急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表_第1页
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文档简介

1、急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表填报单位：1. 编号a. 病例编号：TlA2. 基本情况a. 病人姓名：b. 性别1.男2.女T2BC. 出生日期： / / 年月日T2Dd. 病人详细住址：9. 麻痹 60天后随访a.是否进行病例随访 1.是 2.否Tl0Ab.随访单位1.县级 2.地区级3. 省Tl0BC. 随访日期：年月日Tl0C / / d.随访名人名称：TlE e.病例死亡1.是 2.否T10Ef.病例失访1.是 2.否Tl0N1g.是否残留麻痹，麻痹部位1.是2.否T10Gh.左上肢1.不能运动2. 轻微运动 3.能水平运动 4.能垂直运动5能抵抗外力运动6. 正常运动Tl0

2、G1i. 右上肢 1.2.3.4.5.6 （与 9h左上肢编码相同）Tl0G2j. 左下肢 1.2.3.4.5.6 （与 9h左上肢编码相同）Tl0G3k. 右下肢 1.2.3.4.5.6 （与 9h左上肢编码相同）Tl0G4l. 肢体感觉障碍（1）有 （2）无 （3）不知道Tl0N2部位 :m. 如有大小便失禁，持续时间：天Tl0N3n.巴彬斯基反射1.有2.无9.不能判断Tl0Ho.踝阵挛1.有2.无9.不能判断Tl0N4p.肌肉萎缩1.有2.无9.不能判断Tl0N5部位 :q.深部踺反射异常 1. 是 2. 否 9. 不能判断 Tl0N6 如果异常跟腱1.消失2.减弱3.正常4.亢迸9.不详Tl0N7膝1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详Tl0N8肱二头肌 1. 消失 2. 减弱 3. 正常 4. 亢进 9. 不详Tl0N9r. 行走能力 1. 不能行走 2. 协助下行走 3. 不需协助但跛行 4. 未到行走年龄，不能判断Tl0K5. 正常行走 9.不详s.检查医师1.防疫站医师2. 儿科医师 3.神经科医师 4.其他（请注明）Tl0Lt.随访表送达省疾病预防控制

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