【内科学课件】糖尿病

1、.,糖尿病 （diabetes mellitus，DM）,.,糖尿病-概述,DM是由遗传和环境因素共同作用引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。 胰岛素分泌，胰岛素作用，或者两者同时存在的缺陷而引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。 临床上以慢性（长期）高血糖为主要特征。 最严重的急性并发症是糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷或乳酸性酸中毒。 长期糖尿病可引起多个系统器官的慢性并发症，导致功能障碍和衰竭，成为致残、致死的主要原因。,定义,.,糖尿病-概述,糖尿病的发病率逐年增加 全球有约2亿糖尿病患者，预计2025年可达3亿 我国现有糖尿病患者约 5 千万，占世界糖尿病人

2、口的25% 0.67%(1980年，14省市30万人)，3.21%（1996年，11省市4.2万人）,患病率,.,糖尿病-分型,1 型糖尿病（ type 1 diabetes mellitus,T1DM ） 2 型糖尿病（ type 2 diabetes mellitus,T2DM ） 妊娠糖尿病（ gestational diabetes mellitus ，GDM ） 特异型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病（ maturityonset diabetes mellitus in young, MODY ）、线粒体突变糖尿病等,分四大类型,.,1型糖尿病分为2类3个亚型,按照起病缓急分为

3、急发型和缓发型，后者称为成人晚发性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adult, LADA）,自身免疫性1型糖尿病,.,糖尿病-1型糖尿病,某些人种如美国黑种人及南亚印度人常见 常有糖尿病家族史 初发时可有酮症,需胰岛素治疗 起病后数月或数年可不需胰岛素治疗 无自身免疫机制参与，胰岛B细胞自身抗体多阴性,特发性1型糖尿病(idiopathic type 1 diabetes mellitus)：,.,糖尿病-2型糖尿病,约占糖尿病患者总数的95% 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础 多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻 体型较肥胖，较少自发性酮症

4、 多数患者不需胰岛素控制血糖,.,(一) B细胞功能基因变异 1. MODY 2.线粒体母系遗传DM （二）胰岛素作用基因异常 1. A型胰岛素抵抗 2. 矮妖精貌综合征 3.脂肪萎缩型糖尿病 4. Rabson-Mcndenhall综合征 (三)其他特异型DM 1、胰腺外分泌疾病 2、内分泌病 1. 肢端肥大症 2. 皮质醇增多症 3. 其他 3、药物或化学品所致糖尿病 4、感染 5、不常见的免疫介导糖尿病（胰岛素受体抗体病） 僵人(Stiff-man )综合征 抗胰岛素受体抗体 其他 6、其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征 Down综合征 Klinefelter综合征 Turner综合征

5、Wolfram 综合征 其他,特异型糖尿病,.,青少年发病的成年型糖尿病Maturity-onset diabetes of the young (MODY),一组具有高度遗传性和临床异质性的单基因突变糖尿病。 其主要特征为：,诊断糖尿病时年龄25岁(部分患者由于糖尿病症状轻微,诊断年龄可能延迟)，无酮症倾向 发病后至少2年不需用胰岛素治疗 有三代或三代以上糖尿病家族史，符合常染色体显性遗传规律,.,临床特点为： （1）母系遗传，即家庭内女性患者的子女均可能得病，而男性患者的子女均不得病。 （2）发病早（多小于40岁），体重正常或消瘦。 （3） B细胞功能逐渐减退，患者常发生继发性磺脲类药物失

6、效，而需改用胰岛素治疗，但酮症不常见。 （4）糖尿病伴神经性耳聋，或伴其他神经肌肉表现。,线粒体母系遗传糖尿病 (Maternally Inherited Diabetes And Deafness, MIDD),.,糖尿病-妊娠糖尿病,妊娠期间初次发现的任何程度的糖耐量异常 分娩后六周重新复查,糖尿病 正常血糖 IFG IGT,.,病因和发病机制,绝大多数为自身免疫性 其病因和发病机制尚未完全阐 目前认为与遗传、环境因素及自身免疫有关,1型糖尿病,.,同卵双生研究一致率可达50%，垂直传递率低25% 多基因、多因素共同作用的结果（发病有关基因位点至少17个） HLA是主效基因（9095%携带

7、DR3、DR4抗原） DQ位点为易感性的主要决定因子（B57为天冬氨酸为抵抗基因，B57是非天冬氨酸/A52位是精氨酸为易感基因）,遗传因素,.,环境因素,病毒感染（直接破坏、损伤后激发自身免疫、作用于免疫系统诱发） 化学因素（化学物质、药物-破坏、诱发自身免疫） 饮食因素（牛奶喂养婴儿发病风险高-分子模拟机制）,.,90%新发患者有多种胰岛B细胞自身抗体如GAD65；IA-2；ICA；IAA 细胞免疫比体液免疫更重要 胰岛B细胞的破坏分为2期 启动期：环境因素在IL1、TNFa细胞因子介导下启动B细胞损伤 持续期（扩展期）：,自身免疫因素,.,病因和发病机制,1型糖尿病-发病机制,始动因素（

8、病毒或其他抗原）,遗传易感性（IDDM1、IDDM2等）,启动自身 免疫反应,免疫学异常（ICA、GAD、IAA阳性）,进行性胰岛B细胞功能丧失,临床糖尿病,胰岛B细胞完全破坏,.,病因和发病机制, 同卵双生一致率90% 大多数为多个基因及环境因素共同参与，并相互作用的多基因多环境因素复杂病 各个致病基因作用于不同的糖代谢环节 胰岛素抵抗基因和胰岛B细胞功能缺陷基因 IRS1、GLUT4、INSR、UCP GCK、GLUT2、mt、INS、IAPP,2 型糖尿病有更强的遗传基础,2 型糖尿病,.,病因和发病机制,2 型糖尿病, 肥胖 高热量饮食、结构不合理膳食 体力活动不足 脂毒性,环境因素促

9、进2型糖尿病的发生,.,病因和发病机制,胎儿和婴儿期低体重,2 型糖尿病, 反映生命早期营养不良或其他不利环境因素影响 影响胰腺发育 限制前脂肪细胞的形成,.,糖尿病-临床表现,“三多一少” 多饮（polydipsia） 多食(polyphagia) 多尿(polyuria) 体重减少 并发症和（或）伴发病 反应性低血糖 无明显症状，其他原因偶尔发现,.,糖尿病-临床表现,起病急，易发生酮症 多数患者在35岁以前发病 “三多一少” 症状明显 体重正常或降低 需要依靠外源性胰岛素生存,1 型糖尿病的特点,.,糖尿病-临床表现,多者在40岁以后发病 肥胖者易发病 通常有糖尿病家族史 可以口服降糖药

10、物治疗 胰腺分泌胰岛素的功能进行性衰竭 最终将使用胰岛素治疗,2 型糖尿病的特点,.,糖尿病-并发症, 糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis ， DKA) 高渗性非酮症糖尿病昏迷 (hyperosmolar nonketotic diabeteic coma) 感染：化脓性感染、真菌性感染,急性并发症,.,糖尿病-并发症,遗传易感性 高血糖/AGE 己糖胺途径增强 多元醇代谢旁路 蛋白激酶C 血液动力学改变,慢性并发症,发病机制,.,糖尿病-并发症,动脉粥样硬化 心血管病变: 冠心病,心肌梗塞 脑血管病: 中风 下肢血管病变: 坏疽,慢性并发症,大血管病变,.,糖尿病

11、-并发症,病理特点,慢性并发症,微血管病变,微循环障碍,微血管瘤形成,微血管基底膜增厚,.,糖尿病-并发症,病史常 10年，分五期 毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一 1 型糖尿病患者的主要死亡原因 在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变,糖尿病肾病（一）(diabetic nephropathy),.,糖尿病-并发症,期：肾脏体积增大，肾小球滤过率增加 期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排 泄率（AER）正常或间歇性增高 期：早期肾病-微量白蛋白尿 AER在20200ug/min 期：临床肾病，AER 200ug/min 尿白蛋白300mg/24h，肾功能

12、逐渐减退 期：尿毒症,糖尿病肾病（二）(diabetic nephropathy),.,糖尿病-并发症,按眼底改变可分六期，两大类 期为背景性视网膜病变(background retinopathy) 期为增殖型视网膜病变(proliferative retinopathy), 新生血管出现是其主要标志,糖尿病视网膜病变 (diabetic retinopathy),期：微血管瘤，出血 期：微血管瘤，出血并有硬性渗出 期：出现棉絮状软性渗出,期：新生血管形成，玻璃体出血 期机化物增生 期：继发性视网膜脱离，失明,当眼低出现PDR时， 常伴有糖尿病肾病及神经病变,.,糖尿病-并发症,1. 对称性

13、多发性周围神经病变 最常见, 对称性，进行性 下肢较严重 早期感觉异常，后期有运动神经受累，肌力 减弱以致肌萎缩 2. 单一外周神经病变：主要累及脑神经，有自发 缓解趋向,糖尿病神经病变（一）(diabetic neuropathy）,周围神经病变 (peripheral neuropathy),.,糖尿病-并发症,心血管体位性低血压、晕厥、心律失常 消化系统胃轻瘫至腹胀、顽固性腹泻、 便秘 膀胱受累尿潴流、尿失禁、残余尿量增加 生殖系统阳痿、性功能障碍,糖尿病神经病变（二）(diabetic neuropathy）,植物神经病变(autonomic neuropathy),.,糖尿病-并发症

14、,与下肢远端神经异常和不同程度的周 围血管病变相关的足部(踝关节或踝关 节以下的部分)感染、溃疡和深层组织 破坏 。,糖尿病足（diabetic foot）,定义,.,糖尿病-实验室检查,尿糖测定：诊断糖尿病线索，要排除假阳性 血糖测定： 葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT） 糖化血红蛋白A1（GHbA1）测定: 可反映测 定前812周血糖的平均水平 血浆胰岛素和C-肽测定：评价胰岛功能的重 要指标,.,糖尿病-诊断标准,FBS 6.0mmol/L(110mg/L) 正常 7.0mmol/L(126mg/L) 糖尿病 5.66.9mmol/L I

15、FG OGTT中2小时血糖 7.8 正常 11.1mmol/L 糖尿病 7.811.1mmol/L IGT 症状+随机血糖 11 .1mmol/L FBS 7.0mmol/L OGTT中2小时糖 11.1mmol/L 无症状上述血糖需另一天再次证实,.,糖尿病-鉴别诊断,其他原因所致尿糖阳性：肾糖阈降低、甲亢、 弥漫性肝病、急性应激等 药物对糖耐量影响：噻嗪类利尿剂、糖皮质激 素、口服避孕药等 继发性糖尿病：嗜铬细胞瘤、Cushing综合症、 肢端肥大症等,.,糖尿病-治疗,早期治疗 长期治疗 综合治疗 治疗措施个性化 纠正代谢紊乱、消除症状 维持营养状况及正常生活质量与工作能力 保障儿童正常

16、生长发育 防止急性代谢紊乱的发生 预防和延缓慢性并发症发生、发展,原则：,目的：,.,糖尿病-治疗,饮食控制,运动疗法,血糖监测,药物治疗,糖尿病教育,五项原则（即五驾马车）,.,糖尿病-治疗,理想体重（Kg）=身高（Cm） 105 或 =（身高100）0.9 理想体重 20% 肥胖 20% 消瘦 总热卡=理想体重（Kg）供给热能量（Kal/kg.d）,制定每日总热卡,饮食治疗（一）,.,成人糖尿病热能供给量（Kal/kg.d）,.,糖尿病-治疗,原则：达到和维持理想体重 考虑因素：以饮食史为基础 成人：病情、年龄、活动强度、体重 儿童：合理、连贯、营养平衡、保证身体 发育需要,判断总热量需求

17、,饮食治疗（一）,.,糖尿病-治疗,碳水化合物占总热量的50 60%，提倡粗制米、面和一定量的杂粮 脂肪摄入量1015%。多植物油 蛋白质占总热量的1520% ，其中动物蛋白占1/3,营养素的热量分配,饮食治疗（二）,.,糖尿病-治疗,定时分配 早 中 晚 1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5,制定食谱,饮食治疗（三）,.,运动疗法,改善血糖控制，提高胰岛素敏感性 应进行有规律的运动 活动强度应限于有氧代谢运动 运动前仔细检查有无并发症 在医生指导下制定运动方案 适应症（16.7胖/1型DM）,.,自我检测血糖（self-monitoring of blood glucose, SM

18、BG）,经常观察记录血糖水平 每23个月复查GHbA1 每年12次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况,.,口服降糖药,磺脲类（SU） 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类（TZD） 非SU胰岛素促分泌剂 其他类,.,口服降糖药,适应症： 经饮食控制和体育锻炼血糖仍不佳者；已用胰岛素治疗，用量在20-30u以下者 双胍类效差/不能耐受 SU继发失效与胰岛素联合,磺脲类,.,口服降糖药,禁忌症： 1型糖尿病 2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷。进行大手术、合并妊娠时停用SU 合并严重慢性并发症或伴有肝、肾功能不全 哺乳期糖尿病患者,磺脲类,.,磺酰脲类（sulfonylu

19、reas, SUs）,作用机制 与B细胞膜上的SU受体特异性结合，使K+通道关闭，膜电位改变，Ca2+通道开启，膜内Ca2+升高，促进胰岛素分泌。,.,磺酰脲类（sulfonylureas, SUs）,常见药物 第一代磺酰脲类 甲磺丁脲（D860）、氯磺丙脲 第二代磺酰脲类 格列苯脲（优降糖） 格列齐特（达美康） 格列吡嗪（美吡达、迪沙） 格列喹酮（糖适平）：代谢产物经肾脏排泄少 格列波脲（克糖利） 格列美脲（亚莫利）,.,磺酰脲类（sulfonylureas, SUs）,使用原则 治疗应从小剂量开始 肾功能较差者使用格列喹酮较安全 对年老、体弱者慎用格列苯脲,.,磺酰脲类（sulfonylu

20、reas, SUs）,副作用 主要副作用为低血糖，与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或使用增强SU降糖作用的药物等有关。 其他：胃肠道反应、肝功能损害、过敏等,.,非磺酰脲类,作用机制：与作用于B细胞膜上的KATP，但结合位点与SUs不同 模拟胰岛素生理分泌，主要控制餐后高血糖 常用制剂：瑞格列奈、那格列奈,.,双胍类 (biguanides),作用机制 加强外周组织对葡萄糖的摄取 抑制肝内糖异生 减少肠道葡萄糖的吸收 不刺激胰岛素的分泌 增强纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物 （PAI） 单独应用不引起低血糖,.,双胍类 (biguanides),适应症 超重/肥胖 与其他口服药联合 与胰岛素

21、联合，有助于稳定血糖，减少胰岛素用量 肥胖症，尤其多囊卵巢综合征,.,双胍类 (biguanides),禁忌症 同SU 急性、慢性酸中毒 心、肝、肾、肺疾病，半缺氧、酸中毒倾向 妊娠/哺乳 副作用 最常见的为消化道反应： 腹泻、恶心、呕吐、 腹胀、厌食； 最严重的为乳酸性酸中毒,.,双胍类 (biguanides),常见药物 苯乙双胍（降糖灵）：目前已较少应用，应用不慎可引起乳酸酸中毒 二甲双胍：目前国际、国内主要应用的双胍类，引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕,.,葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）,作用机制 抑制葡萄糖苷酶（此酶将小分子复合糖分子分解为单糖，主要为葡萄糖，方能吸收） 延缓肠道碳水

22、化合物的吸收降低餐后高血糖 减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用 增加胰岛素敏感性,.,葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）,适应症 用于2型糖尿病治疗 可单独应用 可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效 加强胰岛素治疗的1型糖尿病血糖控制，但二者应减量，并注意低血糖的发生,.,葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）,用药方法 开始量小，缓慢增加，在就餐时服药 老年人用量酌减 副作用： 胃肠反应，如排气增多或腹泻、腹胀 常用药物： 阿卡波糖、伏格列波糖,.,噻唑烷二酮类（thiazolidinedione,TZD）,作用机制 减轻外周组织对胰岛素的抵抗 激活PPARr（过氧化物酶体增殖物激活受体），为核转录因子，可调控多

23、种影响糖脂代谢基因的转录，使胰岛素作用放大 胰岛素增敏剂,.,噻唑烷二酮类（thiazolidinedione,TZD）,适应症 治疗2型糖尿病，单独应用或与磺脲类、胰岛素合用 禁忌症 不宜用于1型糖尿病、孕妇、儿童 常用制剂 罗格列酮、吡格列酮,.,胰岛素（ insulin,Ins）治疗,所有1 型糖尿病和妊娠糖尿病必须胰岛素治疗 2型糖尿病发生下述情况也需要胰岛素治疗 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖 血糖控制不良的增殖期视网膜病变重症糖尿病肾病 神经病变致严重腹泻、吸收不良 合并重症感染、创伤、手术、急性心梗 、 脑血管意外 肝肾功能不全 妊娠和哺乳 磺脲类药物失效 显

24、著消瘦 同时需用糖皮质激素治疗者 （11）某些特异型糖尿病如坏死性胰腺炎 （12）某些新诊断糖尿病,适应证,.,胰岛素（ insulin,Ins）治疗,胰岛素的种类,动物胰岛素,人胰岛素,猪、牛,人胰岛素类似物,.,胰岛素（ insulin,Ins）治疗,制剂：按起效作用快慢和维持作用时间，胰岛素制剂可分为速（短）效、中效和长（慢）效三类。 短效：普通胰岛素（ regular insulin, RI ） , 唯一可静脉注射胰岛素中效：低精蛋白胰岛素（ neutral protamine Hagedorn,NPH ）长效：精蛋白锌胰岛素注射液（ protamine zinc insulin, P

25、ZI ）预混： 30R ， 50R,.,胰岛素（ insulin,Ins）治疗,使用原则,应该在一般治疗和饮食治疗基础上使用胰岛素 联合疗法：一天1次（NPH） 常规胰岛素治疗：一天2次（NPH、预混） 胰岛素强化治疗：一天3次/CSII 小剂量开始,根据血糖调整剂量,.,胰岛素（ insulin,Ins）治疗,主要为低血糖反应, 识别somogyi现象 过敏反应，全身性皮肤反应少见 注射部位皮下脂肪萎缩 体重增加 胰岛素抗体形成（少见）,胰岛素副作用,抗药性：人体在接受胰岛素注射后1个月后，可出现抗胰岛素抗体，极少数病人可表现胰岛素抗药性，即在无酮症酸中毒及拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰

26、岛素需要量超过100U或200U。,.,胰腺移植和胰岛细胞移植,移植对象为1型糖尿病患者，病程年以上，长期应用大剂量胰岛素治疗者。,.,糖尿病合并妊娠的治疗,妊娠期间血糖控制达到满意标准，对确保母婴安全至关重要。育龄糖尿病妇女在计划怀孕前即应开始接受强化胰岛素治疗，直到妊娠结束。 应选用单组人胰岛素短效制剂，必要时加用中效制剂，忌用口服降糖药。 妊娠3236周时宜住院治疗直到分娩。绝大多数妊娠糖尿病病人在分娩后即可停用胰岛素，个别病人仍需小剂量胰岛素治疗。,.,预防 -三级预防,初级预防：减少糖尿病的发病率。改变人群中与2型糖尿病发病有关的环境因素如过度营养、缺乏体力活动等；加强对高危人群的预防和监测 二级预防：早期发现和有效治疗糖尿病 三级预防：防止或延缓