放军护理杂志 . 2012. 29(14): 31-33. 糖尿病足溃疡的病因/危险因素 Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66. 糖尿病足病的发病机制 Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision).

4、 J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66. 糖尿病截肢的危险因素 Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66. 1. 2. 3. 4. 5. 足部检查 皮肤及其附属 血管 神经 骨骼肌 鞋袜 足部检查 1. 皮肤及其附属物 A. 颜色 B. 温度 C. 质地 D. 毛发 E. 湿度 F. 损伤的位置、大小和类型 G. 趾甲 足病检查 2.

5、 血管检查 A. 颜色 B. 功能试验 C. 静脉曲张/水肿 D. 足背动脉和胫后动脉搏动 足部检查 3. 神经检查 A. 触觉 B. 痛觉 C. 温度觉 D. 振动觉 E. 位置觉/本体感觉 F. 踝反射 足部检查 4. 骨骼肌 A. 一般情况（畸形） B. 肌肉力量和功能 C. 肌张力 D. 活动度 足部检查 5. 鞋袜 A. 每天检查鞋袜 B. 运动鞋 C. 鞋垫 D. 特殊鞋 鞋及鞋具 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 足部常见疾病及护理 趾甲病变 鸡眼/胼胝 皮肤干燥 拇囊炎/拇外翻/锤壮趾/爪形趾 血管疾病 神经疾病 溃疡 趾甲 1. 2. 3. 4. 5. 甲癣 嵌甲 趾

6、甲增厚 趾甲松脱 甲沟炎 1. 2. 3. 4. 胼胝 位置 原因：压力，骨突出 治疗 预防 胼胝护理 消除压力点的压力 1. 足病医生/护师削切 2. 特殊的鞋、鞋垫或者矫形器 3. 预防性外科手术 拇外翻、拇囊炎 锤壮趾 血管病变 1. 动脉病变 A. 大血管病变 B. 小血管病变 C. 血管管病变 2. 静脉病变 A. 静脉曲张 B. 静脉淤血 糖尿病足周围血管病变检查 ? 足背/胫后动脉搏动触诊 ? 通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大 血管病变。大约50的糖尿病患者不能触及足部 动脉搏动，足部动脉搏动消失者应查ABI。 糖尿病足周围血管病变检查 ? 足踝血压、足趾血压、踝肱血压

7、比值（ ABI）检查 ? ? ? ? ? 快捷、有效的周围血管疾病(PAD)筛查方法。 无创、操作方便，经济。 足踝血压 50mmHg表示严重的肢体缺血 因下肢血管钙化，出现足踝血压异常增高，可以检测足趾血压。 足趾血压 0.7 TPI 0.65-0.7 TPI 0.65 糖尿病足周围血管病变检查 经皮氧分压（tcpO2）监测 ? 全球通用的三大评估血管疾病金标准之一 ? 肢体缺血情况的定量评估 ? 直接反映血管向组织供氧情况 ? 评估组织存活率 ? 无创，低成本 ? 可重复使用 糖尿病足周围血管病变检查 ? tcpO2的临床应用 检测肢体缺血 伤口的诊断，预测伤口的愈合情况 选择血运重建的病

8、人 决定是否截肢和截肢平面 慢性脚伤的研究 静脉溃疡的诊治 治疗定量评价 糖尿病足周围血管病变检查7 危重的肢体缺血 tcpO210 尽可能外科手术 内科保守治疗 截肢手术 10 tcpO2 30 糖尿病足周围血管病变检查 ? 血管造影检查： ? 血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，一般只用 于外科治疗（血管重建或截肢）前或严重患者。 ? 造影方法：CTA、MRA、DSA 糖尿病足周围血管病变检查 ? 多普勒彩色超声、MRI、扫描等。 彩色多普 勒 MRI核磁 X光血 管钙化 神经病变 1. 周围感觉神经病变 2. 运动神经病变 3. 自主神经病变 周围感觉神经病变 A. 手套袜子样分布

9、 B. 感觉异常 C. 麻木 运动神经病变 A. 萎缩、无力、足下垂 B. 畸形/结构异常 自主神经病变 A. 去交感神经性微血管扩张 B. 无汗症 神经病变的评估 ? 触觉检查-10克尼龙丝感觉检查： ? ? ? ? 检测小纤维感觉神经 保护性触觉检查 简单便捷 定性检查 神经病变的评估 ? 保护性温度觉-局部皮肤凉热感觉检查 ? 水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用 杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。 ? Tip-Therm凉热感觉检查器。 一头为金属 凉感觉 一头为聚脂 温感觉 神经病变的评估 ? 凉、热、痛浅感觉定量检查 ? 专业的科研仪器，可以精确的评估患者的凉、热、 疼痛

10、等。 美国CASE IV 定量感觉阈值检测系统 神经病变的评估 ? 震动感觉检查-定量音叉/震动检查仪 ? 代表大纤维感觉神经，深感觉检查。 ? 与糖尿病足溃疡发生率有密切关系。 音叉定性检查 ?早期发现周围神经病变已经成 为一种评判标准。 ?预测糖尿病足溃疡风险 0-15V-低风险 16-25V-中度风险 25V - 高风险 ?预测患者心脑血管疾病死亡率 Bio-thesiometer 音叉震动感觉检查 ? 128Hz音叉震动感觉检查：使用128Hz听觉医用音叉，敲击震动后，置 于患者足趾骨性标志处，到患者不能感觉震动时，记录患者感觉到震 动的时间。 不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动

11、大小误差。 ? Rydel Seiffer 定量音叉（Germany）： 神经病变专用音叉，为音叉增加刻度， 使音叉震动大小可以量化。较普通的 听觉音叉更准确。 神经病变定量刻度 分级 临床表现 0级 有发生足溃疡危险因素的足,目前无溃疡 1级 表面溃疡,临床上无感染 2级 较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染 3级 深度感染,伴有骨组织病变或脓肿 4级 局限性坏疽(趾、足跟或前足背) 5级 全足坏疽 足溃疡 WAGNER分级 创面伤口的分类 创面伤口的评估 1. 2. 3. 4. 5. 溃疡护理 WAGNER 0级 合适的鞋袜 教育 足病医生/护师定期检查 预防性手术 治疗并发症 1

12、. 2. 3. 4. 5. 溃疡护理 WAGNER 1级 抗生素治疗 创面护理 放射线检查 手术 按照0级处理 1. 2. 3. 4. 5. 溃疡护理 WAGNER 2级 抗生素治疗 创面护理 放射线检查 手术 按照1级处理 溃疡护理 WAGNER 3级 1. 住院静脉使用抗生素 2. 彻底清创 3.X线检查/骨扫描/MRI 4. 代谢控制 ? 必要时手术封闭伤口 复杂创 面 1 清创处理 3 抗感染处理 2 渗出液处理 创床 准备完成 “普通”创面 创面处理与创床准备 Wound-bed Preparation 创床准备 “复杂”创面 “创床”准备 正确的创面处理原则 ? 伤口床准备原则 T

13、IME T = Tissue management 组织的处理 I = Infection or inflammation control 控制 感染或炎症 M = Moisture Balance 湿润平衡 E = Edge of Wound 伤口边缘 正确的创面处理原则 ? 软组织的处理（Tissue management ）： 评估非存活组织和伤口特性 伤口的清创方法： ? 外科清创或锐利刀片 ? 保守的外科清创 ? 酶-使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解 ? 自溶清创-使用水合或保湿敷料 ? 机械清创-干或湿的敷料，加压冲洗 ? 化学性清创-含碘产品 ? 生物/寄生虫清创蛆虫治

14、疗 疾病初期清创不可太积极，没有全身和局部的评估以及 有效的抗感染的基础，盲目扩大清创只能带来严重的后 果。 ? 感染/炎症的控制（Infection or inflammation control）： 愈合停止 渗出增加 灰白或深红色肉芽组织 肉芽脆弱，接触就会出血 肉芽过度增生 组织坍塌 创缘由锐利变钝 上述情况的出现说明感染或炎症加重，需积极处理。 正确的创面处理原则 ? 湿润平衡（Moisture Balance）： 慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介 质（如生长因子）的正常活动 处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选 择适合的敷料 正确的创面处理原则 ? 伤口边缘（Edge of Wound）： 伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就 会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。 肉芽过度增生也会影响上皮化。需要去 除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤） 变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。 正确的创面处理原则 溃疡护理 WAGNER 4级以上 ? 需要医生进行创面处理或者手术处理