妇幼卫生监测工作监督指导与评估手册

1、附件3妇幼卫生监测工作监督指导与评估手册（试行）督导单位 督导级别 督导时间 全国妇幼卫生监测办公室2009年3月目 录一、省（自治区、直辖市）级现场督导1表1-1 省级妇幼卫生监测工作督导与评估表 2表1-2 省级妇幼卫生监测经费分配使用情况 8二、市地州级现场督导9表2-1 市地州级妇幼卫生监测工作督导与评估表10表2-2 市地州级妇幼卫生监测经费分配和使用情况17三、区县级现场督导18妇幼卫生监测漏报调查流程图19表3-1 区县级妇幼卫生监测工作督导与评估表20表3-2 区县级妇幼卫生监测经费分配和使用情况 28表3-3 区县级相关部门妇幼卫生监测相关数据核对情况 29表3-4 质控漏报

2、调查线索追踪表 30四、街道（乡镇）级督导现场督导31表4-1 街道（乡镇）级相关部门妇幼卫生监测相关数据核对情况32表4-2 乡级妇幼卫生监测及相关工作组织管理情况督导表37五、居委会（村）级现场督导 38表5 村级妇幼卫生监测工作组织管理情况督导表39六、监测数据质量控制结果评估42表6-1 全国儿童生命监测质量调查表43表6-2 孕产妇死亡监测质量调查表44表6-3 出生缺陷医院监测质量调查表45表6-4 出生缺陷人群监测质量调查表 46七、总结及反馈47表7-1 妇幼卫生监测工作监督指导与评估反馈表县级 48表7-2 妇幼卫生监测工作监督指导与评估反馈表市地州级50表7-3 妇幼卫生监

3、测工作监督指导与评估反馈表省级 52前 言1. 目的随着社会的发展，我国妇幼卫生监测工作也逐渐发展壮大。监测系统由原176个监测区县（116市县）扩展到336个区县，监测人口由8千万扩大到1亿4千万，出生缺陷监测在医院监测的基础上，在全国64个区县开展了基于人群监测。质量是妇幼卫生信息的生命，贯穿监测的整个过程。为保证监测体系的良好运行，促进质量管理工作制度化、规范化和评价科学化，加强监督指导力度，提高监测数据质量，更好地服务于妇幼卫生决策，全国妇幼卫生监测办公室特制定各级妇幼卫生监测工作监督指导与评估手册，以期达到以下目的。(1)强化妇幼卫生监测质量管理，提升监测数据质量；(2)规范各级妇幼

4、卫生监测质量控制方法和流程；(3)建立各级规范的、可操作的妇幼卫生监测工作评价体系；(4)加强对妇幼卫生监测工作的监督指导作用。 2使用对象本手册适用于国家级、省级、市地州级和区县级对妇幼卫生监测工作的督导与评估。各级妇幼卫生监测质量监督指导与评估工作由本级卫生行政主管部门组织，医疗保健机构具体实施。3评估内容（1）妇幼卫生监测工作的管理、组织与实施；（2）妇幼卫生监测经费及相关工作的落实情况；（3）妇幼卫生监测体系运行及监测相关活动；（4）妇幼卫生监测相关工作人员人力资源情况；（5）妇幼卫生监测数据的质量管理检查（6）妇幼卫生信息利用情况各级现场督导评估的内容包含在下列表格中：督导评估现场各

5、级调查和评估表省级表1-1、表1-2，表6-1、表6-2、表6-3、表6-4、表7-3市地州级表2-1、表2-2，表6-1、表6-2、表6-3、表6-4、表7-2县级表3-1、表3-2、表3-3、表3-4，表6-1、表6-2、表6-3、表6-4、表7-1乡级表4-1、表4-2村级表54.督导范围各级督导与评估范围参照中国妇幼卫生监测工作手册“监测数据漏报调查”中的抽样检查的要求。5.督导人员各级督导与评估小组应由相应卫生行政主管部门管理人员、妇幼保健机构监测负责人、信息管理人员和临床医生组成。6.使用方法(1)本手册分为督导与评估两部分。督导主要是对各级监测工作进行检查，评估则是根据检查结果，

6、对被检查对象的工作状况量化评分，并按总分划分等级。（2）分值计算：省级、市地州级、区县级各级三网监测工作分别计分，满分分别为100分，出生缺陷人群监测单独计分，满分为20分。各级妇幼卫生监测工作最终评分结果既包括本级工作得分，又包括其所管辖的下级工作情况的得分。评分分为两个步骤：首先按监督指导与评估表项目指标对本级的妇幼卫生监测工作进行评分，然后根据本级得到的实际分值和其下级的实际平均分值（即抽样单位实际得分总和的平均分），按不同的比例计算其最终得分，计算方法如下：省级最终得分=省级得分20市地州级平均分10区县级平均分70市地州级最终得分=市地州级得分20区县级平均分80区县级最终得分=区县

7、级得分60街道（乡镇）平均分30居委会（村）平均分10（3）评估等级：评估共分为五级优秀：90-100分（出生缺陷人群监测为17-20分）好： 80-89分（出生缺陷人群监测为14-16分）一般：70-79分（出生缺陷人群监测为12-13分）合格：60-69分（出生缺陷人群监测为10-11分）不合格：小于60分（ 出生缺陷人群监测为小于10分）。奖励分：奖励分主要针对中国妇幼卫生监测工作手册要求范围外的，各级开展的对监测具有推动作用的工作给予奖励评分，每项1分，无最高限制。奖励分不计入实际得分和总分，但可为总结评估提供参考。（4）总结反馈督导完成后，应对被督导对象的妇幼卫生监测工作进行较为全面

8、的总结，填写监测质量评估意见反馈表，并分别对抽查区县、市地州和省进行反馈。应要求评估得分不合格的监测区县进行整改，并加强对其监测工作的监督指导。（5）其他要求督导评估工作结束后，应将督导与评估结果录入计算机，并将原始资料归类存档。督导评估工作结束后，应将质量调查表（表61，表62，表63，表64，）按中国妇幼卫生监测工作手册要求上报。应妥善保存督导组反馈意见表，以备督导组在下年度督导时，可针对上年度督导意见检查工作改进情况。一、省级现场督导督导评估要点1. 了解省级卫生行政管理部门对妇幼卫生监测工作管理的力度2. 检查监测经费分配使用及经费投入情况3. 检查省级医疗保健机构的牵头作用及其职责情

9、况4. 了解全省妇幼卫生监测工作运行状况5. 完成省级监测质量监督指导与评估总结在省级现场督导，完成表1-1和表1-2。表1-1 省级妇幼卫生监测工作督导与评估表 省（自治区、直辖市） 督导年度 督导部分评估部分项目方法内容结果满分实际得分奖励分编号评 分有(是)无(否)备注三网监测出生缺陷人群监测组织管理查看省卫生厅或妇幼保健机构资料监测领导小组成立时间 4101有4分 无0分监测技术指导小组成立时间 ，名称 4102有4分 无0分省级妇幼卫生监测实施方案或卫生行政部门相关文件颁布时间 部门 4103有4分 无0分考核制度3104有3分 无0分多部门联合发文促进妇幼卫生信息工作开展颁布时间

10、部门 、 105奖励分： 有1分经费管理访谈管理人员并查阅财务凭证（完成表1-2后填写）经费下拨文件及分配计划2106有2分 无0分经费分配合理3107是3分 否0分经费及时下拨（在半年内）下拨时间 2108是2分 否0分经费专款专用3109是3分 否0分省级投入监测经费110奖励分： 有1分体系建设查阅资料与访谈妇幼卫生信息报告制度如有，提供书面材料2111有2分 无0分妇幼卫生信息医院报告制度3112有3分 无0分孕产妇死亡评审制度3113有3分 无0分儿童死亡评审制度114奖励分： 有1分 出生缺陷诊断制度3115有3分 无0分质量控制制度3116有3分 无0分信息安全制度2117有2分

11、 无0分省级负责人情况是否专人负责： 是 否是否每网1人： 是 否 3118三网3人3分 三网2人2分 三网1人1分负责人监测工作平均年限 年21193年2分 2年3年1分，2年0分业务人员是否按要求参加国家级培训或年会：是 否21202人及以上参加：是2分 否0分监测人员是否获得统计上岗证：是 否121奖励分：有1分培训情况是否开展妇幼卫生监测相关业务培训：是 否班次 ；人次 ；培训内容 ， ， 参加人次：省级 ，市地州 ，县级 3122是3分 否0分监测工作相关活动质控情况省级监测点 个，督导 次，督导区县 数 个，其中国家级 个，省级 个，占全省监测区县 % 8123符合要求：是8分，如

12、区县、乡、村级任一级未达到抽样比例扣2分 否0分有无质控报告： 有 无3124有3分 无0分报告是否递交主管部门：是 否2125是2分 否0分年会情况是否召开年度妇幼卫生信息工作年会：是 否召开时间 ，参加人数 1126是1分 否0分有无年度分析报告：有（报告发放 ）无2127有2分 无0分有无年度工作总结计划：有 无1128有1分 无0分是否对监测区县反馈信息：是 否1129是1分 否0分监测信息是否被政府部门或医疗保健机构应用是（请举例 ）否2130是2分 否0分孕产妇死亡评审评审 次，评审形式 、 、 全省死亡孕产妇 例，评审 例3131每半年一次评审：是3分 否0分参加人数 ，学科/部

13、门 、 、 2132多学科/部门专家参加：是2分 否0分参加/指导下级孕产妇死亡评审 次，其中市地州级 次，县级 次查看省级评审相关资料：133奖励分：有1分 有 无资料质量个案调查资料有 无好 中 差个案评审意见有 无好 中 差评审总结报告有 无好 中 差评审结果反馈记录有 无好 中 差2134好2 中1 差0儿童死亡评审是否开展儿童死亡评审：是 否评审次数 评审形式 、 、 135奖励分：有1分 出生缺陷诊断专家会诊 例疑难缺陷，确诊 例，专家组成员 人，分属哪些学科 、 、 、 、 2136开展出生缺陷病例会诊：是2分 否0分资料及数据情况信息资料保存5年资料是否连续统一管理： 是 否

14、2137是2分，如任一网任一季度的信息资料不完整扣0.2分，扣完为止； 否0分有专门的资料室： 有 无1138有1分 无0分通讯、文件、留底报表、会议记录和电子文档等是否分类归档存放： 是 否 1139是1分 否0分信息资料保存有无安全措施：有（请举例 ） 无1140有1分 无0分信息报表有无接收/寄出记录： 有 无1141有1分 无0分数据网络直报数据录入及时： 是 否 2142是2分 否0分数据审核及时： 是 否3143是3分 否0分数据是否及时备份： 是 否2144是2分 否0分是否与纸质报表一致： 是 否3145是3分 否0分是否采取措施保障计算机及网络信息 安全：是，如 、 、 、

15、（三条以上满分） 否2146是2分 否0分登陆妇幼卫生监测网络直报系统的密码是否修改：是 否1147是1分 否0分计算机设置定时屏幕保护： 是（恢复时需密码 是 否） 否1148是1分 否0分注：任一网任一季度或年度资料审核不及时扣0.5分，录入/备份不及时扣0.5分，扣完为止省级监测网数据报告形式网络直报：是（ 软件系统） 否149奖励分：有1分 合 计质量控制主要结果（完成数据查漏补漏后，汇总抽样单位上报和漏报的绝对数，填入下表）活产数/围产儿数死亡数/围产儿死亡数缺陷儿例数上报数漏报数上报数漏报数上报数5岁以下儿童死亡监测孕产妇死亡监测出生缺陷医院监测出生缺陷人群监测工作特色及存在问题中

16、国妇幼监测工作手册要求范围外的工作给与奖励分，每项1分，请写出奖励项目（表中已奖励的项目不再重复）。1.2.3.45 督导人员： 督导时间： 表1-2 省级妇幼卫生监测经费情况 省（自治区、直辖市） 督导年度 项 目方 法内 容结 果有（是）无（否）备注项目文件查看省卫生厅和妇幼保健机构相关文件有无资金管理文件颁布时间 部门 省级投入经费如有，当年投入金额 万元经费到位情况中央专项监测经费到省的时间及金额时间 金额 万元省级下拨经费文件及项目经费分配表复印原件中央专项监测经费省级使用情况查看相关材料及访谈相关领导省卫生行政部门经费用途：印刷费、邮寄费 万元 人员培训 万元 监督指导 万元 其他

17、 万元 合计 万元省级妇幼保健机构经费用途：印刷费、邮寄费 万元 人员培训 万元 监督指导 万元其他 万元 合计 万元评价 督导人员 督导时间 二、市地州级现场督导督导评估要点1. 了解市地州级卫生行政管理部门对妇幼卫生监测工作管理的力度2. 检查监测经费分配、下拨及经费配套情况3. 检查市地州级医疗保健机构的牵头作用及其职责情况4. 了解市地州级妇幼卫生监测工作运行状况在市地州级现场督导，完成表2-1和表2-2。表2-1 市地州级妇幼卫生监测工作督导与评估表 省（自治区、直辖市） 市（地州 ） 督导年度 督 导 部 分评 估 部 分项 目方 法内 容结 果满分实际得分奖励分编号评 分有(是)

18、无(否)备注三网监测出生缺陷人群监测三网监测出生缺陷人群监测组织管理查看市地州级卫生局、妇幼保健机构资料监测领导小组成立时间 4201有4分 无0分监测技术指导小组成立时间 ，名称 4202有4分 无0分市地州级妇幼卫生监测实施方案或卫生行政部门相关文件颁布时间 部门 4203有4分 无0分考核制度3204有3分 无0分多部门联合发文促进妇幼卫生工作开展颁布时间 部门 、 205奖励分：有1分经费管理查看相关材料及访谈相关领导和财务人员（完成表2-2后填写）上级有无监测经费投入时间 金额 万元， 经费使用合理主要用途： 、 、 3206是3分 否0分市地州投入监测经费如有，当年投入金额 万元2

19、07奖励分：有1分体系建设查阅资料与访谈妇幼卫生信息报告制度如有，提供书面材料3208有3分 无0分妇幼卫生信息医院报告制度3209有3分 无0分孕产妇死亡评审制度4210有4分 无0分儿童死亡评审制度211奖励分：有1分出生缺陷诊断制度33212医院监测网：有3分 无0分213人群监测网点：有3分 无0分质量控制制度4214有4分 无0分信息安全制度3215有3分 无0分市地州级负责人情况是否专人负责： 是 否是否每网1人： 是 否3216三网2人3分 三网1人2分无专人0分 负责人监测工作平均年限 年22173年 2分 2年3年 1分2年 0分业务人员是否按要求参加省级及以上培训或年会 是

20、 否2218 2人及以上 2分 1人或无人参加 0分监测人员是否获得统计上岗证：是 否219奖励分：有1分培训情况是否开展妇幼卫生监测相关业务培训：是 否班次 ；人次 ；培训内容 ， ， 参加人次：市地州 ，区县级 3220是3分 否0分是否召开出生缺陷人群监测培训会： 是 否；参加人次： 县级 ，乡级 ，村级 3221是3分 否0分监测工作相关活动质控情况市地州级监测点 个，督导 次，区县数 个，其中国家级 个，省级 个，占全市监测区县 % 8222符合要求：是8分，如区县、乡、村级任一级未达到抽样比例扣2分 否0分有无质控报告： 有 无 3223有3分 无0分 报告是否递交主管部门：是 否

21、2224是2分 否0分年会情况是否召开市地州级妇幼卫生信息工作年会：是 否召开时间 ，参加人数 1225是1分 否0分有无年度分析报告： 有（报告发放对象 ）无 2226有2分 无0分有无年度工作总结、计划： 有 无1227有1分 无0分是否对监测区县反馈信息：是 否1228是1分 否0分监测信息是否被政府部门或医疗保健机构应用：是（请举例 ） 否2229是2分 否0分孕产妇死亡评审评审 次，评审形式 、 、 全市地州死亡孕产妇 例，评审 例3230每半年一次评审：是3分 否0分参加人数 ，学科/部门 、 、 2231多学科/部门专家参加：是2分 否0分参加/指导区县级孕产妇死亡评审 次232

22、奖励分：有1分查看市地州级评审相关资料：有 无资料质量个案调查资料有 无好 中 差个案评审意见有 无好 中 差评审总结报告有 无好 中 差评审结果反馈记录有 无好 中 差2233好2 中1 差0分儿童死亡评审是否开展儿童死亡评审： 是 否评审次数 ，评审形式 、 234奖励分：有1分出生缺陷诊断专家会诊 例疑难缺陷，确诊 例，专家组成员 人，分属哪些学科 、 、 、 、 、 、 3235出生缺陷医院监测网：是3分 否0分4236出生缺陷人群监测网：是4分 否0分资料及数据情况信息资料保存5年资料是否连续统一管理： 是 否 2237是2分，如任一网任一季度的信息资料不完整扣0.2分，扣完为止；否

23、0分 有专门的资料室： 有 无1238有1分 无0分通讯、文件、留底报表、会议记录和电子文档等是否分类归档存放： 是 否1239是1分 否0分信息资料保存有无安全措施：有（请举例 ） 无 1240有1分 无0分有无信息报表有无接收/寄出记录： 有 无1241有1分 无0分数据网络直报三网监测资料：数据录入及时： 是 否 2242是2分 否0分数据审核及时： 是 否4243是4分 否0分数据是否及时备份： 是 否2244是2分 否0分出生缺陷人群监测资料：数据录入是否及时：是 否 3245是3分 否0分数据审核是否及时：是 否 4246是4分 否0分数据及时是否备份：是 否 3247是3分 否0

24、分是否与纸质报表一致： 是 否4248是4分 否0分是否采取措施保障计算机及网络信息安全：是，如: 、 、 、 （三条以上满分） 否2249是2分 否0分登陆妇幼卫生监测网络直报系统的密码是否修改：是 否1250是1分 否0分计算机设置定时屏幕保护： 是（恢复时需密码 是 否） 否1251是1分 否0分注：任一网任一季度或年度资料审核不及时扣0.5分，录入/备份不及时扣0.5分，扣完为止市地州级监测网数据报告形式网络直报：是（ 软件系统） 否252奖励分：是 2分 合 计质量控制主要结果（完成数据查漏补漏后，汇总抽样单位上报和漏报的绝对数，填入下表）活产数/围产儿数死亡数/围产儿死亡数缺陷儿例

25、数上报数漏报数上报数漏报数上报数漏报数5岁以下儿童死亡监测孕产妇死亡监测出生缺陷医院监测出生缺陷人群监测工作特色及存在问题中国妇幼监测工作手册要求范围外的工作给与奖励分，每项1分，请写出奖励项目（表中已奖励的项目不再重复）。1.2.3.45. 督导人员： 督导时间： 表2-2 市地州级妇幼卫生监测经费情况 省（自治区、直辖市） 市（地州 ） 督导年度 项 目方 法内 容结 果有（是）无（否）备注项目文件查看市地州卫生局、妇幼保健机构相关文件市地州级投入经费如有，当年投入金额 万元经费到位情况查看文件上级有无监测经费投入时间 金额 万元中央专项监测经费市地州级使用情况查看相关材料及访谈相关领导市

26、地州级妇幼保健机构经费用途： 印刷费、邮寄费 万元 人员培训 万元 监督指导 万元其他 万元 合计 万元评价 督导人员 督导时间 三、区县级现场督导督导评估要点1. 了解区县级卫生行政管理部门对妇幼卫生监测工作管理的力度2. 检查监测经费到位与使用情况3. 检查区县级妇幼卫生保健机构的牵头作用及其职责情况4. 检查三级监测网络运行情况5. 了解相关部门的配合程度及相关数据6. 对监测数据进行查漏补漏7. 完成区县级监测质量监督指导总结及评估在区县级现场督导完成表3-1、表3-2、表3-3和表3-4（表3-3主要用于记录区县级相关部门的相关数据，以便相互核对；表3-4主要用于记录医疗保健机构可疑

27、活产、死亡或缺陷线索，以便调查追踪）。妇幼卫生监测漏报调查流程图监测三级网要核对的资料相关机构或人员村医、妇女主任或计生专干、村支书、会计村计生台账村人口情况等村级监测人员 户籍管理、预防接种卡、计生台账、出生医学证明、乡镇卫生院分娩登记本、2个系统管理登记本等乡镇派出所乡镇计生委乡镇卫生院乡级监测人员乡农合办医院相关科室、病案室有关登记本、区县级户籍管理、区县计生、疾病预防控制中心有关记录、火化证明存根医疗保健机构区县公安局区县人口计生委民政部门区县级监测人员区县疾控中心火葬场县农合办表3-1 区县级妇幼卫生监测工作督导与评估表 省（自治区、直辖市） 市地州 区县 督导年度 督 导 部 分评

28、 估 部 分项 目方 法内 容结 果满 分实际得分奖励分编号评 分有(是)无(否)备注三网监测出生缺陷人群监测三网监测出生缺陷人群监测组织管理查看区县级卫生局或妇幼保健机构资料监测领导小组成立时间 345有3分 无0分监测技术指导小组成立时间 ，名称 346有3分 无0分考核制度347是3分 否0分多部门联合发文促进妇幼卫生工作开展颁布时间 部门 、 、 48奖励分： 有1分经费管理和使用情况访谈管理人员、查阅财务凭证有无资金管理文件或制度颁布时间 部门 复印249有2分 无0分上级经费到位情况到位时间 经费分配计划复印250有2分 无0分是否专款专用查看并复印经费使用表251是2分 否0分县

29、级投入监测经费如有，当年投入金额 万元52奖励分： 有1分体系建设查阅资料与访谈妇幼卫生信息报告制度如有，提供书面材料253有2分 无0分妇幼卫生信息医院报告制度354有 1分 无 0分55运行情况：好2分 中1分 差0分孕产妇死亡评审制度156有1分 无0分出生缺陷诊断制度157有1分 无0分2258执行情况:好2分 中1分 差0分人群产后访视/婴儿随访制度159有1分 无0分260执行情况:好2分 中1分 差0分质量控制制度261有2分 无0分信息安全制度262有2分 无0分例会制度是否建立例会制度：是 否163是1分 否0分召开 次/年，平均 月/次2641次/季 2分 1次/半年 1分

30、1次/年 0分原始记录： 有 无165有1分 无0分年终是否总结全年工作：是 否166是1分 否0分是否对街道（乡镇）级监测人员反馈信息：是 否167是1分 否0分县级负责人情况是否专人负责： 是 否是否每网1人： 是 否368 三网2人3分 三网1人2分无专人 0分出生缺陷人群监测专人负责：是 否269是2分 否0分出生缺陷人群监测专人录入： 是 否 270是2分 否0分三网负责人监测工作平均 年2713年 2分 2年3年 1分 2年 0分是否按要求参加市地州级及以上级别培训或年会：是 否272是2分 否0分监测人员是否获得统计上岗证：是 否73奖励分:是 2分 培训情况是否开展妇幼卫生监测

31、相关业务培训：是 否,班次 ；人次 ；培训内容 ， ， 274是2分 否0分是否进行出生缺陷人群监测培训： 是 否，参加人次： 县级 ，乡级 ，村级 2275是2分 否0分是否及时对新上岗人员培训： 是 否276是2分 否0分监测工作相关活动质控情况督导 次，督导乡数 个，覆盖率 %，其中儿童亡监测乡 个，单纯孕产妇死亡监测乡 个677符合要求：是6分，如乡、村级任一级未达到抽样比例扣1分；否0分是否与相关部门机构核对数据：是 否部门 、 、 、 278是2分 否0分有无质控原始记录：有 无279有2分 无0分是否对可疑线索进行追踪调查：是 否280是2分 否0分有无质控报告：有（报告是否递交

32、主管部门：是 否）无281有2分 无0分市地级督导 次，是否留有督导意见：是 否省级督导 次，是否留有督导意见：是 否年度工作完成情况年初计划： 有 无282有2分 无0分年终总结： 有 无283有2分 无0分有无年度分析报告：有（报告发放对象 ， ， ） 无284有2分 无0分孕产妇死亡评审评审 次，评审形式 、 2 851次/半年：是2分 否0分全县死亡孕产妇 例，评审 例 ，参加人数 ，学科/部门 、 、 、 2 86多学科/部门参加：是2分 否0分查看县级评审相关资料：有 无资料质量个案调查资料有 无好 中 差个案评审意见有 无好 中 差评审总结报告有 无好 中 差评审结果反馈有 无好 中 差2 87好2 中1 差0（注：如全区县全年无孕产妇死亡，参考前几年情况评估）儿童死亡评审是否开展儿童死亡评审：是 否；评审次数 评审形式 、 、 ， ， 88奖励分：是2分出生缺陷诊断是否开展出生缺陷病例会诊：是 否1189是1分 否0分专家会诊 例疑难缺陷，确诊 例，专家组成员 人，分属哪些学科 、 、 190多学科专家参加：是1分 否0分