脑卒中筛查项目概要

1、脑卒中高危人群筛查和干预项目介绍,郑州大学公共卫生学院 张卫东教授,流行病学教研室教授，主任 移动电话email： 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会委员 卫生部脑卒中筛查与防治工程中青年专家委员会委员 河南省预防医学会卒中预防与控制专业委员会副主任委员 河南省脑卒中防控专家委员会副主任委员,报告内容,我国脑卒中现状 脑卒中危险因素 项目目的与意义 项目工作流程 质量控制 同型半胱氨酸筛查在我国防控脑卒中的重要性,127.6,105.9,97.3,72.6,68.4,65.5,57.0,56.3,43.2,42.4,41.0,39.9,31.0,0,20,40,6

2、0,80,100,120,140,china,japan,south korea,vietnam,myanmar,laos,indonesia,usa,cambodia,malaysia,singapore,thailand,philippines,incidence per 100,000,reference: atlas of heart disease and stroke. mackay j and mensah g. 2004. geneva. who.figures are not age-adjusted. all ages included,亚太地区脑卒中发生率(2002),l

3、ancet neurol 2009; 8: 34554,年龄、性别调整卒中死亡率,2008年我国居民第三次死因抽样调查结果 脑血管病已成为国民第1位死因 国人脑卒中发病率比美国高出1倍 国人脑卒中的死亡率高于欧美国家4-5倍 是日本的3.5倍,who对1990-2030年中国脑卒中死亡人数的预测 based on annual rate of change (%), china 1990-2030,no change (impact of ageing) (3.9m),-2% decrease (1.7m),+1% increase (5.8m),based on urban china ra

4、tes from world health statistics annual, who,number of stroke deaths,脑卒中：我国重大的公共卫生问题,2007年,脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加,2020年,脑卒中280万,脑卒中达370万,8.7%/年,source: dong zhao, jing liu, wei wang, et al. epidemiological transition of stroke in china. stroke, 2008, june: 1668-1674.,脑卒中导致了巨大的社会经济负担,中国卫生部卫生经济研究所. 中国卫生经济

5、.2005，24（7）:43-46,figure 2. geographic distribution of relative disease burden from stroke and ischemic heart disease (world health organization global burden of disease program, 2004). daly losses from stroke relative to ischemic heart disease. countries with more intense blue shading have higher r

6、elative daly loss rates from stroke than from ischemic heart disease, and countries with more intense red shading have higher relative daly loss rates from ischemic heart disease than from stroke.,全球心脑血管疾病负担的地理分布 （日常活动损失年的损失比例，adly）,circulation,2011,notes: estimates are age-adjusted. starting with 1

7、999 data,causes of death were coded according to icd10.,source: cdc/nchs, national vital statistics system.,chartbook,health, united states, 2008,中美心脑血管疾病死亡率趋势比较,stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,year,10,000,100,10,deathsper100,000population(logscale),heart disease,1985,1990,1995,2000,2005,y

8、ear,150,100,0,mortality(1/100000),50,usa,lisheng liu, cardiovascular diseases in china, biochem. cell biol. 85: 157163 (2007),stroke,chd,138,54,211.1,46.6,china,usa,china,国外有成功的案例,报告内容,我国脑卒中现状 脑卒中危险因素 项目目的与意义 项目工作流程 质量控制 同型半胱氨酸筛查在我国防控脑卒中的重要性,可控 1、主要危险因素 （1）高血压 （2）高胆固醇血症 （3）糖尿病 2、一般危险因素 （1）心房纤维性颤动或有其

9、他的心脏疾病 （2）呼吸睡眠暂停 （3）吸烟 （4）大量饮酒 （5）缺乏体育运动，每周不能坚持做3次（每次至少30分钟） （6）膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多 （7）肥胖 （8）牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落 3、新关注的危险因素 （1）h型高血压 （2）颈动脉狭窄,脑卒中的相关危险因素,不可控 1、年龄 2、性别 3、直系亲属中有过卒中或心脏病史（父亲、母亲、兄弟姐妹）,脑卒中 可防可控,报告内容,我国脑卒中现状 脑卒中危险因素 项目目的与意义 项目工作流程 质量控制 同型半胱氨酸筛查在我国防控脑卒中的重要性,2009年4月16日人民日报 第15版文章,18,“脑卒中筛查与防治工

10、程” 启动,为降低脑卒中的发病率和死亡率，加快推动脑卒中的筛查与防控，更好地维护人民群众的健康权益，2009年6月，“脑卒中筛查与防治工程”（以下简称“工程“）在卫生部正式启动,7个司局相关领导出席启动会 29个省、市、自治区卫生厅局、保健局、健康教育所的领导 全国部分省市三甲医院领导及 专家等270余人参加,19,“工程”受到卫生部高度重视,规财司、疾控局、科技司、保健局、妇幼社区司等都积极参与并协调相关部门，为脑卒中工程的开展做了大量的工作,20,制定脑卒中防治规范,组织专家起草并制定了缺血性脑卒中筛查及防治指导规范(试行)，卫生部向全国颁发。 为了规范脑卒中筛查与防治基地医院建设，脑卒中

11、筛查与防治工程办公室组织专家，起草了卫生部脑卒中筛查与防治基地准入条件和工作考评要求。 内容包括： 医院领导重视、各相关科室协作、积极开展技术培训、做好健康科普宣教，建立规范制度和医疗服务流程，做好院前院中院后的相关筛查与防治、病人的随访，开展科研，建立基层医疗机构参与的脑卒中筛查与防治网络体系等。,为进一步了解我国脑卒中发病情况，对脑卒中高危人群实施有效干预，根据我国国情，卫生部首先选择我国东、中、西部5省1市为试点，开展脑卒中高危人群筛查和干预试点工作。,本项目是财政部、卫生部设立的“医改重大专项”。目的是通过项目的实施，提高我国居民脑卒中危险因素知晓率、控制率，降低脑卒中的发生率、复发率

12、、死亡率和致残率，从而减轻脑卒中给社会和家庭带来的经济负担和疾病负担，提高国民健康水平。,目 的,1、深入宣传卒中防控知识， 指导全民参与健康生活方式； 2、加强卒中防控体系建设， 制定筛查和干预规范； 3、普及适宜性技术，做到脑卒中 早发现与规范治疗。,关口前移， 重心下沉。,脑卒中预防的基本策略,报告内容,我国脑卒中现状 脑卒中危险因素 项目目的与意义 项目工作流程 质量控制 同型半胱氨酸筛查在我国防控脑卒中的重要性,项目工作流程,一、工作人员队伍组建 二、筛查对象和筛查点的选择 三、宣传动员和筛查登记 三、高危人群初筛 四、高危人群筛查 五、高危人群干预 六、随访和评价 七、信息收集和管

13、理,前期准备阶段,现场筛查阶段,干预与评估阶段,随访与评价阶段,项目实施细则一、工作人员队伍组建 表1 筛查工作小组人员表,该工作小组可以由当地卫生局和基地医院领导组建，由基地医院、社区/乡镇的医务人员（包括神经内科、神经外科、超声科、血管外科、检验科、信息科等多科室人员）参加筛查与干预。 医生、护士和技术员都应接受脑卒中危险因素筛查和干预专业知识培训，培训合格后方可参与本次项目调查。,二、筛查对象和筛查点的选择,本项目是以社区、乡镇人群为基础的筛查工作，要求项目开展前明确筛查人群。应从当地公安机关户籍部门获得目标人群总人口结构的详细信息，并建立数据库，建立待筛查对象的详细人口档案。,（一）筛

14、查点的选择 选择合适的筛查点是保证项目顺利实施的关键，河南省脑卒中防控专家委员会特制定了筛查点选择办法和要求。要求如下：,（1）由各地市卫生局、基地医院负责完成该项目筛查点的选择。每个基地医院选择一个城市社区和一个农村乡镇 （2）所选筛查社区、乡镇中要有完善的居民健康档案管理。区域分布合理，有代表性，有一定的项目工作基础 （3）保证90%以上的40岁常住人口能够被纳入，每个社区或乡镇纳入的总人数不少于1万人。 （4）所有筛查对象具有2011年1月1日后采集的空腹血糖和血脂四项的生化报告单。,（二）筛查对象的选择 选定筛查40岁以上人群。筛查人群性别和年龄的分布应与本地区第六次全国人口普查结果相

15、近，本地户籍90%以上的常住居民要能够被纳入，半年以上在外居住或打工者可排除。本项目筛查对象不包括医院门诊和住院病人。,地方卫生局、基地医院和疾病预防控制部门综合考虑，完成总体筛查方案的设计。经当地卫生行政部门批准后，基地医院联合当地街道、乡镇政府和基层项目承担单位进行宣传动员，启动初筛，并建立数据传输工作平台 。,三、高危人群初筛,1、对每位受检对象问卷调查，填写表2 “脑卒中高危人群风险初筛评估简表” 2、对每位受检对象血压测量，完善表2 “脑卒中高危人群风险初筛评估简表” 3、对每位受检对象进行身高和体重测量，计算bmi ，完善表2 “脑卒中高危人群风险初筛评估简表” 4、将受检对象的生

16、化数据填写到表2 “脑卒中高危人群风险初筛评估简表”,问卷2填写完整后，对人群分类进行判断： 8 个因素为脑卒中危险因素，每个计1分。 当n3或既往有卒中/短暂性脑缺血发作（tia）的病史者入组脑卒中高危人群； 当n3，但患有慢性病（高血压、糖尿病、房颤或瓣膜性心脏病）之一者，入组脑卒中中危人群； 当n3，且无慢性病者为脑卒中低危人群。,高危初筛注意事项,1、初筛前当地卫生行政部门、基地医院及基层医疗卫生机构协调社区居委会或街道办事处、乡镇政府或村委会，在项目开展前共同组织健康教育和宣传动员，预约登记员从户籍登记中提取本辖区符合条件的常住居民基本信息，编制筛查对象名单，并通知到户,2、筛查工作

17、人员必须培训合格后方可做现场调查 3、血压、身高和体重必须现场测量，不可通过电话询问。因为这三个测量指标涉及到两个危险因素。准确测量后再准确判断便于后续工作顺利开展 4、对tia的判断比较复杂，建议问卷最后由质控员（神内医师）把关。避免把非高危人群纳入高危，或者高危人群纳入非高危。,5、为了使筛查对象的年龄和性别组成与当地第六次人口普查的结果相似，建议开始筛查时对每个年龄组的人数进行计算并对不同年龄组人群提前做好预约工作。具体的年龄和性别构成可参考下表。,表2 河南省脑卒中筛查参考年龄性别构成,注：可根据具体情况将85岁以上组合并。,四、高危人群检查,1、对每位脑卒中高危个体问卷调查，填写表3

18、 “脑卒中高危个体筛查”（3.13.4)；既往脑卒中人群填写表4 “脑卒中病例登记”。 2、每位脑卒中高危个体采静脉血做空腹血糖、血脂四项和hcy。凡当年化验结果者直接转录。缺项者应补查。化验结果填写3.6 实验室检查表。,3、对每位高危个体重点体格检查，包括双臂血压、身高体重腰围、脉搏、心脏和颈动脉听诊，有心脏杂音和心率不齐的脑卒中高危个体需做心电图。填写表3.5体格检查表。,4、每个脑卒中高危个体要求做颈部血管超声。填写3.7 颈部血管超声检查。,高危筛查注意事项,1、首先对问卷调查员、人体测量员和血管超声医师进行培训并通过考核。 2、对高危人群进行既往病史和生活方式的询问时，要留意初筛表

19、中受检对象的问答，避免前后矛盾。,五、高危人群干预,筛选出高危人群后，即给人们发放预约通知单。针对每位脑卒中高危个体存在的主要危险因素，进行健康指导、药物干预、介入或手术治疗干预。由全科医生/神经内科医师/血管干预治疗医师填写脑卒中高危个体干预方案，并发给干预对象筛查结果与医生建议。,主要干预内容包括,1、健康指导：重点是合理膳食（低盐、低脂、适量主食、增加蔬菜和水果摄入）、控制体重（减肥）、戒烟、限酒。制定健康指导计划。 2、药物干预：对有高血压、糖尿病和高血脂、房颤、心瓣病等脑卒中高危个体，根据适应症，按照相关诊疗指南合理进行药物干预。,3、颈动脉支架术（cas）：严格把握适应症，按照相关

20、诊疗指南或规范进行。 4、颈内动脉内膜剥脱术（cea）：根据适应症，按照手术指南和相关规范进行。,六、随访与评价,工作如下： 1、疾病史、生活和膳食习惯、体格检查随访：于干预后3个月、6个月、12个月和24个月对脑卒中高危人群进行随访。填写高危人群危险因素随访表的1、2、3部分，由问卷调查员完成,2、实验室检验随访：于干预后3个月、12个月和24个月对脑卒中高危人群进行随访。采静脉血测定空腹血糖、血脂四项和同型半胱氨酸，填写实验室检查表。,3、颈部血管超声检查：狭窄50%以上人群，于 干预后12个月、24个月进行相关超声检查随访，填写颈部血管超声检查表。,七、信息收集和管理,参加项目的基地医院

21、负责收集、整理、汇总筛查数据信息，妥善保存个人筛查资料，并及时将相关数据上报全国脑卒中筛查与防治协同工作平台。,筛查流程,报告内容,我国脑卒中现状 脑卒中危险因素 项目目的与意义 项目工作流程 质量控制 同型半胱氨酸筛查在我国防控脑卒中的重要性,质量控制,（一）质控和评估 1、各基地医院或项目的直接负责单位，根据实际情况建立质量控制体系，包括：问卷调查的各级质量控制；脑卒中筛查与干预技术培训的质量控制；现场实施各阶段的质量控制如调查前准备阶段，现场调查阶段，调查后；颈动脉超声检查的质量控制；数据质量控制。,2、卫生部疾控局、卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室等定期检查督导，对项目实施情况进

22、行评估。 3、省、市（地区）项目领导小组组织专家每2-3个月检查一次督导工作。,（二）主要评价指标 1、任务完成率：实际筛查人数/应筛查人数。 2、督导员抽查问卷情况，完整率应达到90%，合格率达到95%，问卷二次复核，二次符合率应该为100%。 3、调查员资质及培训情况：调查员是否参加培训并考核合格。 4、受检人群的年龄和性别的组成是否与当地第六次人口普查的结果相似。,为保证项目取得预期效果，脑卒中筛查与防控工程设立监督评价工作组。组织专家制定监督与评价管理办法，利用信息化技术，通过网络协同工作平台，对试点进行动态监测，发布季度评测报告。对任务执行优秀团队（基地医院、社区卫生服务中心和乡镇卫

23、生院）进行表扬；对存在问题单位提出批评，限期整改，整改不合格的单位取消承担该项目的资格。,报告内容,我国脑卒中现状 脑卒中危险因素 项目目的与意义 项目工作流程 质量控制 同型半胱氨酸筛查在我国防控脑卒中的重要性,h型高血压,高血压 +hcy升高 健康成人空腹血浆半胱氨酸平均水平在5-15umol/l，当hcy水平为10umol/l，属于高hcy血症，伴有高hcy的高血压，被称为“h型高血压”。 原发性高血压患者中： 女性为69%，男性为91%为h型高血压,hcy的前世今生,同型半胱氨酸（homocysteine, hcy） 人体内的含硫氨基酸（蛋氨酸和半胱氨酸）代谢过程中的中间产物，其本身并

24、不参与蛋白质的合成。,hcy升高的主要原因,蛋氨酸摄入过多，即动物蛋白摄入过多； 维生素b6、b12与叶酸摄入不足，尤以叶酸摄入不足密切相关； 肾功能不全致含硫氨基酸排泄障碍； 与遗传代谢有关,同型半胱氨酸的两种去路 在胱硫醚缩合酶(cbs)和胱硫醚酶的催化下生成半胱氨酸，需要维生素b6的参与，或经巯基氧化结合生成高胱氨酸， 在叶酸和维生素b12的辅助作用下再甲基化重新合成甲硫氨酸。,hcy水平升高的危险,对血管内皮细胞产生毒性作用，引起血管内皮功能紊乱或危害、脂质过氧化，并增高血中血小板的粘附性，从而导致动脉硬化斑块的形成。 刺激动脉平滑肌细胞过度增长，干扰血管平滑肌的正常功能，促进平滑肌老

25、化、组织纤维化及变硬，致动脉粥样硬化。 可使血小板存活期缩短，粘附性与聚集性增高，从而促进血栓形成。 hcy水平升高不仅是脑卒中也是心梗的新危险因素。,同型半胱氨酸-卒中危险因素再认识,journal of the neurological sciences 298 (2010) 153157,1999-2004年，全美1,2683人，by the national center for health statistics,多项大型流行病学研究荟萃分析血浆hcy增加5mol/l，脑卒中风险增加59%,bmj,2002,325:1202-1206,hcy是脑卒中复发的独立危险因素,临床内科杂志

26、2009;26:666-668,1823例脑卒中/tia患者 随访4.5年,hcy 脑卒中的独立危险因素 欧美卒中防治指南总结性强调,纳入全球10项补充叶酸干预与颈动脉内中膜厚度的rct 共2,052例受试对象 终点事件：颈动脉内中膜厚度（cimt）的变化为终点事件,effect of folic acid supplementation on the progression of carotid intima-media thickness: a meta-analysis of randomized controlled trials,atherosclerosis 222 (2012)

27、307 313,effect of folic acid supplementation on the progression of carotid intima-media thickness: a meta-analysis of randomized controlled trials,atherosclerosis 222 (2012) 307 313,降低hcy延缓cimt粥样样硬化进程,荟萃分析结果,figure 3. the relationship between homocysteine reduction,baseline cimt levels and the effec

28、t size,atherosclerosis 222 (2012) 307 313,hcy的下降与cimt下降呈显著正相关,荟萃分析结果,荟萃分析结果,atherosclerosis 222 (2012) 307 313,降低hcy在不同人群中的获益,同型半胱氨酸研究与防治应用认识深化拓展的进程,高血压和高hcy的显著协同作用,relative risk (vascular disease),jama. 1997;277:1775-1781,高血压和高hcy协同增加脑卒中发生风险,towfighi et al. / journal of the neurological sciences 298 (2010) 153157,odds ratio （stroke）,china,hu and xu: j chinese intern med 2008,h-型高血压发生率,伴有血浆同型半胱氨酸水平升高（10 mol/l ）的高血压 六大城市研究（北京，上海，南京，沈阳，哈尔滨，西安）显示中国高血压人群75%是h型 深圳市南山区筛查高血压患者9000多例,80.2%为h型,hu and xu: j chinese intern med 2008,li j et al. j peking university (h