心力衰竭机制认识的历史和变迁(课堂PPT)

1、心力衰竭机制认识的历史和变迁,马爱群 西安交通大学医学院第一附属医院,提 纲,一、心力衰竭的定义及流行病学 二、心力衰竭机制的认识历史 三、心力衰竭的当代治疗 四、心力衰竭治疗的未来与展望,一、心力衰竭的定义及流行病学,目前心力衰竭的定义,由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、乏力和体液潴留。心衰是一种进行性病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展。 2007年中国心力衰竭指南 Heart failure is a complex clinic

2、al syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood. 2009 ACC/AHA Guidelines HF is a syndrome in which the patients should have the following features: symptoms of HF, typically shortness of breath at re

3、st or during exertion, and/or fatigue; signs of fluid retention such as pulmonary congestion or ankle swelling; and objective evidence of an abnormality of the structure or function of the heart at rest. 2008 ESC Guidelines,心力衰竭的流行病学,中国： 美国：,2005年，500万例有症状患者，2037年，预计有1000万例患者。 发病率：550,000例/年。 患病率：50

4、59岁约1%，80岁以后约10%。,Rich M. J Am Geriatric Soc. 1997; 45: 968-974; AHA 2005 Heart and Stroke Statistical Update.,二、心力衰竭的治疗历史,心力衰竭认识的发展历程,心力衰竭治疗的发展历程,Digitalis,血管扩张剂 强心剂,9,Heart failure Pathophysiology Lancet 2009; 373: 94155,(1)、 an oedematous disorder, whereby abnormalities in renal haemodynamics and

5、 excretory capacity lead to salt and water retention; (2)、 a haemodynamic disorder, characterised by peripheral vasoconstriction and reduced cardiac output; (3) 、a neurohormonal disorder, predominated by activation of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) and adrenergic nervous system; (4)

6、 、an inammatory syndrome, associated with increased local and circulating proinammatory cytokines; and (5) 、a myocardial disease, initiated by injury to the heart followed by pathological ventricular remodelling.,心力衰竭近10年治疗进展,1、巩固了神经内分泌学说，ACEI类药物、-受体阻滞剂治疗获益证据完善； 2、ARB治疗获益证据的取得； 3、“生物工程”时代的开启：CRT、ICD

7、、LVAD（左室辅助装置）治疗获益证据的取得等； 4、心力衰竭分子生物学机制资料的累积。,Mudd J O, Kass D A. Tackling heart failure in the twenty-first century. Nature. 2008; 451(7181):919- 928. .,三、心力衰竭的当代治疗,心力衰竭的当代药物治疗,ACEI类药物： a neurohormonal disorder 1987年CONSENSUS I 试验发现依那普利可以使终末期心衰患者存活时间几乎延长一倍。 Arnold M. Katz与M. Packer对此曾专门撰文述评。目前是心衰治疗的

8、I级推荐药物，A类证据。 -受体阻滞剂： a neurohormonal disorder 可以显著逆转心室重构，降低NYHA II IV级HF患者死亡率 34% 35%。 目前是心衰治疗的I推荐药物，A类证据。 洋地黄类强心剂a haemodynamic disorder 、利尿剂 an oedematous disorder,The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353:913. The MERIT-HF Investigators. Lancet

9、353.2001-2007.1999.,心力衰竭当代治疗的特点,（一）、重病因、由治疗向预防的转变： 1、冠心病、高血压和心肌病是主要原因，先天性心脏病和瓣膜性心脏病在下降； 2、治疗重心前移针对危险因素的治疗,心力衰竭当代治疗的特点,（二）、由个体治疗转向群体治疗转变-循证医学（Evidence-based medicine） 传统观念（改善症状） 现代理念（改善预后） 专家经验 循证医学证据（大型、多中心、双盲、安慰剂对照试验）,心力衰竭当代治疗的特点,（三）、治疗理论基础：两个基本理论 内分泌失衡学说-拮抗神经体液系统 心肌重构学说-改善心室重构 （四）、非药物治疗：CRT、ICD、LV

10、AD,四、心力衰竭药物治疗的未来与展望,17,（一）借鉴内分泌失衡学说的成功寻找新靶点 1、内皮素受体阻滞剂：ambrisentan（针对受体A） 2、血管加压素受体拮抗剂：Tolvaptan、Conivaptan 3、重组BNP? （二）逆转心脏重构的新靶点-机械信号传递过程 1、微管解聚剂：秋水仙素 2、细胞骨架 （三）、心肌细胞的分子结构学变化-生物学意义及新靶点 1、离子通道表达谱的重构治疗心律失常： 2、改善心肌收缩蛋白及其相关调节蛋白表达谱： 3、改善能量代谢细胞器及其相关调节蛋白的功能： （四）、调节免疫反应靶点： 抗TNF-a治疗（Etanercept） （五）生力军-中医中药

11、？ 1、优势：整体观念、多靶效应、历史悠久 2、是理论的继承还是再建？ 3、结果评价标准？,18,五、可能有效的中医中药1,（一）、芪苈强心胶囊心衰能量代谢蛋白质组学 1、在鉴定的蛋白质中，约有一半与能量代谢相关。 2、-氧化与三羧酸循环中乙酰辅酶A脱氢酶和缩醛酶A的表达在心衰组显著降低 3、芪苈强心干预后，两种蛋白表达补偿性增加。,19,五、可能有效的中医中药2,（二）丹参多酚酸盐药理作用 电压依赖性调控心肌钙通道，抑制细胞外钙内流 改善心脏微循环灌注，提高心指数。 对心肌细胞有保护作用，显著降低心肌缺血程度 强大的抗氧化和清除自由基作用。是目前已知最强的天然抗氧化物质。 升高心肌组织SOD

12、，降低MDA。 镁离子可以减少缺血和再灌注损伤，并能保护或减缓再灌注所致的心肌损伤。,（一）借鉴内分泌失衡学说的成功寻找新靶点,1、深化内分泌失衡学说，寻找新靶点： 内皮素受体阻滞剂：ambrisentan（针对受体A） 血管加压素受体拮抗剂：Tolvaptan、Conivaptan 重组BNP? 2、调节免疫反应靶点：抗TNF-a治疗（Etanercept）,（二）逆转心脏重构的新靶点-机械信号传递过程,1、钙增敏剂：增加心肌收缩力，不影响细胞内Ca2+浓度和心肌能量代谢。比如Levosimendan（欧洲REVIVE试验、SURVIVE试验）。 2、微管解聚剂：秋水仙素 3、其他：细胞骨架,（三）、心肌细胞的分子结构学变化-生物学意义及新靶点,1、逆转心力衰竭时离子通道表达谱的重构，治疗心律失常： 离子通