白求恩医疗班脓毒症讲义

1、白求恩医疗班脓毒症白求恩医疗班脓毒症 患者张XX，男，35岁 主诉：发热，咳嗽5天，气促、尿少1天，意识障碍6小时。 现病史：于5日前受凉后发热、咳嗽，痰多色黄，体温高达39以上， 在当地医院静点头孢替唑钠治疗，疗效欠佳，2日前出现气促、少尿， 未行诊疗，因当日下午3时出现昏迷，速来我院急诊就诊。 既往：健康。 病 例 入院查体： T40，P102P102次/min/min，R40R40次/ /分，BP80/60mmHg BP80/60mmHg 深昏迷状态，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常。双肺 可闻及满布湿啰音，心界不大，HRHR：102102次/ /分，律齐，未闻及额 外心音及杂

2、音。腹软。双侧病理征未引出。 辅助检查： 血常规：WBC 29.9*10 9/L, NE90.2%，RBC3.5*1012/L, HGB140g/L, HCT 0.336，PLT 216*10 12/L。 血气分析结果示：PH 7.42,PCO2 38mmHg,PO2 26.7mmHg,SaO2 45.9%, lac5.9,Na 126mmol/L,Cl 96.1mmol/L, BE 3.4 。 急诊生化：Urea 210mmol/L,BUN 8.9mmol/L, Glu 15.1mmol/L. 心肌酶：CK 243U/L，CKMB1.9U/L，AST200U/L。 胸片结果：右中下肺大片阴影

3、。 导航页 一一. .概述概述 二. 病因 三. 病理生理机制病理生理机制 四. 临床表现 五. 诊断 六. 治疗 一、概 述 1.1.脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）：是感染因素引起的全身炎症反应，严重时）：是感染因素引起的全身炎症反应，严重时 可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭。可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭。 2.严重脓毒症（severe sepsissevere sepsis） ：也称重症感染，是指脓毒症 伴器官功能障碍或衰竭。 3.脓毒性休克（Septic shockSeptic shock） ： 又称感染性休克，是指严重 脓毒症患者在脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠

4、正的低血压给予足量补液后仍无法纠正的低血压，即收缩压，即收缩压 90mmHg 38.3，或90次分； 气促，呼吸30次分； 意识状态改变； 明显水肿； 高糖血症，血糖 7.lmmoI/L (130mg/dl)且无糖尿病病史。 2 2、炎症反应、炎症反应 (1) 白细胞增多(12109/L)或减少（l0%。 (2) C反应蛋白(CRP)正常值2个标准差。 (3) 降钙素原(PCT)正常值2个标准差。 3 3血流动力学指标：血流动力学指标： 低血压：低血压：SB90mmHg；MAP40mmHg 混合静脉血氧饱和度 70% ，血流分布不均或组织氧利用障碍 心排出指数 3.5L/min/m2 2 (

5、(高排低阻) 4器官功能障碍指标器官功能障碍指标 : 低氧血症，PaO2/FiO2300, 急性少尿，尿量1.5或APTT60秒 血小板减少症，血小板计数70mmol/L。 5 5组织灌注指标组织灌注指标 高乳酸血症(乳酸3mmol/L) 毛细血管再充盈时间延长2秒 皮肤出现花斑 The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA February 23,2016;315(8):801- 810. Sepsis定义的修订主要基于： ?在各地区研究中更可靠 ?对Seps

6、is的认识逐渐深入 ?在临床实践中更容易实现 ?终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定义Sepsis 新的时代（Sepsis3.0） 脓毒症 宿主对感染的 全身不良反应 感染导致急性 器官功能障碍 严重脓毒症 液体复苏不能 逆转的低血压 脓毒症休克 ?工作组现将脓毒症定义为“由于宿主对感染做出应答导致的危及生命的器官功能障 碍”，在此器官功能障碍 由SOFA评分总分升高 2分表示 新的时代（Sepsis3.0） ?器官功能障碍：推荐应用SOFA评分2作为标准。 ?SOFA评分的优势在于被广泛认可，并且与死亡率之间存在良好 的相关性。 新的时代（Sepsis3.0） ?SOFA评分2分在医院

7、中疑似感 染患者整体病死率接近10% ?在患者独立基础风险水平（由 年龄、性别、种族/族裔、合并 症的评分决定）的基础上，死 亡风险增加2-25倍。 新的时代（Sepsis3.0） 快速SOFA评分（qSOFA）： ?呼吸次数22次/分 ?精神状态的变化（GCS） ?收缩压100mmHg 可利用简单床旁数据对可疑感染并有明显临床恶化风 险的成年患者进行评估。 新的时代（Sepsis3.0） 脓毒症休克的定义： ? 在脓毒症基础上经充分液体复苏后仍需使用升压药物治疗，和 （或）发生低血压（MAP65mmHg）和（或）高乳酸血症（乳 酸值2mmol/L） 脓毒症 脓毒症休克 循环功能衰竭 细胞代谢

8、异常 新的时代（Sepsis3.0） Take Home Message ? Sepsis Sepsis 应以应以器官功能障碍器官功能障碍（organ dysfunctionorgan dysfunction，OD)OD)为核心。为核心。 ? Sepsis 3.0=Sepsis 3.0=感染感染+SOFA2+SOFA2 ? Septic Shock=Septic Shock=在在SepsisSepsis基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳 酸水平酸水平2mmol/L 2mmol/L 六、治疗六、治疗 （一）液体复苏 （二)抗感染治疗 （三）糖皮质激素 （

9、四）低潮气量通气 （五）器官功能监测和支持 （六）对症治疗 （七）免疫调理治疗 （八）中医中药治疗 （一）液体复苏（一）液体复苏 1.早期目标治疗 最初6小时内达到：CVP达到812mmHg；平均动脉压 65mmHg； 尿量0.5ml/Kg.h)；中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2） 70%。 复苏液体可以是天然或人工合成的晶体或胶体液。具体方法在30分钟 内给予晶体液500lOOOml或胶体液300500ml，监测血压、心率、尿量 及肢体末梢温度。 评价液体复苏的指标为动态观察Sv02、CVP、血乳酸、平均动脉压、 尿量、皮肤末梢灌注和意识状态。 液体复苏使CVP达到812mm

10、Hg，但Sv0265% 或Scv02 70%，Hb30%，Hb升至70-90g/l。 血小板5109/L时，即给血小板悬液1-2U治疗。血小板在(530)109/L， 且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板。 2 2血管活性药物 (1)多巴胺：用量10ug/10ug/（kg.min）时，表现为 肾上腺素能激动效应， 导致血管收缩，血压增高。多巴胺通过增加每搏量和心率来高平均动脉压和 心排血量。虽然小剂量多巴胺可增加内脏血流量，但对肾功能无明显的保护 作用，不推荐脓毒症中用小剂量多巴胺来保护肾功能。 （2）去甲肾上腺素：是通过 强烈的收缩血管作用升高血压，对心率和心输出 量影响较小，在逆转顽固性低

11、血压方面比多巴胺更有效。 （3 3）多巴酚丁胺：是 1 和 2 2肾上腺素能受体激动剂，使用剂量为2 2 28ug/(kgmin)，可增加心肌收缩力，增加心排血量，增加心率并降低肺毛 细血管楔压。 血管活性药物血管活性药物 ? 初始目标MAP65mmHg ? 首选去甲肾上腺素 ? 肾上腺素作为加用或替代药物维持血压 ? 血管加压素0.03U/min联合去甲可提高MAP或减少去甲的用量，不推荐 单一初始使用 ? 多巴胺仅用于极低心率失常风险、绝对或相对心率缓慢患者多巴胺仅用于极低心率失常风险、绝对或相对心率缓慢患者 ? 不推荐使用去氧肾上腺素（新福林） ? 小剂量多巴胺不作为肾保护剂 ? 尽可能

12、监测有创动脉血压 （二)抗感染治疗 ? 1小时内静脉使用有效抗微生物制剂 ? 联合使用尽可能覆盖所有可疑感染原并能在感染部位达到有效浓度的 药物，每日评估抗感染方案 ? 建议使用PCT或类似标志物辅助评估细菌感染控制效果 ? 经验性联合治疗3到5天，及时降阶梯 ? 病毒感染者尽早抗病毒治疗 感染源控制 ?尽快查找或排除急需进行感染源控制的特定解剖部位感染，做出诊断 后12小时内进行专科处理 ?胰周坏死最好延迟到坏死与存活组织分解清楚后干预 ?最小生理损伤达到有效干预 ?感染源来自血管内装置应尽早拔除 （三）糖皮质激素（三）糖皮质激素 ?大剂量糖皮质激素并不能提高脓毒症患者的生存率，可增加二重大

13、剂量糖皮质激素并不能提高脓毒症患者的生存率，可增加二重 感染的机会使病情恶化。 ?中等中等 剂量的氢化可的松治疗有利于早期高循环动力脓毒性休克的剂量的氢化可的松治疗有利于早期高循环动力脓毒性休克的 逆转，推荐静脉给予氢化可的松逆转，推荐静脉给予氢化可的松200-300mg/d，分3-4次给药，连次给药，连 续续7日。 ?使用激素疗法要用强有力的抗生素作保障。使用激素疗法要用强有力的抗生素作保障。 （四）低潮气量通气（四）低潮气量通气 ?低潮气量通气方法采用潮气量6ml/kg，平台压30cmH2O，PEEP 518cmH20和允许高碳酸血症。 ?除有禁忌症，机械通气的患者应保持半卧位，以防止呼吸

14、机相关 肺炎的发生。 ?撤机条件：应进行自主呼吸试验来评价：可唤醒；血流液动 力学稳定（不用升压药）；无新的潜在严重疾病； 对通气要 求条件低，对呼气末正压的要求低；对吸氧浓度的要求可通过 面罩给氧或鼻导管给氧来满足；如果自主呼吸试验成功，应考 虑拔管。 （五）器官功能监测和支持（五）器官功能监测和支持 ?监测患者血流动力学和呼吸功能； ?监测凝血功能； ?监测胃肠黏膜PH ?监测肝功、肾功能； ?监测患者意识，Glasgow昏迷量表。 （六）对症治疗（六）对症治疗 ?1一般治疗 ?2.镇静药、止痛药和神经肌肉阻断剂 ?3控制血糖 ?4肾脏替代治疗 ?5碳酸氢钠治疗 ?6预防深静脉血栓 ?7预

15、防应激性溃疡 （七）免疫调理治疗（七）免疫调理治疗 （八）中医中药治疗 43 患者，男，77岁。 3月3日：因“进行性排尿困难16年，加重2月”入住我院 泌尿外科。 既往有高血压、冠心病史20余年。 具体案例具体案例 44 体格检查及理化检查：体格检查及理化检查： T36.5，P95bpm，R20bpm，BP130/90mmHg， 神清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音， HR95bpm， 律齐 未闻及杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，耻骨上无压痛，无膨隆，四 肢 无水肿。 3月4日： 血常规：WBC5.8109/L，N72.8% 尿常规：潜血2+，白细胞2+ 肾功能：BUN8.2m

16、mol/L,Cr78ummol/L 45 入院诊断 前列腺增生症、尿路感染前列腺增生症、尿路感染 46 治疗措施 1、经验性抗感染治疗:静点氨曲南2.0g，q12h 2、专科对症治疗，两天来症状不缓解，行留置导尿术，引出脓性 尿500ml，行尿培养检查 3、根据尿培养结果加用氟康唑静点(6/3尿培养：热带念珠菌) 47 病情进展 6/3：出现高热（ T39.5 ）,急查血常规：WBC：13.5109/L，N：91. 9%。并送血培养。加强抗感染治疗：头孢地嗪针2.0g,q12h。再次 尿培养：屎肠球菌（万古、替考敏感） 8/3：更改抗生素：替考拉宁0.2g,qd 10/3：血培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）替考拉宁连续使用3天，体温控 制不佳，波动在38左右，血象偏高 11/3：再次出现高热， T：39.1，伴尿少，心率快，呼吸略急 促，血压偏低，四肢末梢微凉。15时转入ICU 48 入ICU查体 T38.5 T38.5，HR120bpm，R30bpmR30bpm，BP107/57mmHg。 神志模糊，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反存在，双肺可闻及湿性啰 音，心音有力，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿,活动尚可， 病理征未引出。 面罩4L/Min给氧下SpO2 93%左右。 49 复检结果 尿培养：阴性 连续三天痰培养：金黄色葡萄球菌（