如何做好手术操作分类

1、如何做好手术操作分类 v手术操作分类是医院病案信息加工、检索、汇总、 统计的主要工具之一。无论是在医疗、科研、教 学、管理，还是在医疗付款方面，手术操作分类 与国际疾病分类具有同等重要作用。 v手术操作分类与疾病分类不同处是疾病诊断相对 稳定，而手术操作则是日新月异。近10年来影像 技术、内镜操作、介入操作及一些新的手术方法 不断涌现，手术操作分类每年进行修改和补充， 保持其与临床和当代科学的同步发展。 第一部分 手术分类的作用及意义： 一、体现医院的综合实力： v医院的综合实力不仅仅是以医院的规模、床 位数体现，还体现在诊疗水平、技术含量、 科研水平等上。这些疾病分类可部分体现， 但手术操作

2、分类更能体现。 二、指导医疗付费 v目前我国医保付费还是处在低级阶段，是以疾病 分类为准。我市现在实施20种单病种，8月第血液 科又增加了8种疾病，均是以疾病为准。手术操作 分类未列入。 v但随着医保付费的发展，手术分类必将成为付费 标准之一。同一个疾病是否手术其花费完全不一 样，仅以疾病分类作为医疗付费的标准，显然是 不完善的。 v如脑出血，未手术收费平均约1万，手术收费平均 8万；椎间盘突出症未手术平均约5千，手术平均5 万。 三、作为医院科室水平的评估标准： v一个科室水平如何评估标准除了收治病人数、 好转治愈率外，更重要的是CD型病例数、3、 4级手术数。如肝胆外科肝移植术、神经外 科

3、动脉瘤夹闭术、大的动静脉畸形手术、颅 咽管瘤、松果体肿瘤、斜坡肿瘤、心脏外科 的换瓣术、心脏移植术等，这些都是外科相 关科室顶尖手术，同时也反映医院各科室的 水平。 四、反映先进的技术及理念： v手术发展日新月异，新技术、新方法、新理 念不断涌现，导航、内镜、介入、显微技术 等不断出现，通过手术操作分类，可体现先 进。 五、对手术医生进行质控考核： v我国现在实行的手术医师手术级别，无标准，一 般都是通过科室自行调节，但在发达国家，一个 手术医生能做什么手术是有严格的考核制度的， 对医生的评估，可通过病案来进行。 v我国对医生手术的质控还刚起步，2月前卫生局通 过病案对心内科医生能否做PCI导

4、管手术进行资格 认定，将来可能要对所以的手术都要进行资格认 定，这些都需要依靠手术操作分类进行评估。 六、人力资源调控： v 根据手术种类及手术量合理调整科室结 构，合理分配资源。对手术多的疾病可适当 增加人力，对手术较少的疾病，可减少工作 人员。 第二部分 如何做好手术分类 v要做好手术操作分类必须了解临床，了解手 术目的、看得懂手术记录，并经常与临床医 生沟通，向临床医生学习。下面介绍几种我 院手术中编码错误。 一、对疾病及其相应的术式不了 解 v恶性肿瘤-根治术 v脑积水-分流术 v关节损伤-置换术或修补术 v脓肿-引流术 v病损-切除术等 v例1： 卵巢造口术65.0 03 -腹腔镜下

5、卵巢造口术65.0 04 正确：卵巢打孔术65.99。 错误的原因：对造口术无认识。 在2008年手术修订版中P545，第8-9行卵巢 造口术 65.09，-腹腔镜的 65.01，考虑为错 误。 v造口造口(stoma)一词来源于希腊语，意思是口或开口。 最早的造口术在十八世纪早期因为战争而施行的, 因为当时战争和条件所限对战场上肠管受伤的病 人只能对肠管进行分离，将肠管的一端或两端引 出到体表以形成一个开口，或者形成一个袢，这 样不但可以解决病人的排泄问题，而且更重要的 是可以挽救病人的生命。 v以后医生将这一技术用在外科手术中，当病变的 肠管被切除后，又无法将肠管相接时，肠子的一 段在腹部

6、适当的位置上拉出并反转，然后缝于腹 壁，最后便会形成一个有开口，医学上称为肠造 口，俗称“人工肛门”。 v造口的目的主要是肠道内容物的输出、减 轻肠梗阻、保护远端肠道口的吻合或损伤、 促进肠疾病的痊愈、肠道减压等。 v造口术针对的是空腔脏器，因各种原因至 空腔脏器梗阻，故行造口术用以引流、替 代。如肠造口、食管造口、输尿管造口、 支气管造口、输尿管造口等。 v实质脏器无造口术。 卵巢打孔术是治疗多囊卵巢综合征有 效方法 v多囊卵巢综合征（PCOS）是青年已婚妇女不孕不孕的 主要因素之一。是由月经调节失常所产生的一种综 合征，这类病人具有月经稀少或闭经闭经、不孕、多毛 和肥胖，双侧卵巢呈囊性增大

7、。 v多囊卵巢综合征病因不明，多有排卵障碍。多有排卵障碍。 v卵巢表面被覆一层白膜，生理情况下，每月有一个 卵子从白膜下面的生发层逐渐发育成卵泡，最后冲 破白膜排入盆腔，这个过程叫做排卵。卵子从发育 到成熟一般需要1315天，提前排出的卵子不成熟， 错后排出的卵子过熟，都不能受精。 多囊卵巢排卵障碍有两个原因： v卵巢外层的白膜厚而致密，卵子发育成熟 后，不能及时冲破厚而致密的白膜：一部 分最终排卵，但已经超过了15天，排出的 是过熟卵子；一部分最终也未能冲破白膜 排卵，临床上叫做未破裂黄素化综合症 （LUFS）。 v多个卵子同时发育，到排卵期一个成熟的 卵子也没有，不能排卵。 v多囊卵巢综合

8、征最有效的治疗方法就是腹 腔镜下卵巢打孔术，术后卵巢白膜变薄， 卵子容易排出，怀孕就是自然的事了。 v腹腔镜下卵巢打孔术是PCOS最有效的治疗 手段，术后6个月妊娠率达90%以上。 二、未认真阅读手术记录，漏掉部分 编码 v例2：内固定取出术78.6，这是骨科手术，骨 科医师在手术名称只写“内固定取出术”， 但仔细看手术记录，有少部分脊椎骨取出内 固定手术同时伴有置骨融合81.0，如感染、 骨质疏松等原因，导致骨生长不好，故需要 再融合。 v漏编、少编在工作中非常常见，要求编码员 一定要认真负责。 三、在书中无法直接查询到的编码 v例3：立体定向术 v在手术分类中用立体定向查找，只能查找到：

9、立体定向放射外科 92.3，但在神经外科领域， 立体定向下的外科手术非常多，如立体定向 下丘脑射频消融术，立体定向下肿瘤切除术 等。那么立体定向术如何编码？现在我和大 家讨论一下，纯属个人意见。 v立体定向神经外科功能检查与心内电生理检查： 这两个手术虽然检查方式、部位不一样，但意义 相近，故在此作比较。 v心内电生理检查即通过心内导管，把电极直接插 到心内有病变的地方，如窦房结、房室结、旁路 及其他病变部位，给一定的电刺激来诱发心律失 常，同时电脑上记录心电图，从而确定病变部位， 对病变部位进行射频消融，达到治疗心律失常的 目的。 v编码：心脏和心包的诊断性操作37.2 -心内电生理检查编码

10、37.26 v立体定向术（stereotaxy）一词是一个复合 词，steteo来自希腊语，表示三维概念， taxy源于拉丁语tactus，意思是触及。立体 定向表示两个概念：即三维空间的定位和 导向。 v立体定向系统是一种将直角坐标系统和极 坐标系统相结合的混合性定向系统。目的 就是精确定位，并作手术导向。 v方法：先行头颅框架，-CTMRI，把CTMRI影像 检查导入立体定向仪电脑系统进行重建，定好病 灶部位，通过定向仪的推进器，把细胞针插入颅 内病灶处并给一定频率的电刺激，通过电脑中脑 电图了解病灶部位。并对病变部位进行射频消融、 切除手术等。 v立体定向是一个脑功能性诊断检查操作，在手

11、术 分类中检索不到，我们根据手术功能并比较心内 电生理检查的分类，把它加在 v颅、脑、脑膜诊断性操作01.1 - 下大脑和脑膜其他诊断性操作01.18 四、医生习惯性书写手术名称，导致手术方 式、手术范围不明确，引起的错误。 v如肿瘤根治术手术方式的选择根据癌肿所在 部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术 前患者的身体状况及器官功能能力等因素综 合判断。 v4、直肠癌根治术：直肠癌是消化系统常见 的恶性肿瘤，占消化道癌发病率的第二位。 手术切除是直肠癌的主要治疗方法，目前 临床常用的术式有经腹会阴直肠切除术 （Miles手术）、经腹直肠前切除术（Dixon 手术）和经腹直肠前切除伴结肠造口术

12、(Hartmann手术)三种。 v1、 Miles手术：经 腹会阴联合直肠癌根治 手术。适合于距肛缘5-7cm以下的直肠癌根 治术，其切除范围包括大部分乙状结肠和 全部直肠肛管以及所属系膜和血管、脂肪 组织、盆底筋膜和两侧腹膜、肛周皮肤和 尾骶肌，乙状结肠在左下腹造口。优点切 除较彻底，疗效较好。最大的缺陷是不能 保留肛门，需做永久性结肠造口。手术编 码：48.5 。结肠造口术不用另编码。 v2 、Dixon手术：经腹直肠前切除术。适用 于直肠癌下缘距肛门7-10cm以上，切除乙 状结肠和直肠大部分，行直肠和结肠端端 吻合。术后保留了正常肛门及肛门括约肌， 能大大提高患者的生活质量，现为直肠癌

13、 根治术的首选手术方式。手术编码：48.63。 肠端端吻合不用另编码。 v 保肛手术避免了永久性肠造口，但是与术前 相比，多数患者术后排便习惯的变化明显，常出 现直肠低位前切除术后综合征。为解决这一难点， 结肠 J、S型储袋直肠-肛管吻合术替代既往结直 肠-肛管直接吻合，通过增加新建直肠的容量以及 改变储袋动力学来改善患者术后的控制和排便功 能。如术中实施结肠J、S型储袋术所进行的储袋 顶端与远端残余直肠或肛管侧端非端对端吻合术 应另给予编码：乙状结肠-直肠吻合术45.94）。 v 3 、Hartmann手术：经腹直肠前切除伴结 肠造口术，是将直肠癌切除后乙状结肠腹 壁造瘘，直肠远端封闭。适用

14、于合并梗阻 的直肠癌急诊手术、或病人全身情况太差 不能耐受大手术或晚期直肠中上段癌的姑 息性切除术。此手术操作比较简易，缺点 在于有些病例根治性差，或需二期近远端 肠道重建。手术编码：48.62。结肠造口术 不用另编码。 v4：其它直肠切除术，如直肠拖出切除术48.4，切 除直肠、结肠的同时保肛，方法有两种， v在腹腔内分离直肠及乙状结肠，并从肿瘤的近端 切断肿瘤，从肛门把直肠、肿瘤及乙状结肠盲段 拖出，在直视下切除肿瘤及病变肠管，在把部分 结肠会送盆腔，与结肠吻合。 v在腹腔内分离直肠及乙状结肠，并切除病变肠管， 在肛门外吻合结肠直肠。 v因为编码员对手术方式不了解，目的不了解，把 直肠拖出

15、切除术都编在直肠切除术。 五：根据电脑输入而未查书 v例5：直肠粘膜下环切术(PPH)49.49，这是 内痔或混合痔的一种手术方式。 v错误：把PPH手术编入直肠粘膜下切除术 48.41， v48.41直肠粘膜下切除术是直肠拖出切除术， 治疗直肠息肉、巨结肠等直肠病变。 v原理 PPH术是1998年意大利Longo根据肛垫 学说理论提出的一种微创手术方法。肛垫是 肛管的正常解剖结构，其功能是协助肛管括 约肌，完善肛门的闭锁，支持组织（Treitz肌） 起支持悬吊肛垫的作用，如Treitz肌丧失悬吊 作用，可导致肛垫充血肥大下移而成痔。 vPPH术机理是在近内痔的上缘环形切除直肠 下段肠壁的粘膜和粘膜下组织，并在切除的 同时进行吻合，使脱垂的内痔及粘膜被向上 悬吊和牵拉