胰腺癌(包括壶腹部癌)

1、 “人鬼情未了” Patrick Swayze - 2009 Ron Davis, M.D. 2008 美国医学会主席 Luciano Pavarotti 2007 世界三大男高音之一 Marcello Mastroianni 1996 演员 Catherine Deneuve 丈夫 Joseph Brahms 1897 作曲家和钢琴家 Steve Jobs 发病发病1994 胰岛细胞神经内分泌肿瘤 陈敏章陈敏章 卫生部长卫生部长 上海市前市长、海协两岸关系协会会长 香港艺人，艺名“肥肥” 香港女影星，曾在电影三笑中扮 演秋香 男性多见男性多见40岁岁 胰头部多胰头部多 恶性程度高恶性程度高

2、不易早期发现不易早期发现 切除率低切除率低 预后差预后差 n发病率有逐年增多的趋势发病率有逐年增多的趋势, ,每十年约增加每十年约增加1515 美国：发生频度第美国：发生频度第8 8位位 居恶性肿瘤死亡的第居恶性肿瘤死亡的第4 4位（肺癌、大肠位（肺癌、大肠 癌和乳癌）癌和乳癌） 日本：居恶性肿瘤死亡的第日本：居恶性肿瘤死亡的第4 4位（胃癌、肺癌和肝癌）位（胃癌、肺癌和肝癌） 北京：发生频度北京：发生频度 男性第男性第8 8位位 居恶性肿瘤死亡第居恶性肿瘤死亡第6 6位位 女性第女性第1010位位 第第 9 9位位 n好发年龄：好发年龄：40-7040-70岁病人约占岁病人约占8080 n男

3、性比女性多见男性比女性多见 n好发部位好发部位 多发生于胰头部，约占多发生于胰头部，约占2/32/3，其次是体尾部约占，其次是体尾部约占1/41/4。全胰。全胰 癌较少癌较少 0 2 4 6 8 10 12 14 16 1963197519851997200020062008 2012中国恶性肿瘤的发生率和死亡率 胰腺癌 胰腺癌 高危因素高危因素 吸烟 肥胖 胃部分切除 家族胰腺癌史 遗传性胰腺炎 糖尿病 慢性胰腺炎 其它遗传性疾病 导管细胞癌、腺泡细胞癌、粘液癌、腺鳞癌导管细胞癌、腺泡细胞癌、粘液癌、腺鳞癌 90%90%为导管腺癌，从导管立方上皮细胞发生为导管腺癌，从导管立方上皮细胞发生 而

4、来而来 长成致密的纤维硬癌或硬纤维癌，肿瘤硬实，长成致密的纤维硬癌或硬纤维癌，肿瘤硬实， 浸润性强而没有明显界限浸润性强而没有明显界限 组织学分期组织学分期 1级（分化良好) 2级（中度分化） 3级（分化不良） 高度侵润性，沿胰管生长. 常见神经侵犯（90%），并向胰周脂肪侵犯 血管、淋巴侵犯常见 侵犯胆总管，十二指肠和壶腹部 1.脾动脉 2. 胃左动脉 3. 腹腔动脉4. 肝总动脉 5. 肝固有动脉 6. 胃十二指肠 动脉 7. 胰十二指肠后上动脉 8. 胰十二指肠前上动脉 9. 胰十二指肠后下动 脉 10. 胰十二指肠前下动脉 11. 胃网膜动脉 12. 肠系膜上动脉 13. 胰横动脉 1

5、4. 胰背动脉 15. 胰大动脉 胰腺癌部位与侵犯转移关系胰腺癌部位与侵犯转移关系 胰头前方胰头前方沿胰十二指肠前动脉和肝固有动脉转移 胰头后方胰头后方沿胰十二指肠后静脉向门静脉表面转移 胰头部靠近胃结肠共同干可侵犯横结肠系膜根部 胰腺钩突胰腺钩突肿瘤可沿胰十二指肠下血管弓向SMA后方或空肠 系膜侵犯 胰腺体尾部胰腺体尾部肿瘤常侵犯腹腔干或门静脉，并可直接侵犯脾 脏，腹膜，胃，结肠以及左侧肾上腺 变异肝动脉及肿瘤侵犯 临床表现临床表现 胰腺部位深在，早期发现困难胰腺部位深在，早期发现困难 症状和体征出现晚，常表现为晚期症状和体征出现晚，常表现为晚期 初发症状与肿瘤部位有关初发症状与肿瘤部位有关

6、 阵发性，胆道或十二指肠梗阻阵发性，胆道或十二指肠梗阻 持续性，神经受累或慢性炎症，背痛，腹腔神经丛持续性，神经受累或慢性炎症，背痛，腹腔神经丛 胰头和弥漫性癌胰头和弥漫性癌进行性加重，进行性加重， 壶腹部癌壶腹部癌稍有波动，总的为逐渐加深。稍有波动，总的为逐渐加深。 胆囊无痛性肿大胆囊无痛性肿大 实验室检查和肿瘤指标实验室检查和肿瘤指标 无特殊性无特殊性 贫血贫血 黄疸（总胆红素和直接胆红素明显增高，黄疸（总胆红素和直接胆红素明显增高， 碱性磷酸酶增高）碱性磷酸酶增高） 营养不良（低白蛋白或低胆固醇）营养不良（低白蛋白或低胆固醇） 肿瘤指标肿瘤指标 无特异性肿瘤指标无特异性肿瘤指标 最常用的

7、是最常用的是CA19-9（ 037 U/ml） CA19-9的敏感性与肿瘤大小有关；小肿瘤的敏感性与肿瘤大小有关；小肿瘤 敏感性低敏感性低 影像学影像学 是临床诊断的金标准是临床诊断的金标准 CT EUS B超超 MRI CT：80%，1cm肿瘤，腹膜后淋巴结转移，肿瘤，腹膜后淋巴结转移， 癌肿浸润，肝内转移？能否切除？癌肿浸润，肝内转移？能否切除？ CT 平扫平扫 等密度肿块等密度肿块 增强增强CT 动脉期：轻度增强，边界不清肿块动脉期：轻度增强，边界不清肿块 门静脉期：逐步增强不均质肿块门静脉期：逐步增强不均质肿块 继发表现继发表现 胰管扩张胰管扩张 胆管、胰管同时扩张胆管、胰管同时扩张-

8、双管征双管征 胆总管的突然阻断及肝内胆管的扩张胆总管的突然阻断及肝内胆管的扩张 胰周脂肪层的模糊不清胰周脂肪层的模糊不清 血管侵犯血管侵犯 血管周围软组织的不完全或完全受侵血管周围软组织的不完全或完全受侵 -血管壁不规则，血管腔的狭窄血管壁不规则，血管腔的狭窄 -泪滴征（肠系膜上静脉侵犯）泪滴征（肠系膜上静脉侵犯） 胰周，胃周或肠系膜静脉侧枝循环及脾肿胰周，胃周或肠系膜静脉侧枝循环及脾肿 大大 双管征双管征 坏死及血管侵犯坏死及血管侵犯 全胰癌+血管侵犯 血管侵犯血管侵犯 血管侵犯血管侵犯 肝转移肝转移 腹腔镜探查腹腔镜探查 B B超：早期，胆道系统扩张，胰管扩张；肿瘤超：早期，胆道系统扩张，

9、胰管扩张；肿瘤 （1cm1cm） 内镜超声（内镜超声（EUS） MR+MRCP ERCP PET/CT PTCD 其它 胰腺癌胰腺癌MRCP表现表现 MRCP ERCP：主胰管中断，双管征（胆，胰管：主胰管中断，双管征（胆，胰管 均有狭窄，两管距离近），胰液脱落细胞均有狭窄，两管距离近），胰液脱落细胞 检查检查 PTCD：不但诊断，而且可引流胆道，控制感染，减轻黄疸，改善肝功：不但诊断，而且可引流胆道，控制感染，减轻黄疸，改善肝功 能，术前准备能，术前准备 股动脉插管腹腔动脉或肠系膜动脉选择性造影：判断肿瘤能否切除股动脉插管腹腔动脉或肠系膜动脉选择性造影：判断肿瘤能否切除 PET-CT 术前活

10、检术前活检 诊断不明诊断不明 无法切除无法切除 伴转移伴转移 无法耐受手术无法耐受手术 行新辅助治疗行新辅助治疗 分期分期 可切除标准可切除标准 -无远处转移无远处转移 -无无SMV或门静脉变形或门静脉变形 -腹腔干，肝动脉和腹腔干，肝动脉和SMA周围脂肪层清晰周围脂肪层清晰 交界可切除标准交界可切除标准 -无远处转移无远处转移 -无无SMV或门静脉变形或静脉狭窄，或静脉阻或门静脉变形或静脉狭窄，或静脉阻 塞但近端和远端静脉良好塞但近端和远端静脉良好 -GDA受侵，部分肝动脉受侵或受压，但未及受侵，部分肝动脉受侵或受压，但未及 腹腔干腹腔干 -SMA受压，但不超过血管壁一周的受压，但不超过血管

11、壁一周的1800 无法切除标准无法切除标准 胰头胰头 -远处转移远处转移 -SMA大于大于1800侵犯；腹腔干或侵犯；腹腔干或IVC侵犯侵犯 -无法重建的无法重建的SMV/门静脉阻塞门静脉阻塞 -主动脉受侵或包裹主动脉受侵或包裹 胰腺体部胰腺体部 -远处转移远处转移 -SMA或腹腔干包裹大于或腹腔干包裹大于1800 -无法重建的无法重建的SMV/门静脉门静脉 -主动脉受侵主动脉受侵 胰腺尾部胰腺尾部 -远处转移远处转移 -SMA或腹腔干包裹大于或腹腔干包裹大于1800 淋巴结状态淋巴结状态 -淋巴结转移超越手术范围被认为无法切除淋巴结转移超越手术范围被认为无法切除 原发性胰腺癌起病隐匿，大多数

12、病人获得确诊时已是中、晚期，手术切原发性胰腺癌起病隐匿，大多数病人获得确诊时已是中、晚期，手术切 除率在除率在24以下，故多数文献报告的年生存率在以下，故多数文献报告的年生存率在10以下。以下。 胰腺头部癌胰腺头部癌最多见，最多见，70。早期可出现黄疸。获得较早诊断、较早治疗。早期可出现黄疸。获得较早诊断、较早治疗 的机会较大。的机会较大。 胰头钩突部癌胰头钩突部癌因距壶腹较远，出现黄疸率低，获得早诊断、治疗的机会因距壶腹较远，出现黄疸率低，获得早诊断、治疗的机会 低。低。 胰腺体、尾部癌胰腺体、尾部癌多以上腹部持续性胀痛或绞痛、并向背部放射来就诊，多以上腹部持续性胀痛或绞痛、并向背部放射来就

13、诊， 肿瘤多已侵蚀了邻近的腹腔神经从、大血管。晚期也可出现黄疸，但获肿瘤多已侵蚀了邻近的腹腔神经从、大血管。晚期也可出现黄疸，但获 得根治性手术治疗的机会已丧失。得根治性手术治疗的机会已丧失。 治疗治疗 精确的术前分期对于治疗选择非常重要精确的术前分期对于治疗选择非常重要 手术切除是目前唯一可治愈胰腺癌的手段手术切除是目前唯一可治愈胰腺癌的手段 胰腺癌治疗依赖局部和区域性肿瘤进展状胰腺癌治疗依赖局部和区域性肿瘤进展状 态态 对于早期（对于早期（I和部分和部分II期），行根治性手术期），行根治性手术 其它期治疗主要是姑息性其它期治疗主要是姑息性（缓解症状和延缓解症状和延 长生存）长生存） 根治性

14、手术（根治性手术（WhippleWhipple术）术） 胰十二指肠切除术，包括胰头，钩突部，胃胰十二指肠切除术，包括胰头，钩突部，胃 窦，十二指肠全部，空肠上段，胆总管下段，窦，十二指肠全部，空肠上段，胆总管下段， 局部淋巴结，重建消化道（空肠，胰腺，胃）局部淋巴结，重建消化道（空肠，胰腺，胃） 胰十二指肠切除消化道重建方式胰十二指肠切除消化道重建方式 脾脏脾脏 胰腺体尾部胰腺体尾部 肿块肿块 可切除肿瘤可切除肿瘤 手术方式手术方式 传统的胰十二指肠切除（传统的胰十二指肠切除（Whipple术）或保留术）或保留 幽门胰十二指肠切除术幽门胰十二指肠切除术-针对胰头或钩突部位针对胰头或钩突部位 肿

15、瘤肿瘤 扩大胰十二指肠切除术扩大胰十二指肠切除术-针对胰头和胰颈部肿针对胰头和胰颈部肿 瘤瘤 远端胰腺切除远端胰腺切除+脾切除脾切除-胰腺体部或尾部肿瘤胰腺体部或尾部肿瘤 Whipple术和全胰切除术和全胰切除/脾切除脾切除-广泛胰腺肿瘤广泛胰腺肿瘤 胰十二指肠切除术后胰十二指肠切除术后5年生存率约为年生存率约为25-30% （淋巴结阴性），（淋巴结阴性），10%（淋巴结阳性）（淋巴结阳性） 术后需常规行辅助治疗（化疗和放疗）术后需常规行辅助治疗（化疗和放疗） 无法切除肿瘤无法切除肿瘤 治疗方案治疗方案 新辅助化疗和外照射治疗（局部肿瘤无转新辅助化疗和外照射治疗（局部肿瘤无转 移）移） 治疗后

16、复查治疗后复查CT重新分期重新分期 术前新辅助治疗可能对原发肿瘤降期，提术前新辅助治疗可能对原发肿瘤降期，提 供行根治手术的机会供行根治手术的机会 新辅助治疗可观察肿瘤的生物特性，并可新辅助治疗可观察肿瘤的生物特性，并可 将出现转移病人排除在手术之外将出现转移病人排除在手术之外 姑息治疗姑息治疗 转流手术（胃空肠转流）转流手术（胃空肠转流）-针对胃梗阻针对胃梗阻 胆道空肠吻合（胆道空肠吻合（Roux-Y）-针对胆道梗阻针对胆道梗阻 双转流术双转流术 姑息治疗姑息治疗 无法行手术病人，可通过无法行手术病人，可通过ERCP放置胆道金放置胆道金 属支架或经皮胆道支架放置属支架或经皮胆道支架放置 胃梗

17、阻可通过内镜放置金属支架于胃幽门胃梗阻可通过内镜放置金属支架于胃幽门 或十二指肠或十二指肠 经肝胆道引流经肝胆道引流 外引流外引流 内引流内引流 塑料支架，金属支架塑料支架，金属支架 并发症并发症 肝内出血肝内出血 腹腔内出血腹腔内出血 胆漏胆漏 内镜治疗的病人选择内镜治疗的病人选择 平均生存时间=6个月 金属支架 效果较好，但费用高 堵塞发生在1年左右 化疗化疗 可切除肿瘤的辅助治疗可切除肿瘤的辅助治疗 -Gemcitabine及放疗及放疗 -联合联合5-Fu 进展或转移肿瘤进展或转移肿瘤 -Gemcitabine单药（营养状态差单药（营养状态差) -Gemcitabine + erloti

18、nib（营养状态好）（营养状态好） -Gemcitabine + nab-paclitaxel（紫杉醇）（营养状态好）紫杉醇）（营养状态好） -FOLFIRINOX (5-FU, leucovorin, irinotecan, oxaliplatin) 疼痛：腹腔神经丛阻滞疼痛：腹腔神经丛阻滞 预后预后 行根治性切除胰腺癌的预后与切缘，肿瘤行根治性切除胰腺癌的预后与切缘，肿瘤 大小，淋巴结转移及组织学分级有关大小，淋巴结转移及组织学分级有关 如果伴远处转移而未行积极治疗，平均生如果伴远处转移而未行积极治疗，平均生 存存3-5个月个月 局部进展肿瘤，未行治疗的平均生存局部进展肿瘤，未行治疗的平均

19、生存6-10个个 月月 外科切除，平均生存时间外科切除，平均生存时间20-23个月个月 进展肿瘤行化疗平均生存接近进展肿瘤行化疗平均生存接近12个月个月 England and Wales, 1971-2001 and followed up to the end of 2003 1年生存率年生存率5年生存率年生存率1年生存率年生存率5年生存率年生存率 预后：疗效不满意预后：疗效不满意 ，根治术后，根治术后5年年 存活率存活率34 男性男性女性女性 外科新技术外科新技术 壶腹部癌壶腹部癌 胰管末端、胆总管下端、壶腹部、乳头、胰管末端、胆总管下端、壶腹部、乳头、 十二指肠十二指肠 男性多见，男性

20、多见，40-70岁岁 切除率和切除率和5年生存率高于胰头癌，因症状年生存率高于胰头癌，因症状 出现早出现早 手术治疗同胰腺癌手术治疗同胰腺癌 十二指肠乳头癌十二指肠乳头癌 胰腺癌前病变胰腺癌前病变 导管内乳头状黏液肿瘤（导管内乳头状黏液肿瘤（Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm (IPMN） IPMN是胰腺潜在恶性的囊性肿瘤是胰腺潜在恶性的囊性肿瘤 分泌黏液致胰管扩张，乳头肿大分泌黏液致胰管扩张，乳头肿大 发病率尚不明确发病率尚不明确 男：女：男：女：3:2 50-70岁，平均岁，平均65岁岁 分类分类 主胰管型主胰管型 分支胰管型分支胰管型 混合型混

21、合型 分支型分支型 年轻人年轻人 常见在钩突常见在钩突 也可在胰腺体部和尾部也可在胰腺体部和尾部 多至多至41 %为多灶性为多灶性 大多数为良性病变大多数为良性病变 (80.5 %) 恶性转化低（相对主胰管型）恶性转化低（相对主胰管型） 主胰管型（节段性或弥漫性）主胰管型（节段性或弥漫性） 主要位于胰头主要位于胰头 向远端进展，或进展至分支胰管向远端进展，或进展至分支胰管 大多数含有恶性病灶大多数含有恶性病灶 混合型混合型 混合了主胰管型和分支胰管型混合了主胰管型和分支胰管型 临床表现临床表现 常偶尔发现（常偶尔发现（CT/MR) 腹痛、背痛、黄疸、体重减轻等腹痛、背痛、黄疸、体重减轻等 复发

22、性胰腺炎复发性胰腺炎 急性糖尿病发生急性糖尿病发生 胰腺外分泌功能不全（腹泻，脂肪泻）胰腺外分泌功能不全（腹泻，脂肪泻） 囊液分析囊液分析 CEA是最好的指标是最好的指标 CEA 192 ng/ml 帮助鉴别黏液性和非黏液性帮助鉴别黏液性和非黏液性 囊肿囊肿 影像影像 分支型分支型 分支型分支型 主胰管型主胰管型 混合型混合型 混合型混合型 多灶性多灶性 主胰管型恶性病变主胰管型恶性病变 分支型恶性病变分支型恶性病变 分支型的逐步进展至混合型及恶变分支型的逐步进展至混合型及恶变 混合型恶性病变混合型恶性病变 治疗治疗 IPMN的自然病程尚未了解的自然病程尚未了解 治疗策略有争论治疗策略有争论

23、依据年龄，一般状况，癌变危险率依据年龄，一般状况，癌变危险率 手术指手术指征 阻塞性黄疸阻塞性黄疸 强化的固体成分强化的固体成分 主胰管主胰管 10 mm 囊性病变囊性病变2-3cm，年轻人，体质良好，并需，年轻人，体质良好，并需 长期随访长期随访 FNA或活检提示疑异常或活检提示疑异常 手术方式手术方式 胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 远端胰腺切除术远端胰腺切除术 全胰腺切除术全胰腺切除术 肿瘤的节段性切除肿瘤的节段性切除 早期早期IPMN合并癌的合并癌的3年生存率为年生存率为60-80% 非侵润性非侵润性IPMN行胰腺部分切除有行胰腺部分切除有10%的复的复 发发 合并侵润性癌需辅助治疗

24、（即使切端阴性，合并侵润性癌需辅助治疗（即使切端阴性， 淋巴结无转移）淋巴结无转移） 胰腺黏液性囊腺瘤胰腺黏液性囊腺瘤Mucinous Cystic Neoplasm of the Pancreas (MCN) 几乎发生在女性几乎发生在女性 平均年龄：平均年龄：50岁岁 常为单个病灶常为单个病灶 为癌前病变为癌前病变 （636 % prevalence发生为侵发生为侵 润性癌）润性癌） 主要发生在胰腺的体部和尾部主要发生在胰腺的体部和尾部 如果发生在胰头，更可能为恶性如果发生在胰头，更可能为恶性 与胰管系统无交通与胰管系统无交通 临床表现临床表现 多数多数MCN生长缓慢、无症状生长缓慢、无症状

25、 上腹部不适、饱胀上腹部不适、饱胀 呕心、呕吐呕心、呕吐 腹块、背痛腹块、背痛 . 恶性恶性MCN 治疗治疗 远端胰腺及脾脏切除远端胰腺及脾脏切除 胰腺次全切除或中段切除胰腺次全切除或中段切除 小于小于3cm无症状无结节的囊性病变可随访无症状无结节的囊性病变可随访 （6个月复出个月复出MRI和和FNA） 恶性恶性MCN-外科切除外科切除 辅助化疗：辅助化疗：gemcitabine (GEM)+oxaliplatin 预后预后 无恶变的无恶变的MCN预后好，总生存率达预后好，总生存率达100% 复发率为复发率为0% 合并恶变的合并恶变的MCN5年生存率为年生存率为20-60% 胰腺其它肿瘤胰腺其

26、它肿瘤 浆液性囊性瘤浆液性囊性瘤Serous Cystadenoma (SCA) 胰腺最常见的良性囊性肿瘤胰腺最常见的良性囊性肿瘤 生长缓慢生长缓慢 女性多见：女性多见：75% 平均年龄平均年龄61.5岁岁 直径在直径在3-20cm 可在胰腺的任何部位可在胰腺的任何部位 恶变罕见恶变罕见 临床表现临床表现 大多数无症状大多数无症状 轻微的腹痛轻微的腹痛 罕见黄疸、腹块罕见黄疸、腹块 影像影像 特征特征 -多囊多囊 -蜂窝状蜂窝状 -单囊单囊 多灶性多灶性 治疗治疗 无症状可随访无症状可随访 有症状可手术切除有症状可手术切除 无法区别黏液性肿瘤或无法区别黏液性肿瘤或IPMN时可手术时可手术 手术

27、方式手术方式 -胰十二指肠切除胰十二指肠切除 -保留幽门保留幽门Whipple术术 -胰腺中段切除胰腺中段切除 -远端胰腺切除远端胰腺切除 -脾脏保留远端胰腺切除脾脏保留远端胰腺切除 胰腺假乳头实体瘤胰腺假乳头实体瘤Solid Pseudopapillary Tumor 较少见较少见 1%胰腺肿瘤胰腺肿瘤 年轻女性多见年轻女性多见 可位于胰腺整个部位可位于胰腺整个部位 良性或低度恶性倾向良性或低度恶性倾向 15%可见侵润特征可见侵润特征 侵润周围脏器侵润周围脏器 转移少见（肝脏，腹膜）转移少见（肝脏，腹膜） 淋巴结转移少淋巴结转移少 临床表现临床表现 腹痛腹痛 无症状，偶然发现无症状，偶然发现 腹块腹块 胰腺炎胰腺炎 黄疸黄疸 呕心、呕吐呕心、呕吐 影像影像 影像特征影像特征 很少有胆管或胰管的阻塞很少有胆管或胰管的阻塞 一般很少包裹或阻塞血管一般很少包裹或阻塞血管 可伴内部出血可伴内部出血 治疗治疗 完整切除肿瘤可达到治