SARS严重急性呼吸综合征

1、 严重急性呼吸综合征严重急性呼吸综合征 严重急性呼吸综合征 一 概 述 二 病 原 学 三 流行病学 四 发病机理 五 病理解剖 六 临床表现 七 实验室检查 八 并 发 症 九 诊 断 十 鉴 别 诊 断 十一 治 疗 十二 预 防 概 述 严重急性呼吸综合征（SARSSARS）: : 是由SARSSARS冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，又称为传染性非典型肺炎 主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播 临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻、白细胞减少 等为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫 概 述 本病是一种新的呼吸道传染病 20022002年底首先在我国广

2、东省出现，其后迅速蔓延至全国2424个省区及全世界3333个国家 和地区 该次流行到20032003年7 7月终止，累计感染8 8千多人，死亡900900余人 其后在新加坡，我国北京、台湾出现实验室感染病例，20042004年初广东省出现零星散 发病例 病 原 学 20032003年3 3月香港大学首先从SARSSARS患者鼻咽标本中分离培养出一种冠状病毒，并证实 是引起SARSSARS的病原体，命名为SARSSARS冠状病毒（SARS coronavirusSARS coronavirus，SARS-CoVSARS-CoV）。 SARS-CoVSARS-CoV是一种单股正链RNARNA病毒，

3、基因组全长2920629206个到2973629736个核苷酸。 电镜下病毒颗粒直径8080140nm140nm，周围有鼓锤状冠状突起，突起之间的间歇较宽，病 毒外形呈日冕状 coronavirus SARS-CoV(SARS-CoV(电镜照片) ) SARS病毒病毒 病 原 学 SARS-CoV SARS-CoV 对外界抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒 在干燥塑料表面可活4d4d，尿液中至少1d1d，腹泻病人粪便中至少4d4d以上 对温度敏感，在-80-80保存稳定性佳，44可存活21d21d，3737可存活4d4d，56 90min56 90min 或75 30min75 30min可

4、使病毒灭活 对乙醚、氯仿、甲醛、紫外线等敏感 特异性IgMIgM和IgG IgG 抗体在起病后约714d出现 IgMIgM抗体在急性期或恢复早期达高峰，约3 3个月后消失 IgGIgG抗体在病程第3 3周即可达高滴度，1212个月后持续高效价 IgGIgG抗体能中和体外分离到的病毒颗粒，可能是保护性抗体 流行病学 全球SARSSARS疫情概况 WHOWHO网站（15 August 200315 August 2003）： 20022002年1111月20032003年8 8月5 5日，2929个国家报告临床诊断 病例病例84228422例，死亡916916例 中国大陆、香港、澳门、台湾，共发病

5、77487748例，死亡829829例（分别占全球总数的 91.3%91.3%和89.5%)89.5%)，病死率为10.7%10.7% 2828个国家发病674674例，死亡8787例（分别占全球总数的8.7%8.7%和10.5%)10.5%)，病死率为 12.9%12.9% 11 流行病学 中国SARS疫情概况 报告病例数报告病例数死亡数死亡数病死率病死率 大陆大陆532753273493497 7 香港香港175517553003001717 台湾台湾6656651801802727 澳门澳门1 10 0 合计合计774877488298291111 WHO网站公布 12 流行病学 中国大

6、陆SARSSARS流行概况 病例：53275327例；死亡：349349例；另1919例死于其它疾病 发病率：0.39/100.39/10万；病死率：6.6%6.6% 地区分布： 大陆共有2424个省区市、266266个县（市、区）有临床诊断病例报告； 城市多于农村（城市病例占总病例81.1%81.1%）； 南方早于北方； 广东及华北五省占总病例数96.73%96.73% 流行病学 SARS地区分布 SARSSARS病例的地区分布特点： 首发地区：广东 传入+ +地方性传播的 1111个省区 传入无地方性传播的 1111个省区 广东SARS流行特点 时间：首例2002.11.16 高峰2003

7、年2月上中旬 末例2003.06.03 年龄：中青年（2049岁）占66% 职业：医务人员（23%） 图 广东省SARS病例地区分布图 2002.11.16-2003.6.15 17 18 流行病学 地区分布特点表明 远距离传播，而不是沿陆地交通蔓延远程传播 通过飞机、火车等，传染源可迅速流动 任何地区都可能出现疫情 加强监测，及时发现疫情 19 流行病学 职业构成 全国报告临床诊断病例中 医务人员996996例，约占18.8%18.8%，居第一位 其他主要职业依次为离退人员(10.44%)(10.44%)、工人(8.95%)(8.95%)，公务人员(8.85%)(8.85%)、 家务及待业人

8、员(8.46%)(8.46%)、学生(8.21%)(8.21%) 21 9%9% 4%4% 19%19% 8%8% 1%1% 6%6% 10%10% 9%9% 34%34% 公务人员及职员公务人员及职员农民农民医务人员医务人员 学生学生餐饮食品人员餐饮食品人员民工民工 离退人员离退人员工人工人其他其他 流行病学 全国SARSSARS职业分布 全国SARS病人年龄分布 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 0-5-10- 15-20-25-30-35-40- 45-50-55-60-65-70- 75-80-85- 年龄 病例数 23 医院内暴发多

9、见 医务人员通过直接诊疗、护理病人被感染，其中以口 腔检查、气管插管等操作时容易感染 通过探视、护理病人被感染 因与SARSSARS病人同住一病房被感染 救护车、ICUICU、病房、X X光室成为高危环境 加强个人防护十分重要 通风尤其重要 流行病学 聚集性发病 影响流行的因素 从目前的资料看，不利于空气流通、以及迫使人们室内集聚的环境条件，有利 于传染源传播病原体。 人口密度高、流动性大、卫生条件差、不良的卫生习惯，均有利于疾病的传播 医院内感染的预防控制措施不力、医护人员的个人卫生习惯和防护措施不当等， 有利于发生医院内传播。 25 流行病学 传染源 传染源： 急性期SARSSARS患者患

10、者是主要传染源 部分重症患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多， 传染性强 个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为“超级传播者（super-super- spreaderspreader）” 果子狸、貉、蝙蝠、蛇等动物可能是SARS-CoV SARS-CoV 的寄生宿主和本病的传染源，但有 待证实 26 流行病学 传播途径 飞沫传播 短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径 直接接触传播 接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液 间接接触传播 接触被患者污染的物品 实验室传播 实验人员在处理含SARS-CoVSARS-CoV标本时未采取适当的安全措施或恰当的操

11、 作规程，造成实验室感染 其他 患者腹泻物中的病毒经建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染，可 能引起局部流行 传播方式传播方式 28 SARS通过飞机传播 3月23日以后无飞机传播的报道 事实上 41架航班发现疑似病例 4架航班共计发生25例二代病例 29 流行病学 易感人群 人群普遍易感 发病者以青壮年居多，儿童和老人较少见 患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群 病后机体产生的特异性IgGIgG抗体是一种中和抗体，可持续1 1年以上 病后可获得较持久的免疫力 30 发病机制与病理解剖 发病机制尚未阐明 SARS-CoV侵入人体后，在细胞内繁殖，入血引起短暂病毒血症 SARS-Co

12、V可能对肺组织细胞有直接的损害作用 SARS-CoV感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因 31 发病机制与病理解剖 双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，早期有肺水肿及透明膜形成 病程3 3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，肺泡纤维闭塞、小血管内微血栓和肺出血、 散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变 肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少 肝、肾、心、胃肠道和肾上腺实质细胞可见退行性变和坏死 33 临床表现 潜伏期：116d，常见为36d 初期： 急起，畏寒、发热，呈弛张热、不规则热或 稽留热，热程多为12周，伴有头痛、肌肉 酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻，无上呼 吸道卡他症状 37

13、d后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，胸痛， 部分可闻少许湿啰音 35 临床表现 极期： 101014d14d达到高峰，全身感染中毒症状加重 频繁咳嗽，气促和呼吸困难，低氧血症，肺渗出、多器 官衰竭、死亡、死亡率10%10%左右（有基础病40%40%50%50%） 易发生继发感染 恢复期： 病程2 3周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消 失 肺部炎症吸收和恢复则较慢 36 临床表现 轻型：临床症状轻，病程短 重型：病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征 儿童：病情似较成人轻 37 实验室检查 血常规 病程初期到中期WBCWBC正常或下降，淋巴细胞计数绝对值 常减少，部分病例血小板减少 T T淋巴细

14、胞亚群中CD3+CD3+、CD4+CD4+及CD8+TCD8+T淋巴细胞均减少, , 尤以CD4+CD4+亚群减低明显。 血液生化检查 丙氨酸氨基转移酶（ALTALT）、乳酸脱氢酶（LDHLDH）及其 同功酶等均有不同程度升高 血气分析发现血氧饱和度降低 38 实验室检查 血清学检测 ELISAELISA和IFAIFA检测血清中SARS-CoVSARS-CoV特异性抗体 IgGIgG在起病后2 2周末检出率80%80%以上，第3 3周末95%95%以上， 病后6 6个月仍保持高滴度 IgMIgM发病1 1周后出现，急性期和恢复早期达高峰，3 3个月 后消失 单克隆抗体技术检测特异性抗原，用于早

15、期诊断 分子生物学检测 RT-PCRRT-PCR法检查SARS-CoV RNASARS-CoV RNA 39 实验室检查 影像学检查 （ X X线和CTCT检查） 磨玻璃样影像和肺实变影像 绝大部分患者在起病早期多呈斑片状或网状改变 起病初期常呈单灶病变，短期内病灶迅速增多，常累及双肺或单肺多叶，部分 患者进展迅速，呈大片状阴影 重症患者X X线胸片显示两侧肺野密度普遍增高，心影轮廓消失，仅在肺尖及肋 膈角处有少量透光阴影，称为“白肺” 肺部阴影吸收、消散较慢 阴影改变与临床症状体征有时可不一致 病程7天 病程9天 病程12天 病程15天 病程26天 46 并发症 肺部继发感染 肺间质改变 纵

16、隔气肿、皮下气肿和气胸 胸膜病变 心肌病变 骨质缺血性改变 47 诊断 诊断依据 流行病学资料 发病前2周内有与SARS患者接触，或有明确传染他人 的证据 发病前2周内曾经前往或居住于目前有SARS流行的区 域 症状与体征 起病急，发热，偶有畏寒，伴头痛、关节酸痛、肌肉 酸痛、乏力、腹泻，可有干咳，偶有血丝痰，可有胸 闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫 肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有 肺实变体征 48 诊断 诊断依据 实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高或降低，淋巴细胞计数 常减少；部分患者血小板减少 胸部影像检查 有不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，部分患者 进

17、展迅速，短期内融合成大片状阴影 常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢 肺部阴影与症状体征可不一致，必须动态观察肺部病 变情况 49 诊断 诊断标准 临床诊断病例 对于有SARSSARS流行病学依据，有症状，有肺部X X线影像改 变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARSSARS临床诊 断 在临床诊断的基础上，若分泌物SARS-CoV RNASARS-CoV RNA检测阳 性，或血清SARS-CoVSARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度4 4倍及以 上增高，则可作出确定诊断 50 诊断 诊断标准 疑似病例 对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARSSARS支持证据者，可以作为疑似病例， 需进一

18、步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证 对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X X线影像学变化者，也应作为 疑似病例。对此类病例，需动态复查X X线胸片或胸部CTCT，一旦肺部病变出现， 在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊 医学隔离观察病例 对于近2 2周内有与SARSSARS患者或疑似SARSSARS患者接触史，但无临床表现者，应进行 医学隔离观察2 2周 儿童SARS的特点 与成人相比儿童SARS的发病率较低（占全部病例）， 临床表现较轻。一般没有严重的呼吸衰竭，不必进行机械通气 治疗，没有死亡病例和后遗肺纤维化样改变；较少有头痛、关 节肌肉酸痛、乏力症状；肺部阴影的吸收较

19、成人患者更为迅速. 目前还没有发现患儿传播给其家庭成员和其他密切接触者的依 据。 52 诊断 诊断标准 重症SARSSARS的诊断标准 （具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症SARS SARS ） 呼吸困难，呼吸频率3030次/min/min，且伴有下列情况之 一 胸片显示多叶病变或病灶总面积占双肺总面积1/31/3以上 病情进展，4848小时内病灶面积增大超过50%50%且占双肺总面积的1/41/4以上 出现明显的低氧血症，氧合指数低于300 mm Hg300 mm Hg （39.9 kPa39.9 kPa） 出现休克或多器官功能障碍综合征（MODSMODS） 53 鉴别诊断 流感：

20、 流感主要根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情 况，无SARSSARS流行病学依据，卡他症状较突出，外周血 淋巴细胞常增加 发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状 必要时辅以流感和SARSSARS的病原学检查 其他上呼吸道感染： 细菌性或真菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎、等临床 表现类似的呼吸系统疾患 54 预后 本病是自限性疾病，大部分患者经综合性治疗后痊愈 少数患者可进展至ARDSARDS甚至死亡 我国患者的死亡率6.55%6.55% 全球平均死亡率10.88%10.88% 重症患者、患有其他严重基础疾病以及年龄超过5050岁的患者死亡率明显升高 少数重症病例出院后随访发现肺部有不同程度

21、的纤维化 55 治 疗 隔离和护理 按呼吸道传染病隔离和护理 疑似病例与临床诊断病例分开收治 密切观察病情变化 心理辅导 一般治疗 卧床休息 咳嗽剧烈者给予镇咳，咳痰者给予祛痰药 发热给予解热镇痛药,或给予冰敷、酒精擦浴等物理降温 对症治疗心、肝、肾等器官功能损害 腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡 早期可给予持续鼻导管吸氧 56 治 疗 肾上腺糖皮质激素的应用 目的：抑制异常免疫病理反应，减轻全身炎症反应， 减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化 有以下指征之一即可应用： 严重中毒症状，对症治疗3d以上最高体温仍超过39 X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶 面积

22、增大50%且占双肺总面积的1/4以上 达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准 成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80320 mg/d，可根据病情 及个体差异进行调整 57 治 疗 抗菌药物的应用 治疗和控制继发细菌、真菌感染，亦可用于对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴 别诊断 抗病毒治疗 目前尚无针对SARS-CoVSARS-CoV的特异性药物 早期可试用蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦及利托那韦等 免疫治疗 重症患者可试用增强免疫功能的药物，疗效尚未肯定，不推荐常规使用 中医药治疗 58 治 疗 重型病例的处理 动态观察和监护 生命体征、出入液量、心电图及血糖的监测 尽可能收入重症监护病房 59 治 疗 重型病例

23、的处理 呼吸支持治疗 氧疗 无创正压人工通气（NIPPVNIPPV） 有创正压人工通气 使用呼吸机通气 极易引起医务人员被SARS-CoVSARS-CoV感染，故务必注意医护人员的防护 谨慎处理呼吸机废气，在气管护理过程中吸痰、冲洗导管等均应小心对待 60 治 疗 重型病例的处理 糖皮质激素 对于达到急性肺损伤标准的病例，应该及时规律地使 用糖皮质激素 营养支持 预防和治疗继发感染 密切监测和及时处理继发感染，必要时可慎重地进行 预防性抗感染治疗 钟南山院士提出四条有效的临床治疗经验 在起病初期病人出现类似流感症状时，用中西医结合方法，清热解毒治疗有效； 肺纹理或病理改变酷似纤维化病程时，及时

24、用大剂量糖皮质激素； 病人出现缺氧，呼吸困难时，及早采用无创通气； 对中后期严重免疫功能低下者，关注患者的继发感染 概括为：三早二合理（早期诊断、早期隔离、早期治疗、合理氧疗、合理应用激素） 儿童诊疗注意事项 儿童SARS的诊断原则与成人相同，但SARS以外的病毒性为以及肺炎支原体肺炎、 肺炎衣原体肺炎在小儿多发，应注意排除。 儿童SARS的治疗可参照成人的治疗原则，但儿童较少需要机构通气，禁用水杨酸 类解热镇痛退热，也不宜使用胸腺肽，对于儿童应该更加严格地掌握使用糖皮质激 素的适应证、剂量和疗程。 个人防护个人防护 口罩口罩 防护服防护服 护目镜护目镜 手套手套 鞋套鞋套 粘膜防护粘膜防护

25、Personal Protective Personal Protective Equipment (PPE)Equipment (PPE)个人防护用具个人防护用具个人防护用具个人防护用具 Cap Cap 防护帽防护帽防护帽防护帽 Gown Gown 防护服防护服防护服防护服 N N- -95 Respirator Mask95 Respirator Mask Gloves Gloves 呼吸器口罩和手套呼吸器口罩和手套呼吸器口罩和手套呼吸器口罩和手套 Goggles Goggles 护目镜护目镜护目镜护目镜 Shoe covers Shoe covers 鞋套鞋套鞋套鞋套 1 23 4 5

26、6 7 66 预 防 控制传染源 疫情报告 2003年我国将SARS列入法定传染病管理范畴 2004年传染病防治法将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取 甲类传染病的方法执行 发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告 早发现、早报告、早隔离、早治疗 隔离治疗患者 对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别 进行隔离观察和治疗 隔离观察密切接触者 对医学观察病例和密切接触者，在指定地点接受隔离观察，为期14d 发现疑似患者，立即以专门的交通工具转往指定医院 67 预 防 切断传播途径 社区综合性预防 开展本病的科普宣传，保持公共场所通风换气、空气流通 出现SARS暴发或流

27、行，可以实施国境卫生检疫、国内交通检疫 注意个人卫生 保持良好的个人卫生习惯，确保住所或活动场所通风 严格隔离病人 医院应设立发热门诊，建立本病的专门通道 病房、办公室等均应通风良好 疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治 住院患者应戴口罩，不得任意离开病房 患者不设陪护，不得探视 医护人员及其他工作人员进入病区时，要切实作好个人防护工作 68 预 防 保护易感人群 保持乐观稳定的心态，均衡饮食，避免疲劳 尚无效果肯定的预防药物可供选择 针对SARS CoVSARS CoV感染的灭活疫苗正处于临床验证阶段 69 病例讨论 患者女性，30岁，广州市某医院护士，4天前护理过SARS病人 于2003年

28、2月12日开始出现发热，干咳、腹泻，于2月18日入 院 体格检查发现体温40.3，双肺可闻及少许湿啰音 周围血液白细胞总数为2.36109/L，分类计数 N 0.81，L 0.1 胸片示双肺炎症 70 病例讨论 病例的诊断及诊断依据是什么？ 需要和那几个疾病进行鉴别？ 应该如何进行隔离和治疗？ 要注意观察那些指标? ? 病 原 学 SARS-CoV SARS-CoV 对外界抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒 在干燥塑料表面可活4d4d，尿液中至少1d1d，腹泻病人粪便中至少4d4d以上 对温度敏感，在-80-80保存稳定性佳，44可存活21d21d，3737可存活4d4d，56 90min56 90min 或75 30min75 30min可使病毒灭活 对乙醚、氯仿、甲醛、紫外线等敏感 特异性IgMIgM和IgG IgG 抗体在起病后约714d出现 IgMIgM抗体在急性期或恢复早期达高峰，约3 3个月