安全措施费用申请表

1、安全文明施工措施费申请书工程名称晋江梅岭至市区东110KV电缆线路工程第三标段（土建部分）施工 单位 全称福建宏联建设有限公司收款人全称福建宏联建设有限公司开户银行招商银行泉州泉秀支行帐号595900822410105本工程现已施工至 工程完工经验收合格阶段，根据有关规范、规定要求，工程安全文明施工措施如下：（具体做法、数量，是否符合评价标准要求）根据上述施工情况，经自检，我单位认为本工程安全文明施工符合有关规范、规定及晋江市房屋建筑与市政基础设施工程安全文明施工措施费用及劳保费支付计划书要求，现申请领取第三 期安全文明施工措施费34777.2元及第 三 期劳保费75804.2元，共人民币 1

2、10581.4 元，请予审核批准。施工单位项目负责人：（公项目总监意见：（公章）建设单位项目负责人意见：章）（公章）年月日年月日年月日检查人员意见：监督组组长意见：局领导意见：年月日年月日年月日本表与相应阶段安全生产条件评价表一式两份报监督站。晋江市工程施工现场安全生产条件评价表第三阶段：电力工程完工经验收合格申，请核拨安全文明施工措施费用20%,评价标准：申请单位施工单位盖章 福建宏联建设有限公司():序号1234项 目工人宿舍场地及材料堆放脚手架垂直运输设备评价标准1、在建工程内不得兼作宿舍。2、工人宿舍区内不得存在危险源（电炉、煤炉、液化气瓶等）3、工人宿舍区整洁、美观，生活垃圾及时清理

3、。1、现场材料按类堆放整齐。2、建筑垃圾及时清理。3、施工作业区、材料加工区必须建立安全施工通道。1、安装必须符合施工方案有关规范的要求。2、架体搭设完毕须经过施工、监理验收符合要求。必须定期维护检查并做好记录 ;垂直运输设备附墙装置、卸料平台等安装须符合相关规定和产品使用说明书要求，并有施工、监理、签字盖章。施工单位自评符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求5三宝1、施工现场工人佩戴安全帽、安全带符合要求。2、楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口防护措施到位，所有临边防护措施到位，警示牌、四口标识牌设置明显，验收手续齐全。临边防护栏杆喷涂警戒色（红白相间） 。五临边3、安全网材质、安

4、装符合要求。符合要求符合要求符合要求6 施工机具7 施工用电监理单位评价 :1、所有现场使用的机械必须具备“三证一书”（生产许可证、产品检验证、产品合格证、使用说明书），机械操作人员须持证上岗。2、施工机械进入施工现场必须履行报验手续，现场监理工程师签字。3、所有施工机具应做到一机（一台机械） 、一箱（一个末端配电箱）、一闸（一把闸刀）、一漏（一个漏电保护器），保护接零，电源应使用自动开关。4、搅拌机、木工圆盘锯、钢筋机械作业场地应进行硬化，且搭设符合规范要求的操作棚；气瓶、乙炔安全装置、存放应符合规范要求。5、所有施工机具的安全保护装置应齐全、灵敏可靠，并做好维修保养记录。1、临时用电应采用“三级配电两级保护”，实行“三相五线制”，并有接地电阻测试报告单。配电箱材质、设置应符合规范要求。2、现场照明、潮湿区域作业照明用电应符合规范要求。3、电线架设应符合规范和设计要求。监督员复查评价 :监理工程师签字 :监理单位盖章 :年月日符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求签名:年月日晋江市工程施工现场安全生产条件评价表第三阶段：电力工程完工经验收合格申请，核拨安全文明施工措施费用余额，评价标准：申请单位施工单位盖章福建宏联建设有限公司() :序项 目评价标准号1、外脚手架及垂直运输机械已经拆除。1 完工2、工完