第八章生命体征评估

1、生命体征的观察与护理,第八章,1、简述正常体温、脉搏、血压、呼吸的生理变化。 2、识别病人生命体征异常的变化。 3、叙述正确测量、观察、记录生命体征的方法。 4、复述为高热病人及呼吸困难的病人制定护理计划。 5、正确实施氧疗和吸痰操作。 6、树立生命体征测量的重要性。,教学目标,测量血压,生命体征(vital signs) 体温、脉搏、呼吸和血压的总称,概念,体温的测量,测量口温,体温的观察与护理,第一节,（ 一） 分 类 1.体核温度：身体内部胸腔、 腹腔 和中枢神经的温度 2.体表温度：皮肤温度,一、正常体温的生理变化,体温,产热,散热,（二）生理的形成,食物氧化 骨骼肌运动 化学方式,辐

2、射、传导、 对流、蒸发 物理方式,肝脏、骨骼肌,皮肤、呼吸 排尿、排便,1.正 常 体 温 腋温-0.30.5 口温36.337.2 肛温+0.30.5,2.生理变动 1）昼夜差异 2） 年龄差异 3） 性别差异 4） 其他,1.发热(fever, pyrexia) 由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。,三、体温评估,1）发热程度的判断 低热 37.338.0 中等热 38.139.0 高热 39.141.0 超高热 41 ,2）分 期 体温上升期：产热散热，病人寒战、皮 肤苍白、干 燥、无汗 高热持续期：产热=散热，病人皮肤潮红、 呼吸加深加快、脉搏加快

3、 退热期：散热产热,3）热 型 稽留热(continued fever) 弛张热(remittent fever) 间歇热(intermittent fever) 不规则热(irregulars fever),稽 留 热,弛 张 热,间 歇 热,不 规 则 热,4）伴随症状 寒战 淋巴结肿大 出血现象 肝、脾肿大 结膜充血 单纯疱疹 关节肿痛 意识障碍,(4）高热护理措施 降温 观察 补充营养和水分 口腔护理 皮肤护理 卧床休息 心理护理,2.体温过低(hypothermia) 体温低于35 常见于早产儿、全身衰竭的病人,四、测量方法,1.口温 2.腋温 3. 肛温,腋温测量,口温测量,肛温测

4、量,五 体温的绘制,口温 腋温 肛温,六、消毒及检查,消毒 清洗 擦干 备用,病 例 女患，35岁，以持续高热1周为主诉入院，体温在39400c，24小时内体温波动在10c以内脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪些护理措施？,测量脉搏,脉搏的观察与护理,第二节,脉搏(pulse) 随着心脏节律的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。,定义,1.脉率(pulse rate)：每分钟脉搏搏动的频率 2.脉律(pulse rhythm)：脉搏的节律性 3.脉搏的强弱 4.动脉壁的情况,一、正常脉搏的生理变化,二、脉

5、搏评估,1.心动过速(tachycardia) 成人脉率每分钟超过100次 2.心动过缓(bradycardia) 成人脉率每分钟少于60次,（一）脉率异常,1.间歇脉(intermittent pulse): 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，称间歇脉。 2.脉搏短绌(pulse deficit)：在单位时间内脉率少于心率，称之。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,（二）节律异常,1.洪脉(full pulse)：心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大 。 2.丝脉(thready pulse)：心输

6、出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时则脉搏弱而小 。,（三）强弱异常,3.交替脉(alternans pulses)：指一种节律 正常，而强弱交替出现的脉搏。 4.水冲脉(water hammer pulse)：脉搏骤起 骤降，急促而有力。 5.重搏脉(dicrotic pulse) 6.奇脉(paradoxical pulse),（三）强弱异常,（四）动脉壁异常,三、护理措施,(一） 测 量 部 位,(二) 操 作 步 骤,正常脉搏测30秒,脉搏短绌测1分钟,血压的评估与护理,第三节,血压(blood pressure) 流动的血液对血管壁的侧压力,定义,(一）影响血压的因素 每搏输

7、出量 心率 外周阻力 动脉管壁的弹性 循环血量和血管容积,一、血压的正常生理变化,(二）正常值及生理变化 1.正常血压 收缩压 90140mmhg 舒张压6090mmhg 2.生理变化 年龄 性别 体位 情绪,1.高血压(hypertension) 血压140/90mmhg 2.低血压(hypotension) 血压90/6050 mmhg,二、血压评估,水银血压计 无液血压计 电子血压计,(一）血压计种类,三 护理措施,(二）血压的测量 1.用物准备 2.病人准备 体位舒适 情绪稳定,三 护理措施,(二）血压的测量,三 护理措施,3.测量方法,呼吸的观察与护理,第四节,定义,呼吸(respi

8、ration) 是机体与环境进行气体交换的过程,一、 呼吸的生理变化,氧气吸入法,氧气吸入法,空 气,呼 吸 道,肺 泡,肺 毛 细 血 管,肺 动 脉,右 心,静 脉,肺 静 脉,左 心,动 脉,毛 细 血 管,组 织 细 胞,o2,co2,co2,o2,(一）呼吸过程,(二）呼吸调节 1.呼吸中枢 2.呼吸的反射性调节 肺牵张反射 呼吸肌本体感受性反射 防御性呼吸反射 3.呼吸的化学性调节,( 三）正常呼吸及生理变化 1.呼吸正常值 1618次/分 呼吸与脉搏比 1: 4 2.生理变化 年龄 性别 活动 情绪 血压,二、呼吸评估,1.频率异常 呼吸过速(tachypnea) 24次/分 呼

9、吸过缓(bradypnea) 12次/分 2.深度异常 深度呼吸(kussmauls)：特点为深而大 浅快呼吸：特点为浅而不规则,3.节律异常 潮式呼吸(cheyne-stokes) 间断呼吸(biots) 4.声音异常 蝉鸣样(strident)呼吸 鼾声(stertorous)呼吸,5.形态异常 6.呼吸困难(dyspnea) 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,三、护理措施,(一）呼吸测量 1.用物准备 表 体温单 笔 2.病人准备 体位舒适 情绪稳定 自然呼吸状态,1.有效咳嗽 2.扣击(percussion)：自下而上，由外向内。 3.体位引流(postural)：患肺处于高位，引流的支气 管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体位。,(二）清理呼吸道分泌物,(二）清理呼吸道分泌物,4.机械吸引,1.适应症 低张性缺氧 血液性缺氧 循环性缺氧 组织性缺氧,(三）氧疗,2.缺氧程度判断 轻度低氧血症：pao250mmhg so280% 2）中度低氧血症：pa