感染管理科评审需要准备的

1、对照三甲评审标准， 按照医院评审细则的时间要求， 院领导指示将各职能 科室及相应科室对临床及医技科室的要求； 即：需科室准备的背景资料进行汇 总：感染管理科：1、我院编辑的医院感染管理资料一册 （绿皮），要求全院医务人员了解；2、我院陆续修订的医院感染管理制度（装资料册内） ；3、医院感染委员会红头文件，医院感染监控小组成员名单；4 、医院感染管理知识问答一书（蓝皮） ；5 、医院感染业务学习一月一次；6 、医院感染监测资料完善（包括医院感染病历监测、目标监测、呼吸机 相关肺炎监测、 尿管相关性泌尿系感染监测、 血导管致血行感染监测、 环境卫 生学监测、新生儿病房监测、重症监护室监测、细菌耐药

2、监测、外科手术切口 感染监测及现患率调查的相关资料；7、全院医务人员掌握医院感染暴发报告流程及处置预案；8、全院医务人员掌握手卫生概念、洗手及手消毒指征，洗手及手消毒方 法、外科洗手方法等；手卫生设施齐全（非接触式龙头、流动水、洗手液、干 手纸、速干手消毒液） ；科主任、护士长监督医务人员在医疗活动中洗手的依 从性；9、全院医务人员掌握预防多重耐药菌规章制度和防控措施；细菌耐药监 测及预警机制；10、医院感染管理简报每季一期，全院医务人员了解每期简报的内容；11、有抗菌药物合理使用管理组织、制度、分级管理制度、使用原则及具体措施；12、有围手术期抗菌药物预防使用相关规定及I类手术预防抗菌药物使

3、用规范（品种选择、用药时机、疗程长短及是否有联合用药情况） ；13、全院医务人员掌握消毒隔离制度并遵照执行；14、全院医务人员严格执行无菌技术操作规程；15、医院感染监控小组活动记录本一月一次 （内容是监控小组成员根据医院感染管理考核质量标准对本科室人员进行监督检查，对检查中存在的问题、 科室处理意见、整改措施进行记录，并能做到持续改进） ；16、紫外线登记、清洁及监测按要求执行；17、医疗废物相关制度、 处理流程、 分类、登记、运送及暂存按要求执行；18、有浸泡消毒的科室，做好消毒液监测、更换的登记，掌握配制方法及 有效浓度，特别腔镜室严格按要求做好清洗、消毒的登记；19、各种与医院感染相关

4、的资料按类别整理；教研室：一、教研室情况1 、教研室简介2、教研室基本情况一览表（教师年龄结构、学历结构、学位结构、职称 结构、学缘结构、青年教师情况、硕士研究生比例等）3、教研室建设发展规划及计划4、师资培养规划、计划及实施效果5、研究生发展规划6、学科带头人、优秀教师情况7、师德师风建设资料（严谨治学、从严执教事迹和资料；教书育人的模 范事迹和先进个人； 师德反馈和媒体报道； 开展师德师风宣传教育的资料和记录） 二、教学管理1、教学管理文件2、教研室各项规章制度3、教研室人员职责4、教研室工作日志（日常工作、会议记录、新教师试讲、集体备课等）5、教研室教学检查记录（教研室评价记录、听课记录

5、、教师学生评价意 见反馈整改情况）6、学期、学年工作计划及总结三、教研室活动1、会议记录（政治时事学习记录、业务学习记录、教研室会议记录等）2、教研室集体活动记录3、教研室集体备课记录4、教研室培养性上课记录5、开展社会服务情况6、完成教学工作量统计四、理论教学1、教学计划2、教学大纲3、教学任务书4、校历5、课程表6、教学日历7、授课通知单8、任课教师9、教授、副教授为本科生授课情况10、青年教师授课情况11、教案、讲稿、讲义、教科书（包括教材建设情况）12、历年试题、试卷、成绩及考试分析13、评教与评学14、听课制度及实施效果（包括每学期听课安排、听课效果记录、效果评 价及反馈、整改情况）

6、16、教学总结（各年级、各年度）五、见习教学1、见习大纲及见习计划2、见习学生名单3、见习学生轮转表4、带教教师情况5、见习教学总结六、实习教学1、实习大纲及实习计划2、实习学生名单3、实习学生轮转表4、带教教师情况5、临床技能培训计划及实施情况6、实习教学总结七、课程建设1、课程建设规划与实施2、教研室开设课程（必修课、选修课等）及所选用的教材3、教学资料建设情况（国家级、省级或自选教材情况）4、教学研究与改革：本教研室教室参与教学研究（教学课题立项、成果 获奖情况）、教学改革方案与措施、定期开展教学研究活动情况5、科研工作：本教研室教室参与科研工作（科研项目、科研成果获奖情况）6、学术水平

7、：学术论着（教师发表论文、着作情况统计、在学术会议或 教学经验交流会上宣读论文统计）7、学术协会兼职：教师兼职各种协会理事或兼任各种刊物编辑、编委情 况统计八、图书资料1、图书资料2、电教资料3、多媒体课件目录及课件4、多媒体教学课件应用科室情况1、科室简介2、教师基本情况一览表（教师的年龄、学历、职称）3、科室建设发展规划及计划4、师资培养规划、计划及实施情况理论教学1、教学大纲及计划2、课程表 / 教学日历 / 授课通知单3、教案、讲稿、多媒体课件实践教学（见习）1、见习大纲及见习计划2、见习学生名单3、见习学生轮转表4、带教教师情况一览表（要求中级职称以上人员带教）5、见习教案及讲稿（按

8、照见习轮转安排的教学内容）6、见习考核、成绩（见习病历、考核项目）7、见习带教总结&见习教学管理工作手册（记录齐全、完整）注：2、3、4、6、7的支撑材料可在在见习带教管理手册中体现。实践教学（实习）1、实习大纲及实习计划2、实习学生名单3、实习学生轮转表4、带教教师情况一览表5、实习病历及修改6、教学查房记录、教学病例及疑难病例讨论记录7、实习小讲座计划（有安排、有记录、有讲稿）&出科考核相关资料（出科试卷与成绩、技能考核名称及成绩）9、实习带教总结10、实习带教管理手册（记录齐全、完整）注：4、6、7、8 9的支撑材料可在实习带教管理手册中体现。科室科研准备资料目录：1. 科室介绍、科室花

9、名册、学科带头人介绍、学科建设规划、人才培养规划。2. 科研情况：科20 -20年发表论文统计表姓名论文题目在何刊物发表发表日期级别科20 -20年科研项目统计表编号项目名称来源起止年月负责人科研经费（万 元）备注科20 -20年教材、着作统计表姓名着作名称出版单位任职情况出版时间科20 -20年科技成果统计表姓名项目名称颁奖单位奖励情况颁奖时间科20 -20年外出参加学术交流统计表姓名参加会议名称时间地点会议类别科20 -20年举办学术会议情况统计表举办会议名称时间地点会议类别3. 学科带头人在省、市级学术团体任职情况。4. 重点科室必备内容： 近三年科室需举办国家级或本省、本地区继续教育项

10、目（学术会议）情况 ； 学科带头人需为省级专业学术组织的主要成员（常委以上）； 近三年科室需具有省级科研项目和科技成果（成果与临床类的比例）。输血科：1 、各科室按照输血管理制度的要求， 开展输血管理工作，对存在的问题 要有改进措施并得到落实；2 、各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将医师合理用血的 评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理；3、输血治疗病程记录规范：1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输 血原因、输血成份、血型和数量、输注过程观察情况、有无输血不良反应；2）不同输血方式的选择和记录；3 ）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述（包括症状、体征、血红蛋白、有无继

11、续输血指征等）；4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量完整一致；4、用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整（临床单例患者用 全血或红细胞达到或超过 1600ml 履行报批手续，需要科主任签名或输血科医 师会诊同意，报医务科批准，紧急用血必须发行补办报批手续） ；5、采集血标本完成后必须核对标本标识与受血者是否相符（输血前按规 定的流程检查从输血科领出的血液，做到准确无误） ；6、输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息，在 血液输注过程中不得添加任何药物， 输血中要监护输血全过程， 及时发现输血 不良反应及时处理，输血全过程的信息应及时记录

12、于病历中；7、监测输血的医务人员经培训，以识别潜在的输血不良反应症状（有确 定识别输血不良反应的标准和应急措施， 发生疑似输血反应时应有章可循， 并 应立即向输血科和患者的主管医师汇报， 一旦出现可能为速发型输血反应症状 时，立即停止输血，并调查其原因，要有调查时临床及时处理患者的规范） 。 医德医风办：1、工作坐谈会。2、医德教育会议记录。3、意见本（每个病房）4、医德考核表有根。5、电话随访记录。质控办：一、职能科室：1、各职能科室质量与安全管理职责（本领域）2、各职能科室质量与安全管理组织至少每季度活动1 次，并有工作记录（包括有关讨论和解决实际问题的质量活动记录、 检查、 考核结果、

13、评价和改 进措施等资料）3、职能科室至少每季度 1 次对重点部门、关键环节和薄弱环节进行检查 与评估、并有记录4、职能部门履行指导、检查、考核的工作记录。至少半年 1 次分析医疗 质量评价结果的资料（医务科）二、医院质量管理各委员会（下设办公室）1、各委员会人员组成、工作制度、工作职责。2、各委员会每季度研究和解决实际问题的工作记录，包括委员会作用发 挥和工作持续改进的资料，工作总结持续改进效果。3、各委员会定期召开相关质量与安全会议 （每年不少于 2 次），并有活动 记录，并定期向医院质量与安全委员会写出工作汇报，提供决策支持。三、临床医技科室1、科室质量与安全管理小组的人员组成，工作记录。

14、2、科室质量与安全管理的工作计划，工作制度。3、科室每月 1 次质量与安全检查并召开会议，提出改进措施，对本科室 质量与安全指标进行资料搜集和分析， 能够运用质量管理方法与工具进行持续 质量改进， 并有对质量与安全指标资料搜集分析评价和持续改进的记录， 并有 持续改进的实际成效。人事科：1、科室人员花名表。2、各类专业技术人员资质（资格证书、聘书、执业证书原件交人事科）3、后取的学历、学位等相关资料复印件交人事科。宣传科：1、医院院训、办院理念、发展方略等内容要求人人知晓。2、各科室政治理论学习记录要完善，包括通知、学习时间、地点、参加 人数、学习内容等。3、卫生法律法规学习培训记录（建立记录

15、本、内容有时间、培训人、地 点、人数、内容）4、积极培育医院文化，不断提升医院精神文明建设水平，各科室要对文 明用语、服务忌语、服务礼仪等方面加大培训落实力度 设备科：1、大型医用设备相关医师、操作人员上岗证及花名表。 （放射科） 提供 50 万元以上设备使用情况， 功能开发、社会效益、成本效益的分析报告， 每半年 1 次2、特种设备操作人员的资质及上岗证的情况，特种设备使用科室建立应 急预案并定期组织演练要有记录。 （高压氧、供应室）3、急救、生命支持系统仪器要保持待用状态，有故障及时反馈设备科， 要有运行情况记录。4、设备使用科室建立设备使用管理责任制，专人专管，严格使用登记， 做好日常使用、维护登记。5、设备使用科室发现医疗器械不良事件要及时填写可疑医疗器械不良 事件报告表并报设备科。6、建立医用耗材（包括植入类）一次性无菌器械使用记录（领用登记、 储存管理、销毁登记等。 ）工会：1、建立员工投诉渠道，在各科室准备员工投诉本，定期（ 1 个月）收集、 汇总，工会留存汇总表、并向上级或有