肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的治疗及预防

1、肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识,2008年,内 容,概述 基本概念 食管胃静脉曲张的自然史 食管胃静脉曲张出血的一级预防 控制活动性急性出血 食管胃静脉曲张出血的二级预防 问题与展望,概述：制定共识的必要性,门脉高压症是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血（evb）等。 evb的病死率最高，预防和治疗食管胃静脉曲张出血显得尤为重要 。,概述：共识的权威性,多个学会组织 中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会 中华医学会消化内镜学分会 多学科专家参与 肝病

2、、消化、内镜、介入和外科等学科专家,概述：推荐意见的分类及分级,基本概念：食管胃静脉曲张出血的治疗目的,控制急性evb 预防食管胃静脉曲张出血，分为: 一级预防主要针对首次出血 二级预防主要针对再出血 改善肝脏贮备功能,基本概念：食管胃静脉曲张出血的诊断,内镜（egd）检查（出血48小时内）是唯一可靠的诊断方法（iia，c） 当发现下列表现之一时，静脉曲张出血的诊断即可成立 内镜下可见静脉曲张活动性出血(渗血、喷血) 曲张静脉上有“血栓头” 或者上消化道出血患者有静脉曲张而没有其他潜在的出血部位（iia，c）,间断呕血或/和便血， 收缩压降低20mmhg以上或hr增加20次/分，继续输血才能维

3、持hb稳定,基本概念：食管胃静脉曲张出血未控制,1,6h内输血4单位以上， 生命体征不稳定(收缩压70mmhg,hr100次/分或hr增加20次/分,2,3,药物或内镜治疗后新鲜呕血， 在没有输血的情况下，hb下降3g/dl以上,72h内出现以下表现之一者，为继续出血,基本概念：食管胃静脉曲张再出血,出血控制后再次有活动性出血 呕血或/和便血 收缩压降低20mmhg以上或心率增加20次/分 在没有输血的情况下，hb下降3g/dl以上 早期再出血 出血控制后72h6周内出现活动性出血 迟发性再出血 6周后出现活动性出血,基本概念：食管静脉曲张分级（型）-中国,我国按食管静脉曲张形态及出血危险程度

4、分轻、中、重3级(iia,c),食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征,食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征,食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征 或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或瘤状,轻度,中度,重度,基本概念：胃静脉曲张分级（型）,分类依据：胃静脉曲张与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位,食管胃静脉曲张（gov） 是食管静脉曲张的延伸， 可分为3型 （gov1） （gov2） （gov3）,孤立的胃静脉曲张（igv） 不伴食管静脉曲张， 可分为2型（igv1） （igv2）,(iia,c),食管胃静脉曲张的自然史,肝脏贮备功能及

5、肝静脉压力梯度(hvpg)是决定evb的重要因素,hvpg hvpg的正常值为3-5mmhg 如果hvpg10mmhg，肝硬化患者不发生静脉曲张 如果hvpg12mmhg，可控制门静脉高压相关的并发症 肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的hvpg至少为1012mmhg,食管胃静脉曲张的自然史,食管胃静脉曲张可见于平均50%左右的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关 child a级，静脉曲张发生率为40%；而child c级，静脉曲张发生率为85% pbc病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显的肝硬化形成前 丙型肝炎和桥接纤维化的患者中，16%存在食管静脉曲张,食管胃静脉曲张的自然史,没有静脉曲张

6、的患者以每年8%的速度发展为静脉曲张，能否发生的最强的预测因子为hvpg10mmhg 小的静脉曲张也以每年8%的速度发展为较大直径的曲张静脉 失代偿期肝硬化(child b/c级)、酒精性肝硬化和曲张静脉表面存在红色征与曲张静脉的直径增大相关,食管胃静脉曲张的自然史,食管静脉曲张 出血的年发生率为515% 预测因子 最重要的为曲张静脉的直径大小 其他包括：失代偿期肝硬化和红色征 40%患者的食管静脉曲张出血可以自发性停止 未治疗的患者后期再出血率约为60%，多发生在首次出血后12年内 曲张静脉壁的张力可能为决定破裂的主要因素 血管直径是张力的决定因子之一，其次为曲张静脉内压力,食管胃静脉曲张的

7、自然史,胃静脉曲张 发生率约为33%-72.4% 胃底静脉曲张者的出血发生率较高 出血的风险因素包括 胃底静脉曲张的大小 child分级(c级b级a级) 红色征,食管胃静脉曲张出血的一级预防,目的 防止曲张静脉形成和进展 预防中-重度曲张静脉破裂出血 防止并发症发生 从而提高生存率,食管胃静脉曲张出血的一级预防,食管胃静脉曲张出血的一级预防,轻度静脉曲张的患者 如果出血风险较大（child b/c或者红色征阳性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（iia,c） 如果出血风险不大，使用非选择性-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实(iii,b) 重视对原发病的治疗；1-2年复查胃镜。

8、如果有肝脏失代偿的证据，应每年检测一次(i,c),食管胃静脉曲张出血的一级预防,肝硬化中/重度静脉曲张未出血的患者 如果出血风险较大（child b/c或者红色征阳性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂或者evl治疗 (i,a)。 如果出血风险不大（child a或者红色征阴性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂而不用内镜下治疗 对-受体阻滞剂有禁忌症或者不耐受的患者，可以考虑evl。 有高危出血风险的患者也可进行eis治疗。,食管胃静脉曲张出血的一级预防,药物及用法 普萘洛尔（心得安,萘心安） 起始10mg bid，渐增至最大耐受剂量 纳多洛尔（心得乐,萘羟心安） 起始20mg qd，渐增至最大耐受

9、剂量，应长期使用,二、一级预防的药物-非选择性受体阻,食管胃静脉曲张出血的一级预防,食管胃静脉曲张出血的一级预防,不推荐常规使用,但需大规模的研究验证,食管胃静脉曲张出血的一级预防,三、病因治疗 病毒（hbv、hcv） 我国肝硬化的主要病原 抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用 其他原因的肝病 也应进行针对性的病因治疗，以阻止肝硬化的进展，从而延缓门脉高压等并发症的出现,控制活动性急性出血,综合治疗 内镜下治疗 介入治疗 外科手术治疗,控制活动性急性出血：综合治疗,血容量的恢复,保持静脉通畅，以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在8g/dl以上(i,b)

10、,血容量的恢复要适当保守，过度输血或输液可能导致继续或重新出血 避免仅用盐溶液补足液体，否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积 必要时应及时补充血浆、血小板等 血容量充足的指征 收缩压90mmhg120mmhg 脉搏100次/分 尿量40ml/h 临床表现： 神志清楚/好转；无明显的脱水貌,控制活动性急性出血：综合治疗,降低门静脉压和其他药物应用,药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段（i，b）， 受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用,血管加压素及其类似物+/-硝酸酯类药物 垂体后叶素、血管加压素、特利加压素 生长抑素及其类似物（i，a） 生长抑素、生长抑素类似物（奥曲肽）、伐普肽,控制活动

11、性急性出血：综合治疗,h2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 抗生素治疗 对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗生素。可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者，也可使用头孢类抗生素（i，b）,控制活动性急性出血：综合治疗,3、气囊压迫止血（i，b） 气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例；或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。目前已很少应用单用气囊止血。应注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者可引起死亡。进行气囊压迫时，应根据病情824小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时，一般先放气观察24小时若仍无出血即可拔管。,控制活动性急性出血

12、：综合治疗,4、并发症的预防和处理 主要并发症包括吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等，这些往往会导致肝功能的进一步损害并成为最终的死亡原因。,控制活动性急性出血：综合治疗,十四肽生长抑素是人工合成的环状14氨基酸肽，几项rct都表明，生长抑素与安慰剂和空白组比较，能显著改善出血控制率，但对死亡率无影响。和血管加压素相比，控制出血的疗效相同，死亡率也大致相同，但是生长抑素的副作用更少更轻。使用方法是在首剂负荷量250ug快速静脉内滴注后，持续250ug/h进行静脉滴注。,生长抑素类似物奥曲肽,人工合成的含八肽的生长抑素类似物（商品名：善宁，1993年由山德士公司首先在中国市场上市

13、） 保留了生长抑素的大多数效应，半衰期更长 分析及对照研究显示，奥曲肽是控制急性出血的安全而有效的药物 首次控制出血率85%-90%，无明显副作用 用法通常为 起始静脉滴注50ug，之后50ug/hr静点，使用5天或更长时间,控制活动性急性出血：内镜下治疗,目的 控制急性食管静脉曲张出血 尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血 内镜治疗包括（i，a） 内镜下曲张静脉套扎术(evl) 硬化剂(eis)或组织粘合剂（氰基丙烯酸盐histocryl,butyl cyanoacrylate）注射治疗,控制活动性急性出血：内镜下治疗,药物联合内镜治疗 目前治疗急性静脉曲张出血的选择方法之一 与单纯内镜

14、治疗（硬化或套扎）相比，内镜联合药物治疗提高了止血成功率,控制活动性急性出血：内镜下治疗-evl,适应症: 急性食管静脉曲张出血； 外科手术后食管静脉曲张再发者； 中重度食管静脉曲张无出血史，存在出血危险倾向的患者（一级预防）； 既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）；,控制活动性急性出血：内镜下治疗-evl,禁忌症: 有上消化道内镜检查禁忌。 出血性休克未纠正。 肝性脑病。 过于粗大或细小的静脉曲张,控制活动性急性出血：内镜下治疗-evl,疗程： 套扎间隔10-14天可行第2次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失 建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、第3次胃镜，以后每6-12个月

15、进行胃镜检查，必要时行追加治疗 术后处理 术后一般禁食24h 观察有无并发症：如术中出血（曲张静脉套勒割裂出血）；皮圈脱落（早期再发出血）；发热，局部哽噎感等。,控制活动性急性出血：内镜下治疗-硬化治疗,适应症： 同evl。对于不适合evl治疗的食管静脉曲张的患者也可考虑应用eis治疗 禁忌症: 同evl。 伴有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、出血抢救时，应根据医生经验及所在医院的情况掌握。,控制活动性急性出血：内镜下治疗-硬化治疗,疗程： 第1次硬化治疗后，再行第2次，直至静脉曲张消失或基本消失，每次治疗间隔时间为1周左右 第一疗程一般需35次硬化治疗 建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月

16、复查第2、第3次胃镜，6-12个月后再次复查胃镜。必要时行追加治疗,控制活动性急性出血：内镜下治疗-硬化治疗,术后处理： 术后禁食6-8小时，以后可进流质饮食，并注意休息 适当应用抗生素预防感染 酌情应用降门脉压力的药物 术后严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等并发症,控制活动性急性出血：内镜下治疗-硬化治疗,硬化治疗原则上不用于胃静脉曲张治疗，但在下列情况下：可行急诊胃静脉曲张硬化治疗 急诊上消化道出血；内镜检查见胃静脉喷射状出血者；胃曲张静脉（gv）有血囊、纤维素样渗出；或其附近有糜烂或溃疡者,控制活动性急性出血：内镜下治疗-组织胶治疗,适应症 急性胃静脉曲张出血 胃静脉曲张有红色

17、征或表面有糜烂，有出血史（二级预防） 方法：三明治夹心法 总量根据胃静脉曲张的大小进行估计 最好一次将曲张静脉闭塞 1周、1个月、3个月及6个月复查胃镜 可重复治疗至胃静脉闭塞,控制活动性急性出血：内镜下治疗-组织胶治疗,术后处理 同硬化治疗 给予抗生素治疗5-7天，酌情应用抑酸药 组织胶疗法的优势和劣势 与tips术和外科手术相比更为有效和经济 治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症 有一定的操作难度及风险,控制活动性急性出血：介入治疗-tips,适应证 食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者 外科手术后再发静脉曲张破裂出血 终末期肝病，在等待肝移植术期间需要处理静脉曲张

18、破裂出血者 有争议的适应证: 肝功能child-pughc级；门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者,经颈静脉途径肝内门-肝静脉支架分流术（tips）介入治疗 在短期内能明显降低门静脉压，因此推荐用于治疗evb（i，c）,控制活动性急性出血：介入治疗-tips,禁忌证 对于救治急诊静脉曲张破裂大出血而言，tips无绝对禁忌证 但在下列情况下应持谨慎态度：重要脏器功能有严重障碍者；相对禁忌证：多囊肝或多发性肝囊肿；肝癌合并重度静脉曲张；门静脉海绵样变性,控制活动性急性出血：介入治疗-tips,tips疗效 技术成功率95%99%，并发症发生率3%8%，与操作直接相关的死亡率0.5%1% 临床疗效，t

19、ips对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90%99% tips中远期（1年）疗效尚不十分满意 术后再出血1年发生率为20%26%，2年累计复发出血率达32% 影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后612个月,控制活动性急性出血：介入治疗其他方法,有待进一步研究 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，borto） 脾动脉栓塞术(transcatheter splenic arterial embolization) 经皮经肝穿刺门静脉行胃-食管静脉曲张栓塞术（percu

20、taneous transhepatic variceal embolization, ptve）,控制活动性急性出血：外科手术,大约20%左右的患者经非手术治疗后出血不能控制或者出血停止之后24小时内复发出血 hvpg20mmhg者（出血24小时之内测量）急诊分流手术（child a级患者）有可能挽救生命 child b级者应多考虑实施急诊断流手术 child c级者手术应极为慎重（死亡率50%）,控制活动性急性出血：外科手术,外科分流手术的优劣势 降低再出血率非常有效 增加肝性脑病的风险 与内镜及药物治疗相比生存率并未改善 肝移植是可考虑的理想选择,不同治疗措施对门静脉血流量血流阻力及门静

21、脉压力的影响,食管胃静脉曲张出血的二级预防,药物预防 非选择性受体阻滞剂。对于肝硬化child a/b级患者，如果对普萘洛尔的反应性差或基础心率低，可联合应用血管扩张药，但仍需要更多临床循证医学依据。对于child c级患者，普萘洛尔可因减少肝动脉及门静脉血流而加重肝功能损害，其他禁忌证同前。 其它药物：近期报道长效奥曲肽（善龙）可有效降低hvpg,可试用于二级预防,对于未接受一级预防的患者 建议使用非选择性受体阻滞剂或evl和eis,或者药物与内镜联合应用（i,a） 对于已接受非选择性受体阻滞剂进行一级预防的患者 二级预防建议加用evl和eis（i,a）,食管胃静脉曲张出血的二级预防,内镜治疗 对于急诊采用内镜治疗的evb患者，应连续治疗至食管静脉曲张消除或基本消除，可加用非选择性-受体阻滞剂提高疗效。对于evb时采用药物和双囊三腔管压迫止血的患者，有条件单位可在一周左右内采用内镜治疗措施或转往有条件的医院进行。,食管胃静脉曲张出血的二级预防,介入治疗 tips可用于内镜及药物治疗失败者或是作为肝移植前的过渡。 ptve是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据。 borto是一种比较有效的介入技术，其优点是对肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、