新民积分制服务管理卫生和计划生育情况审核表

1、市新市民积分制服务管理卫生和计划生育情况审核表积分入户申 请 人 填 写 栏 目申请人姓名性别身份证号码户籍地址现住地址工作单位联系电话婚姻状况初婚 再婚 离异 丧偶 未婚配偶姓名身份证号码婚姻状况初婚 再婚 离异 丧偶 未婚户籍地址现住地址现有子女情况孩次姓 名性别出生年月政策内、外备注第一孩内 外第二孩内 外第三孩内 外第四孩内 外加分指标本人申请分值部门确认分值无偿献血 毫升积 分；其中在本市无偿献血 毫升，再积 分。持儿童预防接种证，按照预防接种程序参加疫苗接种，并到现住地预防接种门诊办理转证、转卡手续者积1分。持婚前医学检查证明或孕前优生健康检查结果及评估建议告知书积1分。办理从业健

2、康证且健康证在有效期内积1分。持有效婚育证明或服务证，并按照证件管理年限及时换证积3分。 上环积10分；结扎积20分。孕情检查：满1年积10分；满2年积15分；满3年及以上积20分。声明：上述申报情况及提交资料真实，如有虚假，愿意承担相关法律责任。签名（盖右手食指模）： 申请时间： 年 月 日审核部门填写栏目减分指标部门确认分值本项只计入积分入户：违反政策生育（含收养）子女接受处理满5年的，每超生1个子女扣50分。共超生 个。申请材料造假的，每一项虚假材料扣40分，共 份。积分入户一票否决指标：违反计划生育政策生育（含收养）子女的新市民，违法生育行为接受处理未满5年或未处理完毕。申请人总得分男

3、方户籍地（乡镇街道）卫生计生部门审核意见女方户籍地（乡镇街道）卫生计生部门审核意见现居住地审核意见申报婚姻、生育、节育情况属实。于 年 月 日对当事人作出征收决定，应征收金额 元，已征收 元，于 年 月 日征收完毕。其他：(加具意见6个月内有效)申报婚姻、生育、节育情况属实。于 年 月 日对当事人作出征收决定，应征收金额 元，已征收 元，于 年 月 日征收完毕。其他：(加具意见6个月内有效)经办人：（盖章）经办人：（盖章）经办人：（盖章）联系电话：联系电话：联系电话： 年 月 日 年 月 日 年 月 日注：本表一式三份，镇街卫生计生部门、镇街人力资源和社会保障局窗口及申请人各存一份。办理积分事

4、项告知加分指标1、申请人无偿献血每满200毫升积2分，最高分值10分；无偿献血行为发生在我市的每满200毫升再积1分，额外积分最高限5分。申请人持无偿献血证、身份证到献血所在血站提出无偿献血信息核查，并由血站出具无偿献血情况证明。2、自觉为子女参加计划免疫，持儿童预防接种证，按照预防接种程序进行疫苗接种，并到现住地预防接种门诊办理转证、转卡手续者积1分。4、申请人及其配偶婚前自愿参加婚检或自愿参加孕前优生健康检查积1分。5、按岗位要求办理从业健康证且健康证在有效期内积1分。6、申请人或其配偶办理了户籍地核发的流动人口婚育证明（含全国统一的电子婚育证明）或计划生育服务证（本籍已婚），并按照证件管

5、理年限及时换证，积3分。7、申请人或其配偶按照政策自觉落实长效避孕节育措施，上环积10分、结扎积20分（按现时有效措施计算）。8、申请人或其配偶每年按要求参加居住地卫生计生部门组织的孕情检查不少于3次。年限计算按申请时间往前推，满1年积10分，连续满2年积15分，连续满3年及以上积20分。减分指标1、（本项只计入积分入户）违反计划生育政策生育（含收养）子女接受处理满5年的，每超生1个子女扣50分。2、申请材料造假的，每使用一项虚假材料减40分，情节严重的，取消申请积分资格。否决指标（积分入户一票否决指标）违反计划生育政策生育（含收养）子女的新市民，违法生育行为接受处理未满5年，或在申请积分时申

6、请人未处理完毕的，取消申请积分入户资格。提供资料1、申请人及配偶、子女的户口簿（小孩未上户口的，须同时提供小孩的出生医学证明）原件及复印件1份。2、申请人结婚证，申请人及配偶双方的身份证原件及复印件1份（申请人离婚的，需要提供离婚判决书或离婚证书和离婚协议书原件及复印件各一份）。3、申请人持无偿献血证、身份证到献血所在血站提出无偿献血信息核查，并由血站出具无偿献血情况证明，原件及复印件1份。4、申请人子女持儿童预防接种证，按照预防接种程序进行疫苗接种，并到现居住地预防接种门诊办理转证、转卡手续；申请人持所有子女的出生医学证明；婚前自愿参加婚检或自愿参加孕前优生健康检查的申请人及其配偶持婚前医学

7、检查证明或孕前优生健康检查结果及评估建议告知书；申请人按岗位要求办理的从业健康证等。以上证件原件及复印件1份。5、申请人流动人口婚育证明（含全国统一的电子婚育证明）或计划生育服务证（内户籍人员）；申请人为男方并已婚的，提供其配偶的上述证明，原件及复印件1份；申请人属未婚的不用提供。6、申请人其他可以申请卫生计生加分的证明材料，如上环证、结扎证、查环查孕记录本等原件及复印件1份。7、申请人曾违反计划生育的，提供社会抚养费征收决定书、缴款发票等原件及复印件1份。办理流程1、办理积分入户的申请人，持填写好的审核表及相关资料-迁出地乡镇街道卫生计生部门加具审核意见（加具意见6个月内有效；夫妻户籍不同乡镇的，双方户籍所在地加具意见）-迁入地卫生计生部门审核并加具意见。其他事项1、未婚生育子女的申请人按已婚育龄人员管理。2、“备注”栏说明子女是收养、前配偶所生或申请入学等情况。3、本表一式三份，可到现居住地镇（街道）卫计局、村（社区）居委会、镇（街道）行政服务中心新市民积分制服务管理窗口领取，或上各区卫生计生局网站下载（统一使用a4纸双面打印）。咨询电话顺德区 22833356大良街道 22222253