缺血性卒中的规范化诊治

1、 缺血性卒中概述缺血性卒中概述 缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺 血、缺氧所致局部脑组织坏死或软化引起血、缺氧所致局部脑组织坏死或软化引起 的神经功能障碍。的神经功能障碍。 血管壁病变、血液成分和血液动力学改变血管壁病变、血液成分和血液动力学改变 是引起脑梗死的主要原因。是引起脑梗死的主要原因。 发病率为发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中万人口，约占全部脑卒中 的的60%80%。 3 2007年年 脑卒中发生率以每年脑卒中发生率以每年8.7%8.7%的速度增加的速度增加 亚太亚太NO1 2020年年 脑卒中脑卒中280280万万 脑卒中达脑卒中达

2、370370万万 2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果 SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System. Chartbook Health, United States, 2008 中美心脑血管疾病流行病学差异中美心脑血管疾病流行病学差异 Stroke 1950196019701980199020002005 Year 10,000 100 10 Mortality (1/100,000 (logscale) CHD 19851990199520002005 Year 150 100 0 Mortality(1/100

3、000) 50 USA Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007) Stroke CHD 138 54 211.1 47 China 211 138 54 缺血性卒中缺血性卒中 的诊治的诊治 急需急需 规范化！规范化！ 中国急性期缺血性中国急性期缺血性 脑卒中诊治指南脑卒中诊治指南20142014 中国缺血性脑卒中中国缺血性脑卒中 和短暂性脑缺血发作和短暂性脑缺血发作 二级预防指南二级预防指南20142014 循证医学的核心观点循证医学的核心观点 根据当前根据当前最好的

4、证据最好的证据做临做临 床决策床决策 指南之我见指南之我见 源于实践，用于实践源于实践，用于实践 不是法律，规范指引不是法律，规范指引 体现我们的专业化体现我们的专业化 减少纠纷的保护伞减少纠纷的保护伞 确定指南的质量确定指南的质量 全面分析评价了当前最佳证据全面分析评价了当前最佳证据 应对每一条推荐意见标记基于何级别证据应对每一条推荐意见标记基于何级别证据 循证决策的依据循证决策的依据 证据的级别证据的级别 推荐的强度推荐的强度 10 治疗措施的证据水平治疗措施的证据水平 A级级 多个随机对照试验的多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个随机对照试分析或系统评价；多个随机对照试 验或

5、验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级级 至少至少1个较高质量的随机对照试验（较高质量）个较高质量的随机对照试验（较高质量） C级级 未随机分组但设计良好的对照试验；或设计良好的队列研究未随机分组但设计良好的对照试验；或设计良好的队列研究 或病例对照研究或病例对照研究 D级级 无同期对照的系列病例分析和专家意见无同期对照的系列病例分析和专家意见 11 推荐强度推荐强度 I I级级基于基于A A级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识 ( (如：不能做随机对照试验的情况如：不能做随机对照试验的情况) ) IIII级级基于基于B B级证据和

6、专家共识级证据和专家共识 IIIIII级级基于基于C C级证据和专家共识级证据和专家共识 IVIV级级基于基于D D级证据和专家共识级证据和专家共识 指南的使用方法指南的使用方法 u根据推荐意见强度根据推荐意见强度 考虑临床应用的确定性。考虑临床应用的确定性。 u一种疗法如果是一种疗法如果是I I级推荐，则多数患者只要无禁忌证级推荐，则多数患者只要无禁忌证 就可以使用；就可以使用； u如为如为IIII级推荐可以选择性地使用，但应注意其证据级推荐可以选择性地使用，但应注意其证据 并不充分，存在不确定性，在理由充分时可用或不并不充分，存在不确定性，在理由充分时可用或不 用，应随时注意新证据的发表；

7、用，应随时注意新证据的发表； u如为如为IIIIII或或IVIV级推荐则提示证据更加缺乏，具有更大级推荐则提示证据更加缺乏，具有更大 的不确定性，临床可以使用，但医生更加灵活，只的不确定性，临床可以使用，但医生更加灵活，只 要理由充分则可选择用或不用；要理由充分则可选择用或不用； u但总的原则是：如果没有充分理由，就应该遵循指但总的原则是：如果没有充分理由，就应该遵循指 南的意见。南的意见。 结合实践解读指南 病例分析 病例分析：病例分析： 杨某某，女，杨某某，女，70岁，既往无高血压及糖尿病病史。岁，既往无高血压及糖尿病病史。 5小时前出现头晕，恶心，小时前出现头晕，恶心，1小时前出现右侧肢

8、体无力伴麻小时前出现右侧肢体无力伴麻 木，右侧视物不清。木，右侧视物不清。 查体：查体： 血压血压190/120mmHg, 脉搏脉搏85, 呼吸频率呼吸频率16次次/分分, 体温体温37.2 一般体检未见异常一般体检未见异常. 嗜睡，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力嗜睡，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力3+级，右侧侧肢体级，右侧侧肢体 痛觉过敏。痛觉过敏。 是脑卒中吗是脑卒中吗? 4 15 卒中的早期识别卒中的早期识别 站立不稳？站立不稳？ 言语不利？言语不利？ 偏侧肢体无力麻木？偏侧肢体无力麻木？ 全部或部分视力丧全部或部分视力丧 失？失？ 严重头痛？严重头痛？ 16 早期识别（续）早期识别（续）

9、最常见症状最常见症状 剧烈头疼剧烈头疼 一侧肢体麻一侧肢体麻 木和木和/或无力或无力 眩晕眩晕 院前脑卒中的识别院前脑卒中的识别 右侧肢体无力，麻木；右侧肢体无力，麻木； 双眼右侧同向性偏盲；头晕、恶心双眼右侧同向性偏盲；头晕、恶心 站立不稳；站立不稳； 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 对于对于 杨女士杨女士 第一步，我们该做什么？第一步，我们该做什么？ 现场处理及运送现场处理及运送 处理气道、呼吸和循环问题处理气道、呼吸和循环问题 心脏观察心脏观察 建立静脉通道建立静脉通道 吸氧吸氧 评估有无低血糖评估有无低血糖 急救处理急救处理 中华神经科杂志，2010，43（2）14

10、6-152 现场处理及运送现场处理及运送 应避免应避免 应获取应获取 症状开始时间近期患病史；症状开始时间近期患病史； 既往病史；近期用药史既往病史；近期用药史 应尽快应尽快 非低血糖患者输含糖液体非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压过度降低血压 大量静脉输液大量静脉输液 将患者送至附近有条件的医院将患者送至附近有条件的医院 (能能24 h进行急诊进行急诊CT检查检查) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 推荐意见推荐意见 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简 要评估和急救处理并尽快送往要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的

11、医院就近有条件的医院 (级推荐级推荐) 杨女士当时正在神经科门诊就诊，因而被神经科杨女士当时正在神经科门诊就诊，因而被神经科 医师急诊收入院医师急诊收入院 初步确定患者为卒中初步确定患者为卒中. 下一步？下一步？ 病史体检病史体检 诊断和评估诊断和评估 处理处理 病史采集病史采集 体格检查体格检查 尽快进行尽快进行 是否为脑卒中是否为脑卒中? 是缺血性还是出是缺血性还是出 血性脑卒中血性脑卒中? 是否适合溶栓是否适合溶栓 治疗治疗? 密切监护基本密切监护基本 生命功能生命功能 需紧急处理的需紧急处理的 情况情况 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 推荐意见推荐意见 按上述诊断步

12、骤对疑似脑卒中患者进行按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行 快速诊断，尽可能在到达急诊室后快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min 内完成脑内完成脑CT等评估并做出治疗决定等评估并做出治疗决定(级推荐级推荐) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 入院后紧急安排了杨女士以下检查：入院后紧急安排了杨女士以下检查： 测血压测血压170/85mmHg；随机血糖随机血糖8.3mmol/L， 心电图、心肌缺血标志物、电解质、肾功心电图、心肌缺血标志物、电解质、肾功 能及血常规、能及血常规、 PT 、APTT检查均无异常检查均无异常 头颅头颅CT检查：未见异常。检查：未见异常。 诊断流程诊断流

13、程 是否为脑卒中？是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中是否为缺血性脑卒中? 脑卒中严重程度脑卒中严重程度? 能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗? 病因分型病因分型? 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 诊诊 断断 1 2 3 4 5 急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损 症状和体征持续数小时以上症状和体征持续数小时以上 脑脑CT或或MRI排除脑出血和其他病变排除脑出血和其他病变 脑脑CT或或MRI有责任梗死病灶有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 根据上述标准，杨女士可诊断为急性缺根据上述标准，杨女士可诊断为急性缺 血性卒中。血性卒中

14、。 美国国立卫生院脑卒中量表美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS) 斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS) 评估病情严重程度评估病情严重程度 杨女士的杨女士的NIHSSNIHSS评分为评分为1010分分 能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗? 溶栓的适应症：溶栓的适应症： A.年龄年龄1880岁岁 B发病发病45h以内以内(rtPA)或或6h内内(尿激酶尿激酶) C脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且，且比较严重比较严重? 美国、欧洲的指南都没有规定美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的分界值，的分界值， D脑脑CT已排除颅内出血且无早期已排除颅内

15、出血且无早期大面积脑梗死大面积脑梗死?影像学改影像学改 变变 CT低密度范围大于低密度范围大于1/3 大脑半球（大脑半球（AHA guideline） E患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书 溶栓治疗的禁忌症：溶栓治疗的禁忌症： A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个个 月有头颅外伤史；近月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血周内有在不易压迫止血 部位的动脉穿刺部位的动脉穿刺 B.近近3个月内有脑梗死或心肌梗死史

16、，但不包括陈旧小腔个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔 隙梗死而未遗留神经功能体征隙梗死而未遗留神经功能体征 C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 D体检发现有活动性出血或外伤体检发现有活动性出血或外伤(如骨折如骨折)的证据的证据 E.已口服抗凝药已口服抗凝药INR1.5，48h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围超出正常范围) F.血小板计数低于血小板计数低于100 x109L，血糖，血糖180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg H.妊娠妊娠 I不合作不合作 NINDS 评价评价rtPA静脉溶栓疗效和安全性的经典试验静

17、脉溶栓疗效和安全性的经典试验 rtPA剂量及用法：剂量及用法： 剂量为剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量最大剂量90mg)， 先静脉推注先静脉推注10% (1min)，其余剂，其余剂 量连续静滴，量连续静滴，60min滴完；滴完； NINDS The National Institute of Neurological Disorders and Stroke 标题: 组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗 Tissue Plasmnogen Activator for Acute Ischamic Stroke 时间时间:1995年年12月月1

18、4日发表在新英格拉医学杂志日发表在新英格拉医学杂志 意义意义: 急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究。急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究。 研究结果强烈支持美国研究结果强烈支持美国FDA批准批准rtPA为的治疗急性缺为的治疗急性缺 血性卒中的唯一溶栓药物。血性卒中的唯一溶栓药物。 NINDSNINDS研究研究 美国国立神经病学与卒中研究所美国国立神经病学与卒中研究所 随机双盲、安慰剂对照研究，随机双盲、安慰剂对照研究，n n624624例例 rt-PA 0.9mg/kg rt-PA 0.9mg/kg 静脉推注或静脉点滴给药静脉推注或静脉点滴给药 1/21/2患者治疗时间患者治疗时间904

19、4分分 50 4040 3030 47% 39% 0 获得改善的患者比率获得改善的患者比率(%)(%) 爱通立爱通立 (n=147)(n=147) 安慰剂安慰剂 (n=122)(n=122) The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187. 症状性颅内出血率高于安慰剂组症状性颅内出血率高于安慰剂组,

20、 , 但但3 3个月死亡率却低于安慰剂组个月死亡率却低于安慰剂组 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187. 50 40 30 20 10 0 0% 6% 2% 3% 症状性颅内出血 无症状性颅内出血 安慰剂 爱通立 发生率(%) NINDS研究结果小结研究结果小结 rt-PArt-PA组组2

21、424小时的病人缓解率达小时的病人缓解率达47%,347%,3个月的个月的NIHNIH评分评分1 1 的病人比例为的病人比例为31%,31%,均高于安慰剂组均高于安慰剂组 虽然症状性颅内出血虽然症状性颅内出血6%,6%,高于安慰剂组高于安慰剂组, ,但但3 3个月脑梗塞的个月脑梗塞的 死亡率仅为死亡率仅为17%,17%,低于安慰剂组低于安慰剂组. . NINDS研究结论研究结论 rt-PArt-PA治疗急性缺血性卒中具有良好的早期治疗急性缺血性卒中具有良好的早期 疗效、长期疗效和安全性疗效、长期疗效和安全性。 推荐意见推荐意见 对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3 h内内(1级推荐，级推荐，

22、A 级证据级证据)和和345 h(1级推荐，级推荐，B级证据级证据) 的患者，应根据适应证严格筛选患者，的患者，应根据适应证严格筛选患者， 尽快静脉给予尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。溶栓治疗。rtPA 09 mgkg(最大剂量为最大剂量为90 mg)静脉滴注，静脉滴注， 其中其中10在最初在最初1 min内静脉其余持续滴内静脉其余持续滴 注注1 h用药期间及用药用药期间及用药24 h内应严密监护内应严密监护 患者患者(1级推荐，级推荐，A级证据级证据) 推荐意见推荐意见 (2) 6小时内的急性缺血性脑卒中患者，小时内的急性缺血性脑卒中患者， 如不能使用如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶，应可考

23、虑给予尿激酶，应 根据适应症严格选择患者。根据适应症严格选择患者。 使用方法：尿激酶使用方法：尿激酶100150万万IU，溶于，溶于 生理盐水生理盐水100200ml，持续静脉滴注，持续静脉滴注30 分钟，用药期间应如前述严密监护患者分钟，用药期间应如前述严密监护患者 (II级推荐级推荐, B级证据级证据)。 推荐意见推荐意见 (3)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐可对其他溶栓药物进行研究，不推荐 在研究以外使用在研究以外使用(1级推荐，级推荐，C级证据级证据)。 (4)发病发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严内由大脑中动脉闭塞导致的严 重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经重脑卒中且不适合静脉溶栓

24、的患者，经 过严格选择后可在有条件的医院进行动过严格选择后可在有条件的医院进行动 脉溶栓脉溶栓(级推荐，级推荐，B级证据级证据) 推荐意见推荐意见 （5）发病）发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的小时内由后循环动脉闭塞导致的 严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严 格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（ III级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。 （6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓 后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开后开 始始(1级推荐，

25、级推荐，B级证据级证据) 查查CT后回至病房，杨女士除血压达后回至病房，杨女士除血压达 200/105外，其它体征无改变外，其它体征无改变. CT未未 见明确异常。见明确异常。 医生取得知情同意后，准备进行医生取得知情同意后，准备进行rTPA溶溶 栓治疗。栓治疗。 如何调控血压？如何调控血压？ 17 卒中后的血压特点（卒中后的血压特点（1） 卒中后血压升高很常见，卒中后血压升高很常见， 60% 160mmHg 原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症 、疼痛或其他刺激（如尿潴留、恶心）以及卒、疼痛或其他刺激（如尿潴留、恶心）以及卒 中本身导致的应激因素，

26、血压增高的程度与卒中本身导致的应激因素，血压增高的程度与卒 中的严重程度显著相关。中的严重程度显著相关。 大部分患者血压在卒中后大部分患者血压在卒中后24小时内自发降低，小时内自发降低， 对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他 严重并发症的患者，其严重并发症的患者，其24小时后血压水平基本小时后血压水平基本 可反映其病前血压水平可反映其病前血压水平 卒中后的血压特点（卒中后的血压特点（2） 理论上，控制高血压有助于减少脑梗死理论上，控制高血压有助于减少脑梗死 的出血转化，防止脑水肿形成、脑血管的出血转化，防止脑水肿形成、脑血管 进一步损伤、及卒中早期复

27、发，但可能进一步损伤、及卒中早期复发，但可能 降低缺血脑组织的灌注压，进一步加重降低缺血脑组织的灌注压，进一步加重 脑缺血损伤，尤其大、中动脉存在严重脑缺血损伤，尤其大、中动脉存在严重 狭窄时狭窄时 流行病学研究显示，血压水平与脑卒中流行病学研究显示，血压水平与脑卒中 预后的关系呈预后的关系呈“U”型，即血压过高和过型，即血压过高和过 低的卒中患者预后均较差。低的卒中患者预后均较差。 卒中后的血压特点（卒中后的血压特点（3） 卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹 层、呕吐、腹泻、消化道出血导致大量层、呕吐、腹泻、消化道出血导致大量 失血等导致血容量减少，以及由于

28、心肌失血等导致血容量减少，以及由于心肌 缺血、梗死或心律失常导致的心输出量缺血、梗死或心律失常导致的心输出量 减少减少 有研究显示卒中后早期血压低于有研究显示卒中后早期血压低于 100/70mmHg的患者不良结局风险显著的患者不良结局风险显著 增加增加 推荐建议推荐建议 （1）准备溶栓者准备溶栓者，应使收缩压，应使收缩压180mmHg、舒张、舒张 压压100mmHg。 （2）缺血性卒中后）缺血性卒中后24小时内血压升高的患者应小时内血压升高的患者应 谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕 吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩吐及颅内压增高等情况。血

29、压持续升高，收缩 压压200mmHg或舒张压或舒张压110mmHg，或伴有严，或伴有严 重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可 予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要 时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼莫同时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼莫同 等）等） 为争取时间，我们予患者静脉应用了为争取时间，我们予患者静脉应用了病房备用病房备用的的 硝普钠针，密切关注血压变化，血压降至硝普钠针，密切关注血压变化，血压降至 150/90mmHg时开始静脉溶栓。时开始静脉溶栓。 患者体重患者体重70kg，需要，需要rtP

30、A 63mg，首先给予，首先给予6mg， 1 min内静脉推注，其余持续滴注内静脉推注，其余持续滴注1h。 接下来，应如何监护？接下来，应如何监护？ 推荐建议推荐建议 静脉溶栓的监护及处理：静脉溶栓的监护及处理： 尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 定期进行神经功能评估，第定期进行神经功能评估，第1小时内小时内30min 1次，以后每次，以后每 小时小时1次，直至次，直至24h； 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用 溶栓药物并行脑溶栓药物并行脑CT检查；检查； 定期检测血压，最初

31、定期检测血压，最初2h内内15min 1次，随后次，随后6h内内30min 1 次，以后每小时次，以后每小时1次，直至次，直至24h； 推荐建议推荐建议 E. 如收缩压如收缩压180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg，应，应 增加血压检测次数，并给予降压药物；增加血压检测次数，并给予降压药物； 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置； F. 给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头颅给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头颅CT. 开始的开始的1h内患者嗜睡，右侧肢体无力、偏盲症状内患者嗜睡，右侧肢体无力、偏盲症状 逐渐缓解，逐渐缓解，1h末意识清醒，右侧肢体肌

32、力末意识清醒，右侧肢体肌力4+，右，右 侧同向性偏盲变为象限盲，侧同向性偏盲变为象限盲，NIHSS:6分。分。 血压维持在血压维持在140160/8090mmHg之间。未出现严之间。未出现严 重头痛、恶心、呕吐。重头痛、恶心、呕吐。 溶栓后溶栓后24h内，患者症状无明显变化，内，患者症状无明显变化，NIHSS评评 分：分：6分。分。 溶栓后溶栓后5小时，在停用硝普钠后，患者血压小时，在停用硝普钠后，患者血压 120/70mmHg。症状无明显加重。症状无明显加重。 NIHSS：8分。分。 问题：问题： 1、患者病因分型？、患者病因分型？ 2、下一步治疗方案？、下一步治疗方案？ 心源性栓塞型心源性

33、栓塞型 大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型 小动脉闭塞型小动脉闭塞型 不明原因型不明原因型 其他型明确病因型其他型明确病因型 缺血性 卒中 左侧枕叶梗死 左侧大脑后动脉高度狭窄 心源性栓塞型心源性栓塞型 大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型 小动脉闭塞型小动脉闭塞型 不明原因型不明原因型 其他型明确病因型其他型明确病因型 缺血性 卒中 发病机制？ 低灌注低灌注/栓子清除下降？栓子清除下降？ 动脉到动脉栓塞？动脉到动脉栓塞？ 左侧大脑后动脉的重度狭窄，导致左侧大脑后动脉的重度狭窄，导致 该支配区的梗死：枕叶及颞叶后部该支配区的梗死：枕叶及颞叶后部 。 治疗方案？治疗方案？ 扩容？扩容？ 对一般缺血性卒

34、中患者，目前尚无充分实对一般缺血性卒中患者，目前尚无充分实 验支持扩容升压可改善预后。虽脑卒中后期血验支持扩容升压可改善预后。虽脑卒中后期血 液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢静脉血栓形成液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢静脉血栓形成 的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均 无显著影响。无显著影响。 推荐建议推荐建议 1、对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（、对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（ 级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。 2、对于低血压或、对于低血压或 脑血流低关注所致的急性脑梗脑血流低关注所致的急性脑梗 死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意加死如

35、分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意加 重脑水肿，心功能衰竭等并发症。此类患者不重脑水肿，心功能衰竭等并发症。此类患者不 推荐使用扩血管治疗。（推荐使用扩血管治疗。（级推荐，级推荐，C级证据级证据 ）。）。 个体化处理个体化处理: 给予生理盐水给予生理盐水500ml 快速静滴快速静滴 续羟乙基淀粉续羟乙基淀粉500ml 1h 后头晕症状缓解，右侧肢体力量恢复后头晕症状缓解，右侧肢体力量恢复 NIHSS评分：评分：6分。分。 下一步如何抗栓治疗？下一步如何抗栓治疗？ 推荐意见推荐意见:抗血小板抗血小板 (1)对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的 缺血性脑卒中患者应在发病

36、后尽早给予口服缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服 阿司匹林阿司匹林150300mgd(级推荐，级推荐，A级证级证 据据) 急性期后可改为预防剂量急性期后可改为预防剂量(50150mg d) (2)溶栓治疗的患者，阿司匹林等抗血小板溶栓治疗的患者，阿司匹林等抗血小板 药物应在溶栓药物应在溶栓24 小时后使用（小时后使用（级推荐，级推荐，B 级证据）。级证据）。 推荐意见推荐意见:抗血小板（续）抗血小板（续） (3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯 吡格雷等抗血小板治疗吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，级推荐，C级证级证 据据) 脑卒中患者肝素的使用脑卒中患者肝

37、素的使用 可能的疗效可能的疗效: 治疗缺血性脑卒中？治疗缺血性脑卒中？ 预防静脉血栓栓塞预防静脉血栓栓塞. 23 抗凝治疗的试验抗凝治疗的试验 急性期抗凝治疗虽已应用急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直争多年，但一直争 议不休。迄今为止，进行了临床研究的抗凝议不休。迄今为止，进行了临床研究的抗凝 剂包括：普通肝素（剂包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（）、低分子肝素（ LMWH）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶 抑制剂等抑制剂等 Cochrane系统评价纳入系统评价纳入24个随机对照试验共个随机对照试验共 23,748 例患者例患者 抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发

38、率但是被抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率但是被 症状性颅内出血率增加所抵消。症状性颅内出血率增加所抵消。 29 抗凝治疗的试验抗凝治疗的试验 急性期抗凝治疗虽已应用急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直争议多年，但一直争议 不休不休 迄今为止，进行了临床研究的抗凝剂包括：普迄今为止，进行了临床研究的抗凝剂包括：普 通肝素（通肝素（UFH）、低分子肝素（）、低分子肝素（LMWH）、）、 类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。 抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率但是被症抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率但是被症 状性颅内出血率增加所抵消。状性颅内出血率增加所抵消。 2

39、9 抗凝治疗的试验抗凝治疗的试验 一个一个3h内进行肝素抗凝的临床试验内进行肝素抗凝的临床试验 （n=418）显示治疗组）显示治疗组90天时结局优天时结局优 于对照组于对照组,症状性出血显著增加。因症状性出血显著增加。因 为超早期有溶栓疗法，对超早期抗为超早期有溶栓疗法，对超早期抗 凝的价值存在争议，认为不能作为凝的价值存在争议，认为不能作为 溶栓疗的替代。溶栓疗的替代。 29 推荐意见推荐意见:抗凝抗凝 (1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推 荐无选择地早期进行抗凝治疗（荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，级推荐， A级证据）。级证据）。 (2)关于少数

40、特殊患者的抗凝治疗，可在谨关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨 慎评价风险慎评价风险/效益比后慎重选择（效益比后慎重选择（III级推荐级推荐 ，C级证据）。级证据）。 (3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者 ，应在，应在24h后使用抗凝剂后使用抗凝剂(I级推荐，级推荐，B级证级证 据据) 我们的思考我们的思考 首先给予拜阿司匹林首先给予拜阿司匹林300mg，后每，后每 天天100mg 何时及如何开展二级预防？何时及如何开展二级预防？ 二级预防应从急性期就开始二级预防应从急性期就开始 实施实施! 74中国专家共识： 卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值 他汀类

41、药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10) 临床描述临床描述危险分层危险分层 启动他汀启动他汀 的的LDL-C 他汀治他汀治 疗方案疗方案 LDL-C 目标值目标值 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，属于以下任，属于以下任 一种情况：一种情况： 有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证有脑动脉粥样硬化易损斑块证 据据 立即启动立即启动 强化强化 缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴以下任一危，伴以下任一危 险因素：险因素： 糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 代谢综合征代谢综合征 未戒断吸烟未戒断吸烟 颅内外动脉粥样硬化斑块证据颅内外动脉

42、粥样硬化斑块证据 2.1mmol/L (80mg/dl) 其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA （除外心源性卒中）（除外心源性卒中） 2.6mmol/L (100mg/dl) 标准标准 40% 极极 高高 危危 (I) 极极 高高 危危 (II) 高危高危 2.6mmol/L （100mg/dl） 或或 降低幅度降低幅度 30-40% 75 50% 对对无已知无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA 患者，患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C 下降下降50%或或LDL-C70mg/dL（a,B） Furie KL, et

43、 al. Stroke. 2011;42:00-00 推荐建议推荐建议 对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑 块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中 和和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类患者，推荐尽早启动强化他汀类 药物治疗，建议目标药物治疗，建议目标LDL-C 2.07mmol/L或使或使LDL-C下降幅度下降幅度40% （级推荐，级推荐，C级证据）级证据）。 个体化方案个体化方案 给予患者阿托伐他汀，给予患者阿托伐他汀，40mg/天天 距发病已距发病已14天天 患者遗留症状为右上及右下象限部分视野盲，患者遗留症状为右上及右下象限部分视野盲， 右侧肢体痛觉减退，右侧肢