妊娠期高血压疾病的新分类及诊治

1、.1 妊娠期高血压疾病的妊娠期高血压疾病的 新分类及诊治新分类及诊治 .2 妊娠期高血压疾病，是严重威胁母妊娠期高血压疾病，是严重威胁母 婴健康的妊娠并发症。随着对其病理生理婴健康的妊娠并发症。随着对其病理生理 研究的深入，以及实验室辅助检查水平的研究的深入，以及实验室辅助检查水平的 提高，临床上加强了对患者各系统功能的提高，临床上加强了对患者各系统功能的 监测。新的分类方法强调了各器官损伤在监测。新的分类方法强调了各器官损伤在 该病中的重要性；在妊娠期高血压疾病的该病中的重要性；在妊娠期高血压疾病的 治疗方面也有一些新的观点治疗方面也有一些新的观点 .3 分分 类类 .4 n既往分类法，有一

2、定的作用，但局限。如既往分类法，有一定的作用，但局限。如 有蛋白尿者仍是轻度，单纯血压升高结局有蛋白尿者仍是轻度，单纯血压升高结局 无差别，只无差别，只1/4出现蛋白尿出现蛋白尿 n按过去的诊断标准，将会对部分孕妇过度按过去的诊断标准，将会对部分孕妇过度 诊断而增加其心理负担和医疗费用。诊断而增加其心理负担和医疗费用。 n不利于更好的与国外交流。不利于更好的与国外交流。 .5 第五版教材采用的分类第五版教材采用的分类 .6 在83年第二届妊高征科研协作会议上制定的分类方法的基础上，修订。 1.轻度妊高征 血压140/90mmHg，150/100mmHg，或较基础血压升高 30/15mmHg，可

3、伴轻度蛋白尿及水肿。 2.中度妊高征 血压150/100，106mol/L；血 小板100109/；微血管溶血(血LDH升高)；血清ALT或AST升高；持续 头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续上腹不适。 子癎 子癎前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 慢高并子癎前期 慢高孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若出现尿蛋白0.3g/24h；高血压孕妇孕 20周前尿蛋白突然增加，血压进一步增高或血小板100109/ 妊娠合并慢高 血压140/90mmHg，孕前或孕20周以前已诊断高血压并持续到 产后12周以后。 .9 两种诊断标准的对应关系两种诊断标准的对应关系 .10 第五版教材 轻度妊高征 可伴轻度蛋白尿及水肿

4、。 中度妊高征 血压150/100， 106mol/L； 血小板100109/； 微血管溶血(血LDH升高)； 血清ALT或AST升高； 持续头痛或其他脑神经或视觉障 碍；持续上腹不适。 .11 第五版教材 子痫 在妊高征基础上出现抽搐和 昏迷 慢高并妊娠 包括各种原因所致的高血压 血压140/90mmHg，无水 肿和蛋白尿 第六版教材 子癎 子癎前期孕妇抽搐不能用其 他原因解释 妊娠并慢高压 血压140/90，孕前 或孕20周以前已诊断高血压 并持续到产后12周以后。 .12 n水肿不作为诊断标准，水肿不作为诊断标准，ACGOACGO等自等自2020世纪世纪9090年代起均不年代起均不 再将

5、水肿列为妊娠高血压疾病的诊断条件之一。因为再将水肿列为妊娠高血压疾病的诊断条件之一。因为 正常孕妇出现水肿的现象比较普遍，水肿的原因又很正常孕妇出现水肿的现象比较普遍，水肿的原因又很 多，没有特异性。而自觉症状又受主观因素影响较大，多，没有特异性。而自觉症状又受主观因素影响较大， 因而只有血压和尿蛋白两项客观指标最为可靠。因而只有血压和尿蛋白两项客观指标最为可靠。 n血压血压140/90140/90mmHgmmHg，虽然较基础压升高虽然较基础压升高30-1530-15mmHgmmHg或或 舒张压升高舒张压升高1515mmHgmmHg，但不作为诊断标准。但不作为诊断标准。 .13 nVillar

6、 67%正常孕妇至少有一次舒张压升高正常孕妇至少有一次舒张压升高20mmHg。 nNorth 1496例正常初孕妇，例正常初孕妇，27%血压血压140/90 mmHg，而收而收 缩压升高缩压升高30 mmHg，或舒张压升高或舒张压升高15 mmHg，均无母儿均无母儿 合并症，同期确诊妊娠期高血压与先兆子癎者，母儿合并症合并症，同期确诊妊娠期高血压与先兆子癎者，母儿合并症 分别为分别为26.5%与与63.4%。 nLevine 4302例健康孕妇，例健康孕妇，92%有有1次，次，50%有有2次舒张压升次舒张压升 高高15mmHg，但未达但未达90mmHg。其中舒张压升高伴尿蛋白其中舒张压升高伴尿

7、蛋白 者与无血压升高、无尿蛋白者比较，除孕末期体重稍高、剖者与无血压升高、无尿蛋白者比较，除孕末期体重稍高、剖 宫产率高、宫产率高、新生儿出生体重高外，均无母儿不良结局。新生儿出生体重高外，均无母儿不良结局。 .14 n如仍按过去诊断标准，必将造成对如仍按过去诊断标准，必将造成对27%27%67%67%的正常孕妇过度的正常孕妇过度 诊断，同时增加孕妇的心理负担及医疗费用。对上述孕妇虽诊断，同时增加孕妇的心理负担及医疗费用。对上述孕妇虽 不作诊断，但应密切随诊。不作诊断，但应密切随诊。 n尿蛋白定量尿蛋白定量0.30.3g/24hg/24h为轻度子癎前期诊断标准之一，为轻度子癎前期诊断标准之一，

8、 nNorthNorth 1496 1496例正常孕妇，如血压例正常孕妇，如血压140/90 140/90 mmHgmmHg且蛋白尿且蛋白尿0.30.3g/24hg/24h 与尿蛋白阴性者比较，前者严重合并症发生率高于后者与尿蛋白阴性者比较，前者严重合并症发生率高于后者3.83.8倍。倍。 n用试纸法测定随意尿蛋白常受尿量、尿比重、尿酸碱度及泌尿系感用试纸法测定随意尿蛋白常受尿量、尿比重、尿酸碱度及泌尿系感 染等因素的影响，故学者们一致认为染等因素的影响，故学者们一致认为2424尿蛋白定量较为准确。尿蛋白定量较为准确。 .15 n新标准强调了脏器损害的重要性，及早认识妊高征病情新标准强调了脏器

9、损害的重要性，及早认识妊高征病情 的严重性并及时处理，是降低孕产妇死亡的关键。的严重性并及时处理，是降低孕产妇死亡的关键。 n现行我国妊高征诊断的分类指标为三大典型症状加上自现行我国妊高征诊断的分类指标为三大典型症状加上自 觉症状，与国外标准相比，我国妊高征诊断的分类指标觉症状，与国外标准相比，我国妊高征诊断的分类指标 中，显然缺少客观评估的指标。中，显然缺少客观评估的指标。 n血压及自觉症状难以识别妊高征严重并发症的早期表现，血压及自觉症状难以识别妊高征严重并发症的早期表现， 以及特殊类型的妊高征，如以及特殊类型的妊高征，如HELLPHELLP综合征、肾病型妊高综合征、肾病型妊高 征、肺水肿

10、、心功能衰竭以及血小板减少等。征、肺水肿、心功能衰竭以及血小板减少等。 n会延误妊高征的治疗，导致严重不良结局。随着科学经会延误妊高征的治疗，导致严重不良结局。随着科学经 济的发展和医疗水平的提高，妊高征诊断标准应采纳更济的发展和医疗水平的提高，妊高征诊断标准应采纳更 多的客观指标。多的客观指标。 .16 辅助检查辅助检查 .17 血液检查血液检查 n血常规：血浓缩支持子癎前期的诊断血常规：血浓缩支持子癎前期的诊断, ,是疾病严重程是疾病严重程 度的指标。若合并有溶血的情况，血色素降低，涂片度的指标。若合并有溶血的情况，血色素降低，涂片 可见破损的红细胞。血小板降低提示为子癎重度。可见破损的红

11、细胞。血小板降低提示为子癎重度。 n肌酐：血清肌酐升高尤其是合并有少尿时，提示重度肌酐：血清肌酐升高尤其是合并有少尿时，提示重度 子癎前期；血清尿酸升高，提示子癎前期。子癎前期；血清尿酸升高，提示子癎前期。 n血清电解质、二氧化碳结合力：测定：重症患者常伴血清电解质、二氧化碳结合力：测定：重症患者常伴 发电解质紊乱，冬眠合剂治疗，可导致出现低血钾；发电解质紊乱，冬眠合剂治疗，可导致出现低血钾； 酸中毒时细胞内酸中毒时细胞内K K+ +外游致高血钾外游致高血钾 .18 n肝功能测定：肝功能测定：ALTALT、ASTAST升高，提示肝脏受损。检查胆红升高，提示肝脏受损。检查胆红 素情况不仅能反映肝

12、脏损害的程度，尤其对黄疸的鉴别素情况不仅能反映肝脏损害的程度，尤其对黄疸的鉴别 具有重要意义。肝细胞损害引起的黄疸，因为同时有摄具有重要意义。肝细胞损害引起的黄疸，因为同时有摄 取、结合、排泄的障碍，因此直接和间接胆红素均可升取、结合、排泄的障碍，因此直接和间接胆红素均可升 高，但一般直接胆红素升高比间接胆红素升高的幅度大。高，但一般直接胆红素升高比间接胆红素升高的幅度大。 乳酸脱氢酶升高提示存在有溶血。乳酸脱氢酶升高提示存在有溶血。 n血清白蛋白降低说明内皮细胞渗漏的程度血清白蛋白降低说明内皮细胞渗漏的程度( (低白蛋白血低白蛋白血 症症) )。 .19 n凝血功能测定：凝血功能测定：PTP

13、T、APTTAPTT、TTTT、FibFib、3P3P、 乙醇凝胶、乙醇凝胶、D-D-二聚体二聚体 n标本的采集注意事项 采血时应减少组织损伤，避免外源性凝血 因子进入；尽快送检；避免从输液管取血，以防稀释；抽血时的 压力、时间长短会影响局部血液的浓缩，可影响血小板释放和某 些凝血因子的活性；收集管用塑料管或聚乙烯试管；抗凝剂3.8% 的枸橼酸钠，能有效阻止和降解；抗凝剂与血液的比例为 1:9；用真空采血技术。 .20 n凝血酶原时间凝血酶原时间( (prothrombin timeprothrombin time，PT)PT)：正常参考值：正常参考值： 12-1612-16秒。超过秒。超过3

14、 3秒以上为异常。秒以上为异常。 国际标准化比值国际标准化比值 (international normalized ratio(international normalized ratio，INR)INR)：0.8-1.50.8-1.5。 临床意义：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一临床意义：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一 种过筛试验。种过筛试验。INRINR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血是病人凝血酶原时间与正常对照凝血 酶原时间之比的酶原时间之比的ISIISI次方次方( (ISIISI：国际敏感度指数，试剂国际敏感度指数，试剂 出厂时由厂家表定的出厂时由厂家表定的) )。同一份在不

15、同的实验室，用不。同一份在不同的实验室，用不 同的同的ISIISI试剂检测，试剂检测，PTPT值结果差异很大，但测的值结果差异很大，但测的INRINR值值 相同，这样，使测得结果具有可比性。相同，这样，使测得结果具有可比性。 .21 n活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间( (activated partial activated partial thromboplatin timethromboplatin time，APTT)APTT)：正常参考值：正常参考值：24-3624-36秒。秒。 超过超过1010秒以上为异常。秒以上为异常。APTTAPTT是检查内源性凝血因子的是检查内源性凝

16、血因子的 一种过筛试验。一种过筛试验。 n凝血酶时间凝血酶时间( (thrombin timethrombin time，TT)TT)：正常参考值：正常参考值：1616 1818秒，超过秒，超过3 3秒以上为异常。临床意义：秒以上为异常。临床意义：TTTT延长可作为延长可作为 临床低临床低( (无无) )纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症，纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症， FDPFDP增多症；肝素增多或类肝素抗凝物质存在，如增多症；肝素增多或类肝素抗凝物质存在，如SLBSLB、 肝病、肾病等的诊断依据。肝病、肾病等的诊断依据。 .22 n纤维蛋白原纤维蛋白原( (Fibrinogen FI

17、B)Fibrinogen FIB)：正常参考值：正常参考值：2-42-4g/Lg/L。 临床应用：纤维蛋白原即凝血因子临床应用：纤维蛋白原即凝血因子，是凝血过程中的，是凝血过程中的 主要蛋白质，主要蛋白质，FIB FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊增高除了生理情况下的应激反应和妊 娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、 急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿 病及急性肾炎、尿毒症等。病及急性肾炎、尿毒症等。FIBFIB减少主要见于减少主要见于DICDIC、原发原发 性纤

18、溶亢进、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时。性纤溶亢进、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时。 .23 nD-二聚体二聚体(D-DIMER) D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降二聚体是交联纤维蛋白的特异性降 解产物，只有在血栓形成后才会在血浆中增高。所以它是解产物，只有在血栓形成后才会在血浆中增高。所以它是 诊断血栓形成的重要分子标志物，如果交联纤维蛋白已经诊断血栓形成的重要分子标志物，如果交联纤维蛋白已经 形成形成(提示已发生血液凝固提示已发生血液凝固)，那么就会形成一种独特的，那么就会形成一种独特的FDP 片断，就是片断，就是D-Dimer，它的存在确定纤维蛋白形成，并且在，它的存在确定纤维蛋白形成，并

19、且在 不断地被分解，还可分解纤维蛋白原形成不断地被分解，还可分解纤维蛋白原形成FDP，叫做纤维，叫做纤维 蛋白原降解产物，所以蛋白原降解产物，所以 FDP有两种不同的来源，而有两种不同的来源，而D- Dimer对对DIC诊断的特异性要强于诊断的特异性要强于FDP检测。检测。DIC时，血浆时，血浆 D-二聚体明显升高，呈阳性反应，是诊断二聚体明显升高，呈阳性反应，是诊断DIC的重要依据。的重要依据。 此外，各型白血病、急性心肌梗死、脑血管疾病、肺脏疾此外，各型白血病、急性心肌梗死、脑血管疾病、肺脏疾 病、外科手术等均可见血浆病、外科手术等均可见血浆D-二聚体水平增高。二聚体水平增高。 .24 n

20、3 3P P试验试验( (Plasma Protamina Paracoagulation TestPlasma Protamina Paracoagulation Test， 3P test)3P test)：正常参考值正常参考值 阴性。临床意义阴性。临床意义 DICDIC早期有继早期有继 发性纤溶亢进发性纤溶亢进3 3P P试验阳性，试验阳性，DICDIC晚期晚期3 3P P试验阴性。试验阴性。 n乙醇凝胶试验乙醇凝胶试验( (Ethyl Alcohol Coagel Test)Ethyl Alcohol Coagel Test)：正常参正常参 考值阴性。临床意义考值阴性。临床意义 同同3

21、 3P P试验，但特异性强。试验，但特异性强。 .25 尿液检查尿液检查 n尿蛋白出现提示子癎前期，尿蛋白、潜血和管尿蛋白出现提示子癎前期，尿蛋白、潜血和管 型的高低反映肾脏损害的严重程度。型的高低反映肾脏损害的严重程度。 .26 胎儿监护胎儿监护 n胎动计数：胎动计数：303S/D3为异常，出现为异常，出现AEDVAEDV 时说明胎盘功能严重减退，应立即考虑结束分娩。时说明胎盘功能严重减退，应立即考虑结束分娩。B B超超 检查注意羊水量、胎盘成熟度及胎盘早剥。检查注意羊水量、胎盘成熟度及胎盘早剥。 .27 胎儿监护胎儿监护 n生物物理象评分法：国内外多采用生物物理象评分法：国内外多采用Man

22、ningManning的五项指标来判的五项指标来判 断，即断，即NSTNST、胎动胎动( (FM)FM)、胎儿呼吸动度胎儿呼吸动度( (FBM)FBM)、胎儿张力胎儿张力( (FT)FT) 和羊水量和羊水量( (AFV)AFV)。 n胎儿胎儿- -胎盘功能测定：尿雌三醇胎盘功能测定：尿雌三醇( (E3)6mg/24hE3)6mg/24h，胎盘催乳素胎盘催乳素 ( (HPL) 4g/mlHPL)55mmol/Lmmol/L时膝腱反射消失，时膝腱反射消失，66mmol/Lmmol/L时呼吸被抑制，时呼吸被抑制， 1212mmol/Lmmol/L时心跳停止，故一见膝腱反射消失时，应立即时心跳停止，故

23、一见膝腱反射消失时，应立即 停药。孕妇尚有温热感、面部潮红、口唇麻木、全身乏力停药。孕妇尚有温热感、面部潮红、口唇麻木、全身乏力 等副反应。所以在应用硫酸镁时既要注意使血镁达到合理等副反应。所以在应用硫酸镁时既要注意使血镁达到合理 的治疗浓度，又要防止由于过量而导致镁中毒。重度肾功的治疗浓度，又要防止由于过量而导致镁中毒。重度肾功 能障碍者，用硫酸镁较为危险，维持量应减低。当血肌酐能障碍者，用硫酸镁较为危险，维持量应减低。当血肌酐 114.9114.9mol/Lmol/L，维持量用量减半；体重轻、低蛋白血症、维持量用量减半；体重轻、低蛋白血症、 低钙酌情减量。低钙酌情减量。 n(2)(2)苯妥

24、英钠苯妥英钠 可作为二线药物。可作为二线药物。 .41 降压降压 n根据妊高征发病机制，理想的降压药，应主要有通过降低根据妊高征发病机制，理想的降压药，应主要有通过降低 后负荷而达到解痉降压、增加血流量的作用，同时又不影后负荷而达到解痉降压、增加血流量的作用，同时又不影 响心排量。然而在尚无理想降压药情况下，只能从降低后响心排量。然而在尚无理想降压药情况下，只能从降低后 负荷，少影响心排量与脏器血流量，特别是不影响子宫胎负荷，少影响心排量与脏器血流量，特别是不影响子宫胎 盘循环血流的降压药中加以选择。某些药物可能会引起突盘循环血流的降压药中加以选择。某些药物可能会引起突 然的重度低血压，如硝苯

25、地平时。静脉用药要较口服或肌然的重度低血压，如硝苯地平时。静脉用药要较口服或肌 注更安全，因为在出现低血压时很容易就停药，不用担心注更安全，因为在出现低血压时很容易就停药，不用担心 药物在胃肠道或肌肉内继续吸收。其指征主要为：当收缩药物在胃肠道或肌肉内继续吸收。其指征主要为：当收缩 压压160160mmHgmmHg或舒张压或舒张压110110mmHgmmHg，为防止心脑血管意外，应为防止心脑血管意外，应 加速降压；早发性的重度妊高征。加速降压；早发性的重度妊高征。 .42 n肼屈嗪肼屈嗪( (肼苯达嗪肼苯达嗪) )：为为受体阻滞刑，可使外周血管扩张，心受体阻滞刑，可使外周血管扩张，心 排出量增

26、加，脑、肾血流量亦有增加，并有益于子宫胎盘血流排出量增加，脑、肾血流量亦有增加，并有益于子宫胎盘血流 灌注。剂量为灌注。剂量为4040mgmg加入葡萄糖液加入葡萄糖液500500m1m1，静脉滴注，一般为静脉滴注，一般为20-20- 3030滴滴/ /分，当血压已维持在分，当血压已维持在140/90mmHg140/90mmHg后，即需减慢滴速为后，即需减慢滴速为1515 滴滴/ /分甚或滴速更慢些。肼屈嗪可致心率加快，面部潮红等副分甚或滴速更慢些。肼屈嗪可致心率加快，面部潮红等副 作用，所以对于妊高征心脏病心力衰竭者，不宜使用本药。作用，所以对于妊高征心脏病心力衰竭者，不宜使用本药。 n甲基多

27、巴甲基多巴 激动血管运动中枢的激动血管运动中枢的受体，从而抑制外周交感神受体，从而抑制外周交感神 经，产生降压效果。对子宫胎盘血流影响较小，胎儿血液动力经，产生降压效果。对子宫胎盘血流影响较小，胎儿血液动力 学较为稳定。长达学较为稳定。长达7.57.5年的研究提示年的研究提示: :使用甲基多巴不会造成胎使用甲基多巴不会造成胎 儿长期的影响。儿长期的影响。0.25 0.25 tid.tid. .43 拉贝洛尔拉贝洛尔( (柳胺苄心定柳胺苄心定) ): :肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂 n使血管阻力降低、肾血流量增加而胎盘血流量无减少，使血管阻力降低、肾血流量增加而胎盘血流量无减少， n

28、有促进胎儿肺成熟作用；有促进胎儿肺成熟作用； n增加前列环素水平，降低血小板消耗及对抗血小板的凝集；增加前列环素水平，降低血小板消耗及对抗血小板的凝集； n静脉滴注时，血压逐渐降低但无心悸、潮红和呕吐等副作用。静脉滴注时，血压逐渐降低但无心悸、潮红和呕吐等副作用。 n在早孕期使用在早孕期使用受体拮抗剂，可能导致受体拮抗剂，可能导致FGRFGR。 n哮喘和充血性心力衰竭的患者是禁忌。哮喘和充血性心力衰竭的患者是禁忌。 剂量：剂量： n50-10050-100mgmg加加5 5葡萄糖葡萄糖250-500250-500mlml，静脉滴注静脉滴注20-4020-40滴滴/ /分，根据分，根据 血压调整

29、滴速血压调整滴速5 5天为一疗程，待血压稳定后，可改为口服天为一疗程，待血压稳定后，可改为口服 100100mgmg，每日每日3 3次。次。 n在紧急治疗高血压时，静脉用药其降压作用较肼苯达嗪更快，在紧急治疗高血压时，静脉用药其降压作用较肼苯达嗪更快， 而且不致引起反射性心动过速或血压过低等不良反应。而且不致引起反射性心动过速或血压过低等不良反应。 .44 n硝苯地平硝苯地平( (心痛定心痛定) )：钙离子慢通道拮抗剂。钙离子慢通道拮抗剂。 n可阻止细胞外钙离子穿透细胞膜进入细胞内，并抑制可阻止细胞外钙离子穿透细胞膜进入细胞内，并抑制 细胞内肌浆网的钙离子释入细胞浆。细胞内肌浆网的钙离子释入细

30、胞浆。 n药理作用药理作用 全身血管扩张，血压下降。抑制平滑肌收全身血管扩张，血压下降。抑制平滑肌收 缩，伴有稀弱宫缩者，有助于防治先兆早产。缩，伴有稀弱宫缩者，有助于防治先兆早产。 n10mg,tid10mg,tid，2424小时总量不超过小时总量不超过6060mgmg。 n需要注意的是硝苯地平用于高血压的治疗尚未得到过需要注意的是硝苯地平用于高血压的治疗尚未得到过 FDAFDA的批准，因其可能导致致命或非致命性的心血管的批准，因其可能导致致命或非致命性的心血管 事件事件, ,尤其是在年龄偏大的患者。尤其是在年龄偏大的患者。 .45 n酚妥拉明酚妥拉明( (立其丁立其丁) )：强效强效受体阻

31、滞剂，静滴受体阻滞剂，静滴2020mgmg加于加于 5 5葡萄糖葡萄糖500500mlml，严密观察血压变化；口服：严密观察血压变化；口服：5050mg 4mg 4次次 / /天。血容量不足时应纠正后使用。副作用为心动过速天。血容量不足时应纠正后使用。副作用为心动过速 及体位性低血压。及体位性低血压。 n硝酸甘油：硝酸甘油：为速效动脉扩张剂，可使血管扩张，降低心为速效动脉扩张剂，可使血管扩张，降低心 脏前后负荷，增加心排出量，多用于急性心衰、肺水肿脏前后负荷，增加心排出量，多用于急性心衰、肺水肿 时。时。0.50.5mgmg，舌下含化或舌下含化或2020mgmg加入加入5%5%葡萄糖中静脉滴入

32、，葡萄糖中静脉滴入， 血压降至预期值时血压降至预期值时10-1510-15滴滴/ /分钟维持。副作用为面部潮分钟维持。副作用为面部潮 红、搏动性头痛，量大时可致体位性低血压。青光眼及红、搏动性头痛，量大时可致体位性低血压。青光眼及 颅内高压禁用。颅内高压禁用。 .46 n硝普钠：硝普钠：强力速效血管扩张剂。由于硝普钠代谢产物强力速效血管扩张剂。由于硝普钠代谢产物 ( (氰化物氰化物) )可与红细胞的硫基结合而有毒性作用，所以在可与红细胞的硫基结合而有毒性作用，所以在 分娩之前，应慎用此药。剂量为分娩之前，应慎用此药。剂量为5050mgmg加入加入5 5葡萄糖葡萄糖 500500m1m1，静脉缓

33、滴，开始以静脉缓滴，开始以6 6滴滴/ /分，以后每分，以后每5 5分钟测血压分钟测血压 一次，按血压下降情况，每一次，按血压下降情况，每5 5分钟加分钟加2 2滴，直至出现满意滴，直至出现满意 降压效果为止，一般控制血压在降压效果为止，一般控制血压在140/90140/90mmHg)mmHg)即可，并即可，并 继续维持此血压水平。硝普钠溶液必需避光。继续维持此血压水平。硝普钠溶液必需避光。 n中药治疗：中药治疗：丹参注射液丹参注射液1616mlml加入加入5 5葡萄糖液葡萄糖液500500m1m1静脉静脉 滴注，每分钟滴注，每分钟3030滴，每日一次。丹参有扩张血管，改善滴，每日一次。丹参有

34、扩张血管，改善 血液高凝状态及增加器官血流灌注的作用。血液高凝状态及增加器官血流灌注的作用。 .47 扩容扩容 n虽扩容能纠正重度先兆子癎、子癎患者的血容虽扩容能纠正重度先兆子癎、子癎患者的血容 量不足，疏通微循环，但量不足，疏通微循环，但2020世纪世纪7070年代，有学年代，有学 者对者对70047004例子癎患者用硫酸镁、利血平及扩容例子癎患者用硫酸镁、利血平及扩容 治疗后，孕产妇死亡率为治疗后，孕产妇死亡率为13.9%13.9%，明显高于未，明显高于未 扩容者。故现对扩容治疗持否定态度，除非有扩容者。故现对扩容治疗持否定态度，除非有 严重的低蛋白血症、贫血、产时或产后大出血严重的低蛋白

35、血症、贫血、产时或产后大出血 时应用。时应用。 .48 利尿剂利尿剂 n利尿剂减少血容量、加重血液浓缩、减少胎盘利尿剂减少血容量、加重血液浓缩、减少胎盘 灌流，目前不主张常规使用利尿剂，因此主张灌流，目前不主张常规使用利尿剂，因此主张 有指征应用。其指征是全身水肿、肺水肿、脑有指征应用。其指征是全身水肿、肺水肿、脑 水肿、心力衰竭。水肿、心力衰竭。 .49 n氢氯噻嗪氢氯噻嗪(双氢克尿塞双氢克尿塞)：作用于肾髓襻升支皮质部及远曲小管前段的利：作用于肾髓襻升支皮质部及远曲小管前段的利 尿剂，使钠、钾、氯和水分排出增多。此药较为安全。常用量：每日尿剂，使钠、钾、氯和水分排出增多。此药较为安全。常用

36、量：每日2 次，每次次，每次25mg。 n呋塞米呋塞米(速尿速尿)：主要作用于肾髓襻升支，为高效利尿剂，有较强的排钠、主要作用于肾髓襻升支，为高效利尿剂，有较强的排钠、 钾作用，容易造成电解质平衡失调，对脑水肿、无尿或少尿病人的疗效钾作用，容易造成电解质平衡失调，对脑水肿、无尿或少尿病人的疗效 显著，与洋地黄并用，对于控制妊高征能引起的心力衰竭作用良好，常显著，与洋地黄并用，对于控制妊高征能引起的心力衰竭作用良好，常 用量用量2040mg，静注（溶于，静注（溶于50葡萄糖溶液葡萄糖溶液20ml）如）如1h未见效，可未见效，可 加倍剂量静注，甚至单剂量注射加倍剂量静注，甚至单剂量注射500600

37、mg，24h累积可达累积可达1g。 n甘露醇：甘露醇：本品为渗透性利尿剂，注入体内后由肾小球滤过，极少由肾小本品为渗透性利尿剂，注入体内后由肾小球滤过，极少由肾小 管再吸收，所有滤过的甘露醇均在尿中排出。在尿内排出甘露酵颗粒时，管再吸收，所有滤过的甘露醇均在尿中排出。在尿内排出甘露酵颗粒时， 带出大量水分，导致渗透性利尿，同时可丢失大量钠离子，防止出现低带出大量水分，导致渗透性利尿，同时可丢失大量钠离子，防止出现低 血钠症。子癎或先兆子癎患者如肾功能不全或企图降低颅内压时，应用血钠症。子癎或先兆子癎患者如肾功能不全或企图降低颅内压时，应用 甘露酪可取得一定疗效。常用剂量为甘露酪可取得一定疗效。

38、常用剂量为20甘露醇甘露醇250m1在在15-20分钟分钟 内快速静脉滴注，可有良效。如静脉滴注速度缓慢，则利尿作用差。但内快速静脉滴注，可有良效。如静脉滴注速度缓慢，则利尿作用差。但 心衰和肺水肿时禁用。心衰和肺水肿时禁用。 .50 子癎子癎 n一般治疗：置压舌板，防止坠床，保持安静，避一般治疗：置压舌板，防止坠床，保持安静，避 免声光刺激，半卧位，面罩吸氧或正压给氧，心免声光刺激，半卧位，面罩吸氧或正压给氧，心 电监护，监测胎儿及宫高变化，注意阴道流血，电监护，监测胎儿及宫高变化，注意阴道流血， 插尿管，记出入量。插尿管，记出入量。 n安定安定1010mgmg静脉缓注。必要时静脉缓注。必要

39、时4040mg mg 静滴。静滴。 n硫酸镁硫酸镁2.52.5g g加入加入1010葡萄糖葡萄糖2020m1m1静脉缓注，继用静脉缓注，继用 7.5-157.5-15g g加入加入5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液500500m1m1，静脉滴注。静脉滴注。 n为降低颅内压，可用为降低颅内压，可用2020甘露醇甘露醇250250m1m1快速静脉快速静脉 滴注，但心衰、肺水肿时不用。滴注，但心衰、肺水肿时不用。 .51 n酚妥拉明酚妥拉明2020mgmg加入葡萄糖液静脉滴注。加入葡萄糖液静脉滴注。 n以上药物应用后，病员多可安睡，如患者仍烦以上药物应用后，病员多可安睡，如患者仍烦 躁，可加用冬眠躁，可加用

40、冬眠1 1号号1/31/3量肌肉注射。量肌肉注射。 n如有心衰时用西地兰以改善心功能如有心衰时用西地兰以改善心功能 n应用广谱抗生素以防感染，特别是肺部感染。应用广谱抗生素以防感染，特别是肺部感染。 n速尿速尿4040mgmg加入加入1010葡萄糖液葡萄糖液2020m1m1，静脉推注。静脉推注。 有利防止肺水肿。有利防止肺水肿。 n按以上方案治疗控制抽搐后决定分娩方式。按以上方案治疗控制抽搐后决定分娩方式。 .52 n妊娠期高血压疾病是孕妇特有的疾病，经终妊娠期高血压疾病是孕妇特有的疾病，经终 止妊娠可使病情迅速缓解，自行好转，终止止妊娠可使病情迅速缓解，自行好转，终止 妊娠时间主要根据孕妇之

41、病情、疗效及胎龄，妊娠时间主要根据孕妇之病情、疗效及胎龄， 胎儿出生后可否成活等利弊权衡。胎儿出生后可否成活等利弊权衡。 适时终止妊娠适时终止妊娠 .53 n北京大学第三医院回顾分析了北京大学第三医院回顾分析了19881988年年9 9月至月至20042004年年2 2月间该院月间该院 收治的收治的255255例重度子癎前期患者的临床资料，按发病孕周分例重度子癎前期患者的临床资料，按发病孕周分 为为283434周组，分析比较了其发病周组，分析比较了其发病 孕周、终止妊娠孕周、孕周延长时间、孕妇严重并发症的发孕周、终止妊娠孕周、孕周延长时间、孕妇严重并发症的发 生率、围产死亡率和小于胎龄儿发生率

42、。认为重度先兆子癎生率、围产死亡率和小于胎龄儿发生率。认为重度先兆子癎 发病于孕发病于孕2828周前，采取保守治疗需谨慎。重度先兆子癎发病周前，采取保守治疗需谨慎。重度先兆子癎发病 于孕于孕3232周前，与孕周前，与孕3232周后发病者围产结局有显著差异，采取周后发病者围产结局有显著差异，采取 保守治疗需要严格选择病例并实施严密监护保守治疗需要严格选择病例并实施严密监护 n浙江大学医学院附属妇产科医院对孕浙江大学医学院附属妇产科医院对孕24-3424-34周发病的周发病的4545例重例重 度妊高征患者的临床资料进行回顾性分析，提出早发型重度度妊高征患者的临床资料进行回顾性分析，提出早发型重度

43、妊高征在终止妊娠前，短期的保守治疗是安全的，给予积极妊高征在终止妊娠前，短期的保守治疗是安全的，给予积极 治疗能明显减少围产儿的死亡治疗能明显减少围产儿的死亡。 .54 n重度子癎前期围产儿死亡率与母亲病情相关，但更与孕周重度子癎前期围产儿死亡率与母亲病情相关，但更与孕周 相关。小于相关。小于2828周的围产儿死亡率为周的围产儿死亡率为87-93%87-93%，3030周为周为33%33%， 3333周以上降至周以上降至4-9%4-9%。随着近。随着近1010年来母儿监测技术的提高，年来母儿监测技术的提高， NICUNICU的长足进步及糖皮质激素促胎肺成熟等，极大改善了的长足进步及糖皮质激素促

44、胎肺成熟等，极大改善了 围产儿预后。围产儿预后。HallHall等等20002000年报道了年报道了360360例重度子癎前期患例重度子癎前期患 者者3434周以前使用期待疗法的效果，平均延长妊娠期周以前使用期待疗法的效果，平均延长妊娠期1111d d， 其中其中1/41/4发生严重合并症如胎盘早剥、肺水肿及子癎。因发生严重合并症如胎盘早剥、肺水肿及子癎。因 此，必须谨慎决策，如果选择期待疗法，必须在有母儿监此，必须谨慎决策，如果选择期待疗法，必须在有母儿监 护条件的三级医院中进行。护条件的三级医院中进行。 .55 终止妊娠指征终止妊娠指征 n妊娠期高血压，妊娠妊娠期高血压，妊娠4040周前分

45、娩；周前分娩； n轻度子癎前期，妊娠轻度子癎前期，妊娠3737周左右；周左右； n重度子癎前期积极治疗重度子癎前期积极治疗24-4824-48小时，病情不见好转，如孕周小时，病情不见好转，如孕周 已达已达3434周可立即终止。如周可立即终止。如34140mmHgMAP140mmHg者；者； n重症患者而宫颈条件不成熟，估计不能在短期内经阴重症患者而宫颈条件不成熟，估计不能在短期内经阴 道分娩者；人工破膜引产失败者；道分娩者；人工破膜引产失败者； n胎盘功能明显低下，或脐动脉血流测定出现舒张末期胎盘功能明显低下，或脐动脉血流测定出现舒张末期 血流波形缺如血流波形缺如( (简称简称AEDV)AED

46、V)者，则示胎儿缺氧严重；者，则示胎儿缺氧严重； n子癎抽搐及发作，经积极治疗始得控制子癎抽搐及发作，经积极治疗始得控制2h2h； n或经过足量的解痉、降压药物治疗仍未能控制者；或经过足量的解痉、降压药物治疗仍未能控制者； n妊高征心力衰竭、肺水肿治疗好转者妊高征心力衰竭、肺水肿治疗好转者 .58 n剖宫产术的注意事项剖宫产术的注意事项 以持续硬膜外麻醉以持续硬膜外麻醉 为最安全，但需左侧卧为最安全，但需左侧卧15150 0以防子宫胎盘以防子宫胎盘 血流降低；术后注意定时使用度冷丁，血流降低；术后注意定时使用度冷丁， 以防因伤口疼痛而诱发产后子癎；剖宫以防因伤口疼痛而诱发产后子癎；剖宫 产后应

47、特别注意脉搏及子宫底高度，早产后应特别注意脉搏及子宫底高度，早 期发现宫腔积血。期发现宫腔积血。 .59 产褥期产褥期 n所有患者必须注意产后出血。重症患所有患者必须注意产后出血。重症患 者尤其在者尤其在2424小时内，仍需注意产后子小时内，仍需注意产后子 癎的发生。癎的发生。 .60 n子癎前期高血压及脏器的损害一般在产后子癎前期高血压及脏器的损害一般在产后6 6周恢复正常。应周恢复正常。应 在在6 6周后继续检查，若是仍异常，要考虑可能是慢性的病理周后继续检查，若是仍异常，要考虑可能是慢性的病理 性改变。性改变。 n妊娠高血压恢复较快，子癎前期相对较慢，尤其是病程较妊娠高血压恢复较快，子癎

48、前期相对较慢，尤其是病程较 长或者出现肾损者。长或者出现肾损者。 n北京妇产医院对北京妇产医院对19931993年至年至20022002年年1010年间的年间的21652165例妊高征患例妊高征患 者进行了远期随访发现，妊高征患者产后者进行了远期随访发现，妊高征患者产后1-101-10年血压未恢年血压未恢 复正常者占复正常者占11%11%；无高血压家族史的妊高征患者中；无高血压家族史的妊高征患者中90%90%的患的患 者血压能恢复正常，有高血压家族史者，产后血压恢复正者血压能恢复正常，有高血压家族史者，产后血压恢复正 常者仅为常者仅为30%30%。 .61 n孕前有高血压者产后需用降压药控制母

49、血压，轻孕前有高血压者产后需用降压药控制母血压，轻 度高血压希望哺乳的产妇，可考虑停降压药，密度高血压希望哺乳的产妇，可考虑停降压药，密 切监测血压的变化。据全美新生儿药物委员会建切监测血压的变化。据全美新生儿药物委员会建 议，所有药物都可能会分泌到人乳汁中，乳汁议，所有药物都可能会分泌到人乳汁中，乳汁/ / 血浆药物浓度比取决于药物的脂溶性及在生理血浆药物浓度比取决于药物的脂溶性及在生理pHpH 下的药物的解离状态。甲基多巴和肼苯哒嗪没有下的药物的解离状态。甲基多巴和肼苯哒嗪没有 短期的副作用。柳氨苄心定、心痛定也可以用。短期的副作用。柳氨苄心定、心痛定也可以用。 利尿剂可能会减少乳汁的量，

50、抑制哺乳。利尿剂可能会减少乳汁的量，抑制哺乳。 .62 子癎前期的病因不清，预防非常有限。加强与提高孕子癎前期的病因不清，预防非常有限。加强与提高孕 期保健质量有望及早发现、及时处理妊娠高血压疾病，期保健质量有望及早发现、及时处理妊娠高血压疾病， 最大限度地改善妊娠高血压疾病的母儿结局。最大限度地改善妊娠高血压疾病的母儿结局。 预预 防防 .63 药物药物 n低剂量阿司匹林：通过全球低剂量阿司匹林：通过全球8 8个大样本个大样本(27000(27000例孕妇例孕妇) )的的 对照观察认为，低剂量阿司匹林不能预防或降低先兆子癎对照观察认为，低剂量阿司匹林不能预防或降低先兆子癎 的发生。的发生。

51、n补钙低危人群研究补钙低危人群研究: :饮食中补充钙不能预防子癎前期，饮食中补充钙不能预防子癎前期， NIH4589NIH4589例初孕妇，例初孕妇，13-2113-21周的孕妇随机分补钙组周的孕妇随机分补钙组2 2g/g/日或安日或安 慰剂组，补钙不能降低子癎前期发生率，也不会降低子癎慰剂组，补钙不能降低子癎前期发生率，也不会降低子癎 前期的严重程度，也不能延迟其发生。无蛋白尿性高血压前期的严重程度，也不能延迟其发生。无蛋白尿性高血压 的发生率也没有差别。但有的随机研究证实的发生率也没有差别。但有的随机研究证实: :对于高危的初对于高危的初 孕妇补钙仍可明显减少子癎前期的发生率。孕妇补钙仍可

52、明显减少子癎前期的发生率。 .64 慢性高血压的孕前咨询慢性高血压的孕前咨询 n血压血压180/1180/11010mmHgmmHg应检查继发因素的存在应检查继发因素的存在( (如肾脏疾病、肾血管性高血如肾脏疾病、肾血管性高血 压、原发性醛固酮增多症、压、原发性醛固酮增多症、CushingCushing综合征和嗜铬细胞瘤综合征和嗜铬细胞瘤) )； n停肾素血管紧张转换酶抑制剂停肾素血管紧张转换酶抑制剂( (ACEI)ACEI)类及血管紧张素类及血管紧张素受体拮抗剂；受体拮抗剂； n病程数年者，应明确是否有靶器官受损、左室肥大、肾脏病变及眼底改病程数年者，应明确是否有靶器官受损、左室肥大、肾脏病

53、变及眼底改 变。如存在，妊娠可加重目前的情况。若在孕早期已发现蛋白尿，不论变。如存在，妊娠可加重目前的情况。若在孕早期已发现蛋白尿，不论 是否出现子癎前期，新生儿预后均较差。受孕时血清是否出现子癎前期，新生儿预后均较差。受孕时血清Cr1.4mg/dlCr1.4mg/dl，发发 生流产及肾病加重的可能性增加。受孕时存在肾脏损伤，与无高血压或生流产及肾病加重的可能性增加。受孕时存在肾脏损伤，与无高血压或 血压控制满意者相比，流产的几率升高血压控制满意者相比，流产的几率升高1010倍。倍。 n慢高者孕前需改变生活方式。适当限制工作及活动慢高者孕前需改变生活方式。适当限制工作及活动, ,避免激烈运动尤

54、其避免激烈运动尤其 是避免厌氧运动。无证据表明限制体重可降低子癎前期发生率。许多专是避免厌氧运动。无证据表明限制体重可降低子癎前期发生率。许多专 家建议高血压患者应限制盐的每日摄入量在家建议高血压患者应限制盐的每日摄入量在2.42.4g g以下。以下。 .65 再次妊娠的咨询再次妊娠的咨询 n对于出现过子癎前期的初产妇，在第一次妊娠时子癎前期对于出现过子癎前期的初产妇，在第一次妊娠时子癎前期 出现得越早，就越容易再次出现子癎前期。出现得越早，就越容易再次出现子癎前期。 n患者若是在患者若是在3030周前出现了子癎前期，再次妊娠复发的概率周前出现了子癎前期，再次妊娠复发的概率 在在40%40%

55、n复发率和种族有关，在复发率和种族有关，在3636周后出现子癎前期的白种人，复周后出现子癎前期的白种人，复 发率为发率为10%10%，而黑人的几率要高。，而黑人的几率要高。 nHELLPHELLP综合征的患者，再现率为综合征的患者，再现率为5%5%。 n经产妇再孕复发率较初产妇高。早发型重度子癎前期的患经产妇再孕复发率较初产妇高。早发型重度子癎前期的患 者，常有自身免疫异常或易栓征，包括有蛋白者，常有自身免疫异常或易栓征，包括有蛋白C C抵抗、抗心抵抗、抗心 磷脂抗体、高半胱氨酸血症、蛋白磷脂抗体、高半胱氨酸血症、蛋白S S缺陷。缺陷。 .66 并发症的治疗并发症的治疗 .67 妊高征心脏病妊

56、高征心脏病 n重度妊高征患者由于伴有贫血，心脏可重度妊高征患者由于伴有贫血，心脏可 有低排高阻的变化，所以当有上呼吸道有低排高阻的变化，所以当有上呼吸道 感染时，则极易并发妊高征心脏病心力感染时，则极易并发妊高征心脏病心力 衰竭。病情急剧而险恶。衰竭。病情急剧而险恶。 .68 n发病多在妊娠晚期或产后发病多在妊娠晚期或产后24-48小时。在发生心力衰小时。在发生心力衰 竭之前，常有干咳表现而以夜间为明显，但易被误竭之前，常有干咳表现而以夜间为明显，但易被误 认为上呼吸道感染或支气管炎而延误时机。本病的认为上呼吸道感染或支气管炎而延误时机。本病的 病理生理特点为心脏排出量降低和外周血管阻力增病理

57、生理特点为心脏排出量降低和外周血管阻力增 高，简称为低排高阻，可致发病急剧。当心力衰竭高，简称为低排高阻，可致发病急剧。当心力衰竭 发作时，可有呼吸困难，面色紫绀或苍白，咳嗽带发作时，可有呼吸困难，面色紫绀或苍白，咳嗽带 有粉红色泡沫样痰，端坐时仍然气急。心率在有粉红色泡沫样痰，端坐时仍然气急。心率在120- 160次次/分，部分病人可听及奔马律，肺底部或满肺分，部分病人可听及奔马律，肺底部或满肺 均可听及湿哆音；少数病例之肝区有压痛。心电图均可听及湿哆音；少数病例之肝区有压痛。心电图 显示心肌损害，主要有显示心肌损害，主要有T波改变及波改变及5T段压低。仅少段压低。仅少 数病例的心电图在正常

58、范围内，但亦得密切监护。数病例的心电图在正常范围内，但亦得密切监护。 .69 n急性左心衰竭与肺水肿的治疗与非孕期时相同；急性左心衰竭与肺水肿的治疗与非孕期时相同； 迅速洋地黄化，可用西地兰迅速洋地黄化，可用西地兰0.4mg加加50葡萄葡萄 液液20m1静脉缓缓推注，静脉缓缓推注，2-4小时后，可再静注小时后，可再静注 0.2-0.4mg，用量如达，用量如达1mg左右，心衰即可基本左右，心衰即可基本 控制。在此同时，给予速尿控制。在此同时，给予速尿40mg加加50葡萄葡萄 糖液糖液20m1静脉注射，以求达到快速利尿，减静脉注射，以求达到快速利尿，减 轻心脏负担，有利心衰的控制。应用血管扩张轻心

59、脏负担，有利心衰的控制。应用血管扩张 药。另可酌情使用度冷丁皮下注射，可起到良药。另可酌情使用度冷丁皮下注射，可起到良 好的镇静作用。好的镇静作用。 .70 脑溢血脑溢血 nMAP140mmHg，发病率增加，子痫是，发病率增加，子痫是 妊娠期颅内出血最常见的诱因，子痫后妊娠期颅内出血最常见的诱因，子痫后6 小时仍昏迷不醒者，应警惕。小时仍昏迷不醒者，应警惕。 .71 处理： n应用快速脱水，可用应用快速脱水，可用20甘面酶甘面酶250m1快速静快速静 脉滴注，脉滴注，2-4次次/日可与速尿交替应用。日可与速尿交替应用。 n保护脑细胞：头部置冰帽或在两侧颈动脉部位保护脑细胞：头部置冰帽或在两侧颈

60、动脉部位 和头部放置冰袋，同时可用适量冬眠药物。和头部放置冰袋，同时可用适量冬眠药物。 n紧急处理后，迅速行剖宫产术，再由脑外科医紧急处理后，迅速行剖宫产术，再由脑外科医 师决定是否行开颅减压手术问题。师决定是否行开颅减压手术问题。 n注意产时及产后禁用催产素，以防止血管收缩注意产时及产后禁用催产素，以防止血管收缩 加重脑溢血的发生。加重脑溢血的发生。 n降低过高的血压降低过高的血压 .72 胎盘早期剥离 n一经确诊迅速终止妊娠，防止一经确诊迅速终止妊娠，防止DIC及及 急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。 .73 凝血功能障碍-DIC的诊断 血小板血小板20mg/L、D二聚体阳性二聚体阳性 .7