艾滋病职业暴露与预防

1、.,艾滋病职业暴露与预防,.,学习内容,什么是职业暴露？ 职业暴露的途径和环节有哪些？ 怎样避免职业暴露的发生（预防） ？ 发生职业暴露后如何处理（危险评估） ？ 如何报告？,.,一、职业暴露的定义,职业暴露：是指实验室、医护、预防保健人员以及有关的监管工作人员，在从事艾滋病防治工作及执行相关工作的过程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，从而具有被艾滋病病毒感染的风险。,.,二、职业暴露途径,皮肤损伤：针刺损伤时注入了HIV感染的血液，是医疗卫生机构中发生HIV感染的主要途径，皮肤的切割伤也

2、较为常见。 不完整的皮肤接触HIV: 感染HIV的危险性相当低。 黏膜暴露：黏膜接触HIV或含有HIV的血液、羊水等溅人眼、鼻等部位。,.,三、职业暴露环节,环境清洁者； 手术室、供应室工作； 污染和废弃物品处理； 污染利器的容器处理； 生物学标本的处理和运输； 对有潜在污染可能的水管进行维护； 凡提供医疗服务的大多部门均有可能发生职业暴露的环节,.,四、造成职业暴露的可能因素,无安全防范的规章制度 没有按规范进行操作 对职业暴露缺乏自我保护意识和专业知识 不可避免地处于高度暴露的环境,.,六、职业暴露常见人群（一）,护理人员： 在给HIV感染者或艾滋病人抽血、注射时被针头刺伤； 医务人员皮肤

3、黏膜伤口接触到感染者或病人的血液、含血体液等。 如国外曾报道2名护士在护理艾滋病人过程中，不小心将沾有病人血液的针头刺伤脚背皮肤，分别在27天和45天出现HIV抗体阳性；,.,六、职业暴露常见人群（二）,妇产科医生： 在给HIV感染者或艾滋病孕产妇做手术时，被手术刀割伤、被缝合针刺伤或黏膜被血液污染。 助产士： 在接生时被HIV感染者或艾滋病孕产妇的血液、羊水污染皮肤或粘膜。,.,六、职业暴露常见人群（三）,血库或化验室的工作人员： 被带有HIV的针头或玻璃损伤；或有伤口的部位接触到被HIV污染的血液、含血体液； 尸检人员： 在给HIV感染者或艾滋病人做尸检时，被手术刀割伤；,.,七、暴露途径

4、与感染HIV的危险度（一）,美国23项研究表明： 医务工作者被HIV污染的针具刺伤后，HIV感染概率为20/6135(0.33)； 黏膜表面暴露的感染概率为1/143(0.09)；皮肤暴露的2712例无一例感染。表明职业暴露感染的 危险性是存在的。,.,七、暴露途径与感染HIV的危险度（二）,.,七、暴露途径与感染HIV的危险度（三）,在HIV感染者的护理中，医务人员的风险明显较高，特别是针刺伤，是一个重要的危险根源。 在被确认的52例健康工作者之中： 最主要的职业是护士和实验室技术员。 除外三名实验室人员是暴露于HIV病毒培养以外，全部是由于血液或体液。 到现在为止，外科医生和被缝合针刺伤没

5、有发生肯定的的HIV血清学转换。,.,美国CDC对52例医务工作者职业暴露感染HIV情况统计,.,我国尚未有因医务界职业暴露而感染 HIV的报道,.,八、职业暴露的防护原则（一）,牢固树立防护意识：对潜在传染原的防护 安全处理锐器 严格器械消毒 清洁洗手 使用防护设施，避免直接接触体液 对废弃物的处理,.,八、职业暴露的防护原则（二）,建立安全的医疗环境 病房的隔离防护 分娩的防护 治疗操作时的防护 实验室的防护 实验室污物的处理,.,九、防护措施（一）,安全处置锐利器具 无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。 在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。 千万不要向

6、用过的一次性注射器针头上盖针头套。不要用手毁坏用过的注射器。 在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。 把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，统一处理。 勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。 勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。,.,九、防护措施（二）,对所有器具严格消毒： 为保证消毒效果，器具必须用热水和清洁剂洗干净后再消毒。 所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒,.,九、防护措施（三）,认真洗手 医务人员的手常常带有病原微生物，这也是造成病原体在病人中传播和主要原因之一。 医务人员手上沾着的体液，可以很容易地用肥皂和水清除干净。,.,九、防护措施（四）

7、,使用防护设施避免直接接触体液 根据可能接触血液或体液量的多少，决定采用适当防护设施。 常用防护设施包括乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣服。,.,九、防护措施（五）,安全处置废弃物 运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套。 处理液体废弃物必须戴防护眼镜。 没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理。,.,九、防护措施（六）,医疗机构要成立职业暴露领导和专家小组 组织全员培训 负责药品保管的要保证药物的及时供给 有条件的单位可储备应急处理1-2次事故的用药量。,.,十、HIV职业暴露后的评估和 对暴露后预防的处理原则,.,现场紧急处理（一）,1刺激出血：如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤压，尽可能挤

8、出损伤处的血液。 2用肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如果是黏膜暴露，应用生理盐水(或清水)反复冲洗。 3、眼睛溅入液体：生理盐水冲洗10分钟以上，避免揉擦眼睛。,.,现场紧急处理（二）,4受伤部位应用消毒液（如70酒精；0.2次氯酸钠、0.2-0.5过氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。 5尽量为受伤者寻找医疗机构，以求正确护理伤口和暴露后急救处理. 6.可介绍已受伤的人到艾滋病防治机构或当地定点医疗机构进一步咨询和处理。,.,职业暴露后评估,包括确定暴露级别、确定HIV暴露源头严重程度，以便确定职业暴露后药物预防的方案。对于暴露源要检测HIV。,.,暴露级别-评估,根据与暴

9、露源（含有艾滋病病毒的体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品）的接触方式的不同，将艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。,.,职业暴露级别分为三级,1、一级暴露： 有损伤的皮肤或者粘膜沾染了暴露源，暴露量小且暴露时间较短。 2、二级暴露：有损伤的皮肤或者粘膜沾染了暴露源，暴露量大且暴露时间较长； 或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。 3、三级暴露：暴露源刺伤或者割伤皮肤，且损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液（附表1）。,.,表1 暴露级别,.,HIV暴露源头严重程度-评估,根据暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型： 1、

10、轻度类型：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。 2、重度类型：暴露源为艾滋病病毒阳性，且滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。 3、暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者（附表2）。,.,表2 暴露源程度,.,暴露后的药物预防,机理 时间 方案 疗程 效果 失败的原因 特殊情况的处理 药物的毒副作用,.,机理,猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中发现： 24小时内：SIV感染局部树突状细胞 2448小时后：感染细胞转移到局部的淋巴结 5天内：周围的血中查到病毒 HIV暴露后应尽可能早使用抗逆转录病毒的治疗，通过限制靶细胞或淋

11、巴结中病毒的复制而阻止HIV全身的感染。,.,药物预防,基本用药方案: AZT+3TC 首选组合 ddI+d4T d4T+3TC 强化用药方案: AZT+3TC+IDV首选组合 基本用药方案 + EFV（耐PI） 基本用药方案 + ABC,.,药物预防,推荐方案 两种药物（ AZT+3TC) 三种药物(AZT+3TC+PI) 逆转录酶抑制剂联合蛋白酶抑制剂具有更强大的抗病毒活性。 并且可以防止因污染源中的病毒对3TC或/和AZT耐药而发生的治疗失败。 至于选择何种蛋白酶抑制剂，在美国经常是选择Indinavir、Nelfinavir。,.,预防性用药的推荐方案,.,PEP的临床疗效,职业暴露预

12、防的回顾性调查 使用NRTI进行PEP，可以减少暴露后感染后感染约81(43-94),.,PEP的失败报告,1998-2000年发表的文章至少有21例的PEP失败报告 用药情况 16例使用单药治疗(AZT) 2例使用二联治疗(AZT+ddI) 3例使用三联以上治疗 失败原因 病毒出现耐药突变 PEP开始时间延迟或持续时间较短 含有高浓度病毒的暴露物(病毒提取物、空心针头),.,（1）由于服用4周AZT才有一定保护作用，如果无很大的不良反应，预防性治疗应坚持4周 （2）如果出现主观的或客观的不良反应，在专家的指导下，减少剂量或换用药物，并详细记录药物毒副作用情况。 （3）育龄妇女使用AZT作为预

13、防用药期间，应避免或终止妊娠。,用药注意事项（一）,.,有关HIV暴露后预防的一些建议： （1）如果存在指征，则应当在暴露后尽快开始 （2）如果分析表明有HIV传播的可能性，但尚未对暴露源进行HIV检测，应该开始实施基本用药方案。待暴露源的HIV检测结果明确后再决定是否继续用药。 （3）暴露后72小时应当考虑对暴露者进行评估，尤其是获得了新的暴露情况或暴露源患者资料时。 （4）在患者可耐受的前提下，给予4周的PEP。 （5）如果证实源患者未感染HIV，则应当立即中断PEP。,用药注意事项（二）,.,预防感染的药物的效力和毒性资料有限； 除齐多夫定外，药物对H阴性和妊娠妇女的不良反应的数据有限，

14、 暴露者可拒绝使用一种或所有的预防药物。,用药注意事项（三）,.,药物的毒副作用,药物常见毒副作用 齐多夫定(AZT) 贫血、中性粒细胞减少、恶心、头痛、失眠、肌肉疼痛、虚弱 拉米夫定(3TC) 腹痛、恶心、腹泻、皮疹、胰腺炎 赛瑞特 (d4T)周围神经病变、头痛、腹泻、恶心、食欲不振、影响肝功能 惠妥滋 (ddI)胰腺炎、乳酸积聚、神经病变、腹泻、腹痛、恶心 依非韦伦(EFV) 皮疹、失眠、嗜睡、头晕、注意力不集中、多梦 茚地那韦(IDV)肾结石、恶心、腹痛、高胆红素血症,.,十一、暴露后监测（一）,职业暴露感染者的血清阳转情况与其它感染者类似，在暴露平均25天。 81%的人有急性感染症状。

15、 95%的感染者出现抗体阳转时间为5.8个月，平均时间为65天。 少数在6-12个月出现抗体转阳。,.,十一、暴露后监测（二）,HIV抗体的监测应在暴露发生后0周、6周、12周和6个月进行。 如有必要可检测P24抗原和病毒载量。HIVRNA：PCR第4天阳性率70%，第7天达90% 监测还应包括对所用药物不良反应的监测，如血常规、肝肾功能等。,.,十二、暴露后的随访（一）,对暴露者的身体情况进行观察和记录：观察暴露者是否有HIV感染的急性期临床症状，及时调整处理措施或用药方案； 通过随访了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危险，如外伤、感染引起的败血症等，给予相应的治疗； 了解HIV暴露后

16、预防用药的人员药物的副作用发生情况及身体对药物的耐受情况，给予及时处理。,.,十二、暴露后的随访（二）,职业暴露后1年内具体预防措施主要包括； 每次性交时使用安全套； 育龄妇女暂缓怀孕； 孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊，决定是否终止妊娠； 哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养。 在生活中避免与他人有血液或感染性体液的接触或交换等。,.,十三、事故登记和报告（一）,登记：发生事故的单位要建立事故登记制度，对事故情况按要求填写艾滋病职业暴露人员个案登记表： 艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过； 暴露方式； 损伤的具体部位、程度； 接触物种类（培养液、血液或其他体液）和艾滋病病毒载量水平；

17、 处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导活动）； 是否采用暴露后预防药物，并详细记录用药情况、首次用药时间、药物毒副作用情况（包括肝肾功能化验结果）、用药的依从性状况等。,.,十三、事故登记和报告（二）,报告： 小型事故（存在任何一种小的损伤或一级暴露）可在紧急处理后立即将事故情况和处理措施报告本单位主管领导。 重大事故（存在严重损伤或二级及以上暴露）在紧急处理的同时要向本单位主管领导报告，主管领导要立即派专家到现场对处理进行具体指导，并立即向所在地市级疾病预防控制中心报告，力争在暴露后最短时间内（24小时以内）开始预防用药。,.,十三、事故登记和报告（三）,自2005年开始，每年1月5日和7月5日前，各市疾病预防控制中心要将辖区内上半年和下半年艾滋病职业暴露人