冠状动脉解剖与介入

1、冠脉解剖与冠脉介入,广东省人民医院心血管内科 谭 宁,1,冠状动脉,冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管 1. 心外膜下和心肌壁外粗大 2.心肌壁内的部分细小 冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管,2,冠状动脉主要分支,左冠状动脉（lca, left coronary artery） 左主干（lm, left main coronary artery ） 左前降支（lad, left anterior decending branch） 左回旋支（lcx, left circumflex branch ） 右冠状动脉（rca, right coronar

2、y artery ）,3,左主干,左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。 左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/33/4的心肌 lm长度04cm，多数0.61.0cm lm分支: lad, lcx, 中间支（ramus medianus ） 理想体位：lao caudal and cranial ap caudal and cranial,4,左前降支,行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面 供应：部分（4555%）左室，室间隔前2/3, 心尖，右室前壁 分支：对角支（diagonal branches,d），前间隔支（anterior se

3、ptal artery,s）， 左圆锥支（left conus artery ） 中间支（37%），行程类似第一对角支,5,左回旋支,行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面 供应：左心房壁、左心室（1525%）如为左优势型，则供应40%左心室 分支：钝缘支（obtuse marginal branch，om），左房支，左室前支，左室后支，窦房结支（38%）,6,右冠状动脉,开口：94%于右冠窦内，6%窦外 走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面 供应：右房，右室前壁，2535%左室 分支：右圆锥支（ conus ） 锐缘支（marginal branch） 后降支（posterior descen

4、ding branch ） 左室后支（ posterior branch of left ventricular） 右室支，窦房结支，房室结支,7,心脏示意图,8,心脏示意图,9,常用投照体位,体位缩写： 左前斜位 （lao, left anterior oblique) 右前斜位（rao, right anterior oblique)后前位即正位 （ap, anterior posterior） 头位 cranial 足位 caudal 侧位 lateral,10,冠脉造影体位示意图,11,冠状动脉常用体位,左冠状动脉： lao cranial and caudal rao cranial

5、 and caudal ap cranial lateral 右冠状动脉： rao, lao, ap cranial and caudal,12,左冠状动脉 lao45 caudal30,lm,lcx,lad,om,13,左冠状动脉 ap cranial 30,间隔支,对角支,14,左冠状动脉 lao45 cranial 30,lad,lcx,15,左冠状动脉 rao cranial,支架置入处 3.0*24mm,16,左冠状动脉 rao caudal,lcx,om1,17,右冠状动脉 lao 45,圆锥支,plv,pda,右室支,锐缘支,房室结支,80%狭窄部位,18,右冠状动脉 lao 4

6、5,圆锥支,右室支,pda,plv,支架置入处 4.0*19mm,19,右冠状动脉 rao 30,pda,plv1, 2,右室支,20,右冠状动脉 ap cranial 30,21,优势冠脉dominance,表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分 定义1. 该冠脉到达后十字交叉并发出后降支pda 定义2. 该冠脉发出pda并同时有大的左室后侧支plv 85%右优势, 8%左优势, 7%均衡型,22,左优势冠脉,23,左优势冠脉 ap caudal,24,旁路移植血管 bypass graft,1. 动脉桥血管： 内乳动脉 ima （internal mammal artery）

7、 桡动脉（radial artery） 2. 静脉桥血管 大隐静脉 svg（saphenous vein grafts）,25,svgom ap caudal,26,svgom,27,svg rca lao,svg,28,lima lad ap cranial,29,冠脉斑块的形态学分类,局限性病变：病变长度20mm 偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧 同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布 成角性病变：病变处血管成角45度 狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞 闭塞性病变：病变血管无造影剂显影 不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变25%,30,软斑块病变 钙化病变 溃疡病变 瘤样病变 夹层病变 血栓

8、病变 冠脉痉挛 冠脉肌桥,冠脉斑块的组织学分类,31,aha/acc 狭窄病变分型,a型: 局限性 discrete 向心性 concentric 导管易进入病变 readily accessible 血管段弯曲45度 病变外形光滑 smooth contour 无或轻度钙化 little or no calcification 非开口 non-ostial 未累及大分支 no major side branch involved 无血栓 absence of thrombus,32,aha/acc 狭窄病变分型,b型：管状病变 tubular 偏心性 eccentric 外形不规则 irre

9、gular contour 中度弯曲病变moderately tortuousity 中度成角病变moderate angulated（4590） 中重度钙化 moderate-heavy calcification 新近完全闭塞（3月）total occlusion 开口病变ostial 累及大分支但可以保护bifurcation 血栓 thrombus present,33,aha/acc 狭窄病变分型,c型： 弥漫性病变 diffuse 病变血管近端极度弯曲 excessive tortuosity 病变成角严重 extremely angulated 慢性完全闭塞 total occl

10、usion（3m） 累及大分支且无法保护 inability protect major side branch 变性伴纤维化的桥血管病变 degenerated svg,34,冠脉血流分级,timi分级（thrombolysis in myocardial infarction trail, timi） timi 0级：闭塞远端血管无血流 timi 1级：病变远端血管有前向血流, 但不能充盈 远端血管床 timi 2级：造影剂能缓慢充盈远端血管床（3个 心动周期） timi 3级：造影剂迅速充盈和清除 （ 3个心动 周期）,35,左主干局限性病变,治疗前,治疗后,36,开口病变,37,成角病

11、变,38,溃疡及偏心病变,39,迂曲病变,40,严重钙化病变,41,血栓病变,42,夹层病变,43,svg病变,44,分叉病变,45,分叉病变 铲雪效应,46,对吻球囊 kissing balloon,47,ptca的手术过程示意图,48,典型病例介绍,患者男性，48岁 危险因素：hbp22年，混合性高脂血症12年 主诉“活动时胸痛1月，持续胸痛10h ”于2003.4.15入院 ecg：ii,iii,avf st抬高1mm；iii,avf 为qr形,t波直立；后壁右室导联st平，t直立 化验：fbg 8.9mmol/l, pbg13.3mmol/l ck峰值1534u/l，ckmb峰值47u/l,49,左冠造影,lm，lcx无明显狭窄，lad 分出s1处90%偏心狭窄，s1开口90%狭窄，可见侧支循环供应rca,50,右冠造影,rca 第一转折前完全闭塞，timi 血流0级,51,rca 球囊扩张,球囊stormer 3.0*20mm 68atm扩张830”,52,rca 球囊扩张后造影,扩张后rca血流恢复接近timi 3级 原闭塞处仍75%残余狭窄，中段有一处70%左右局限性狭窄,53,rca 支架定位,将支架定位于原闭塞部位， 支架为devon 4.0*19mm,54,支架置入,支架释放压 15atm *20”,55,最终结果,术后 支架置入处无残余