心房扑动的机制及临床课件

1、心房扑动的机制及临床 北京协和医院心内科 陈太波 2006.1 心房扑动相对于临床的特殊性 ? 不管临床表现有何不同，其频率几乎维持 不变，都在300bpm左右。 ? 心室率难以控制。 ? 射频消融治疗有可能彻底根治。 哪些疾病容易发生心房扑动？ ? 大多数均有不同类型的器质性心脏病 高血压 冠心病 心肌病 ? 也可发生于其它疾病 慢性肺部疾病 TV、MV瓣膜病 房缺术前，房缺术后 房颤病人服用I类药物 甲亢 房扑发生的电生理基础 ? 心房激动标测显示房扑的发生主要来自于 心房激动的折返。 典型房扑的心房激动顺序为围绕三尖瓣环的逆 钟向或顺钟向折返。折返自三尖瓣环的间隔部 向上到终末嵴，然后沿

2、右房的前侧壁到达瓣环 的侧壁，最后通过由下腔静脉、冠状窦及瓣环 组成的峡部。 如何标测房扑的心房激动？ 房扑时的心内电图 远端 近端 远端 近端 折返是房扑发生的机制 ? 折返形成的条件 房内传导存在传导阻滞是折返形成的必要条件。 典型房扑折返的发生 ? 终末嵴传导阻滞是典型房扑折返发生的重 要区域。 ? 终末嵴？ 非典型房扑折返的发生 ? 传导阻滞发生的部位不同导致不同类型的 折返环。 术后的心房疤痕 房间隔缺损修补术后 左房的房扑 炎症 心房梗死 SUMMARY ? 房扑是由于房内传导存在阻滞，心房激动 围绕阻滞区发生折返产生的。 ? 最常见，也是最典型的房扑是围绕三尖瓣 环折返的右房房扑

3、，逆钟向折返更多见， 也存在顺钟向折返。 ? 只要房内存在传导障碍，不论是左房、右 房或者房间隔，都有可能发生折返导致房 扑。 房扑的发生率 ? 男性更多见，男女比例约为4.7：1 ? 通常为阵发性，持续时间不等。 ? 由于房扑通常会演变为房颤，因此房扑很 少为持续性。 ? 心脏术后，30的病人出现室上性心律失 常，其中1/3为房扑。 房扑的分型 ? 关于分型的意见不统一，反映了房扑机制 的认识不同。 ? I型房扑：心房激动频率250350bpm，最 常见300bpm ? II型房扑：心房激动频率350450bpm，多 不能持久维持，很快转变为房颤。体表心 电图诊断困难，通过心内电图容易诊断。

4、 房扑的分型 ? 2001年ESC/NASPE根据房扑发生机制进行 分类。 峡部依赖型房扑：包括了 90的房扑。 ?典型房扑：围绕三尖瓣环逆钟向折返 ?“反典型”房扑：围绕三尖瓣环顺钟向折返 左房房扑：折返环与左房相关 切口型房扑：围绕手术切口疤痕折返的房扑 非典型房扑：折返所致的房性心动过速，心房 激动频率落在房扑范围之内。 房扑的诊断 ? 只要心动过速还没有出现的血流动力学障 碍，原则上都应明确房扑的诊断以后，再 行房扑的处理。 ? 通常通过体表ECG即可诊断 P波消失，代之以规律的房扑波（ F波） F波在下壁导联和V1导联最为明显 典型房扑，下壁导联的 F波呈尖端向下的负向 波；“反典型

5、”房扑，下壁导联的 F波呈尖端 向上的正向波。 房扑的体表心电图 房扑的诊断 ? 房室的传导比例 2：1或者4：1传导最常见 也可以传导比例不恒定，甚至呈 1：1传导 ?伴预激综合征 ?剧烈运动 ?因为其它疾病使用交感神经兴奋药物 房扑的诊断 ? F波不明显，房扑诊断不肯定 刺激迷走神经，减少房室传导比例，显露 F波 必要时，直接记录心房波 ?放置食道电极 ?通过静脉放置心房电极 ?如为开胸心脏手术过程中，可以放置心房心外膜电 极 通过药物，减少房室传导比例 ?腺苷， -BLOCKER，地尔硫卓，维拉帕米 ?宽QRS心动过速时，禁忌 房扑的诊断 急性房扑的处理 ? 一旦诊断明确，三种方式可以恢

6、复窦律 抗心律失常药物 直流电复律 快速心房刺激超速抑制 急性房扑的处理 ? 抗心律失常药物 静脉伊布利特 口服普罗帕酮，单次剂量 600mg 静脉普罗帕酮 ? Ic类药物的使用 可能使房扑率减慢为 180200bpm水平，但房 室传导比例增加，从而导致心室率不将反增。 ?之前使用控制室率的药物：如 -BLOCKER，维拉帕 米 急性房扑的处理 氟卡胺 急性房扑的处理 ? 使用伊布利特的注意事项 血清K正常，最好大于4mmol/l QTc不大于440ms 不建议用于左室功能不全的病人 存在发生TDP的可能性 急性房扑的处理 ? 直流电复律 同步，成功率几乎100 电量至少50J，可以考虑100

7、J。双相波形的直 流电所需能量更小。 需要静脉麻醉镇静处理 ?进食后不久的病人 ?COPD的病人 之前，可以适当使用抗心律失常药物，减少复 律后房扑的复发（Ic、III类药物） 急性房扑的处理 ? 快速心房起搏 高位右房是心房起搏的最佳部位 快速程序刺激的模式 ?RAMP：以高于心房自主频率10bpm的频率刺激， 逐渐增加频率 ?恒定频率刺激：以心房自主频率的120130的 频率刺激 持续时间：15s30s。或者II导联心房波形变 为正向波形。 急性房扑的处理 ? 快速心房起搏 急性房扑的处理 ? 快速心房起搏的结果 停止起搏后，恢复窦律 快速心房起搏诱发房颤 ?房颤持续数秒或数分钟后自动转复

8、为窦律 ?房颤持续存在，室率更容易控制。 慢性房扑的处理 ? 射频消融治疗 ? 抗心律失常药物 ? 抗凝治疗 ? 起搏治疗 射频消融治疗 ? 通过心房激动标测，确定折返环 峡部依赖型房扑，消融峡部 消融成功的检测：峡部传导双向阻滞 ? 未阻滞 消融成功的检测：峡部传导双向阻滞 ? 顺钟向阻滞 消融成功的检测：峡部传导双向阻滞 ? 逆钟向阻滞 非峡部依赖房扑的治疗 ? 特殊的标测系统，用以明确房扑折返环的 具体形态及位置 三维电解剖标测系统（ CARTO系统） 非接触标测系统（ENSITE3000系统） 优点：减少X线照射时间；三维显示心房解剖 结构；直观显示折返路径。 CARTO系统标测房扑

9、CARTO系统标测房扑 ENSITE系统标测房扑 抗心律失常药物治疗：维持窦律 ? Ia类：奎尼丁，普鲁卡因酰胺 ? Ic类：氟卡胺，普罗帕酮，莫雷西嗪 ? III类：索他洛尔，胺碘酮，多非利特 ? 无器质性心脏病：普罗帕酮首选 抗心律失常药物治疗：室率控制 ? -BLOCKER ? 地尔硫卓 ? 维拉帕米 药物治疗的局限性 ? 药物维持窦律，常有房扑复发。复发的频 率是评价药物有效性的重要指标。 ? 药物控制心室率，很难达到满意水平。 ? 一旦决定针对房扑进行治疗，射频消融治 疗优于药物治疗。 抗凝治疗 ? 房扑病人的抗凝治疗原则与房颤相同 转复：“前三后四” 持续房扑：长期抗凝 抗凝目标：PT-INR 23 起搏治疗 ? AVN消融结合永久起搏器治疗 人为消融房室结，造成 III度AVB；消除房扑造 成的快速心室率。 同时进行起搏治疗 ?阵发房扑：DDD ?永久房扑：VVIR 适应征：射频消融失败，同时不能耐受抗心律 失常药物治疗或抗心律失常药物治疗无效。 起搏治疗 ? 抗心动过速永久起搏器治疗 很少应用 原理：感知房扑时，短阵快速心房起搏。 问题： ?也需要同时进行抗心律失常药物治疗 ?短阵快速心房