临床外科教案

1、胆囊结石病例 患者，女性，69岁，间断性右上腹痛 2年，加重20小时入院。患者于 2年前 饭后和夜间发生右上腹痛，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。疼痛无放散， 无发热和黄疸。在外院 B 超提示胆囊结石，采用保守治疗好转。入院前半年， 右上腹痛频繁发作，伴有恶心呕吐，发热，体温最高38QC。每次发作持续数 小时，均不伴黄疸，采用保守治疗好转。患者于入院前 20 小时又出现持续性 右上腹痛，大汗淋漓，伴有恶心呕吐和发热，体温最咼39C，大小便尚正常。 既往有高血压病史30年，间断服药，血压最高200/100mmHg,患者86年患脑 血栓， 94年患脑出血。右侧肢体偏瘫，语言功能障碍。患冠心病十年

2、，每年均 有数次心绞痛发作，入院前检查发现血糖升高 9.0mmol/L。 入院查体：T: 38.5C, P:104次/分，R: 22次/分，BP: 153/86mmHg 患者神 智清楚，言语不清，全身皮肤无黄染，巩膜可疑黄染。心肺阴性。全腹平坦， 未见肠形和蠕动波。右侧腹部压痛，右上腹最重， Murrphy 征（），肝区叩 击痛（），右上腹高度肌紧张（）。移动性浊音（），肠鸣音正常。辅助 检 查 ： 血 WBC ： 17200/UL, Hb:12.7g/dl, Neut: 89.1%, ALT: 13U/L, TBil:45.5mmol/L, ALP 50U/L, Glu:9.0mmol/L.

3、 ALB:28g/L尿：尿胆原（），尿 胆红素（）。ECG正常，TnT（-）.胸片：心胸比例0.6。右侧膈肌抬高。BUS: 胆囊7.2 3.5厘米，轮廓欠清，壁粗糙，增厚，约0.8厘米，腔内见多个强回 声，最大 2.5厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。肝内胆管未见明 显扩张。左肝内胆管积气。CBD直径：0.8厘米，壁毛糙，厚0.33厘米。胰腺 和脾脏未见异常。 诊断治疗经过： 入院诊断：急性胆囊炎，胆囊结石 急性右上腹腹膜炎 急性胆管炎？ 脑出血，脑血栓后遗症 冠心病 血糖升高待查，应急状态？糖尿病？ 营养不良，低蛋白血症。 入院后给予开放静脉，静点抗生素，BP, P, ECG和SPQ

4、监测，充分向家属 说明手术风险，联系好SICU的床位，进行手术探查：腹腔内可见脓性浑浊黄 色渗出液，量约200ml,主要位于右侧肝膈间隙和右上腹部，肝膈之间可见较 多脓苔。右上腹部炎性包块,为充血水肿的胆囊与胃窦紧密粘连而被大网膜包 裹形成。胆囊底部坏疽穿孔,破入胃窦形成内瘘。胆囊腔内多发结石,最大 2 厘米，其余为0.50.8厘米的胆固醇结石，胆总管外径约1.2cm胆总管炎症不 重,仅浆膜充血,切开胆总管用胆道镜探查,左右肝管及胆总管通畅,未见结 石，取石网可顺利通过乳头。在胆总管内放入T管，进行胆道造影。胆道系统 未见异常。术后一周内病人恢复顺利。 病例分析： 1 结合本病例,说明急性结石

5、性胆囊炎的发作诱因： 急性结石性胆囊炎往往在胆囊结石阻塞胆囊管时容易诱发。通常情况 下,饱餐后,胆囊在 CCK 作用下收缩,促使较小的胆囊结石被挤入胆 囊颈部或胆囊管而诱发急性胆囊炎。在夜间,病人平卧位时,胆囊结石 容易移行到胆囊颈部或胆囊管,造成胆囊管的阻塞而诱发急性胆囊炎。 该病人的急性胆囊炎发作为餐后和夜间符合此规律。因为上腹部疼痛的 鉴别诊断有时是很复杂的,掌握急性胆囊炎的诱发因素有助于鉴别诊 断。 2 结合本例的临床资料,说明急性胆囊炎的病理变化。此例患者在术中探 查证实为急性坏疽行胆囊炎伴穿孔,胆囊底部和胃窦内瘘形成,请问病 人的哪些临床表现提示上述病变。 急性结石性胆囊炎的病理类

6、型有（ 1）单纯性胆囊炎 当胆囊管梗阻未及 时解除，胆囊的张力增高，压力升高，可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落， 白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早 期，可吸收痊愈。（2）化脓性胆囊炎：胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面 可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润， 有片状出血灶，粘膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液。此时胆囊与周围粘连严重， 解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。（3）坏疽性胆囊炎：胆囊过分肿大， 导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死， 呈坏疽改变。（4）胆囊穿孔在（3）的基础上，胆囊底或颈

7、部出现穿孔，常其 发生率约612%，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝 脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜 炎征象。此时手术甚为困难。 患者在病史上有反反复复发作的胆囊炎病史，此次发作 20小时体温最高 39oC， 入院查体，右侧腹部压痛，右上腹最重， Murrphy 征（），肝区叩击痛（）， 右上腹高度肌紧张。血 WBC：17200/UL, Neut: 89.1%。胸片：右侧膈肌抬高。 BUS胆囊7.2 *.5厘米，轮廓欠清，壁粗糙，增厚，约0.8厘米，腔内见多个 强回声，最大 2 . 5厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。分析这些临

8、床表现，患者绝非单纯性胆囊炎，至少是急性化脓性胆囊炎，特别是胸片提示 右侧膈肌抬高往往提示膈下有严重的感染，不能拿急性单纯性胆囊炎或急性化 脓性胆囊炎来解释。穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染等。另外， B 超发 现肝内胆管未见明显扩张。左肝内胆管积气。这是胆囊形成内瘘的主要线索， 此外，有动脉硬化和糖尿病的病人容易引起胆囊穿孔。而此病人既往有高血压 病史 30 年，冠心病十年，胸片：心胸比例0.6。并患脑血栓，脑出血。入院 前检查发现血糖升高9.0mmol/b这些都让临床医师警惕病人胆囊穿孔。 3 手术前的治疗方针是什么？为什么制定这样的治疗方针？ 病人的病情很重（1）急性胆囊炎，右上腹腹膜

9、炎诊断明确，怀疑胆囊穿 孔，内瘘形成，（2）患者有腹痛，黄疸，发热，急性胆管炎不除外。 （3）患者的一般情况差，患冠心病，高血压，脑血管病，手术风险 很大，很可能在手术和麻醉的打击下出现上述的疾病加重，雪上加 霜。因此手术前的治疗方针是采用对病人打击最小，最能控制腹膜 炎和胆囊炎和内瘘以及胆管炎（如果有）的方法。在处理急性胆囊 炎时，如果病人一般情况比较差，如手术前有严重的心肺疾病，或 手术中出现循环不稳，血压下降等情况时，可以采用胆囊造瘘术来 控制急性胆囊炎，二期进行胆囊切除或胆囊粘膜灭活术，并不强求 一期切除胆囊，控制炎症应为主要目的。当然手术中病人病情平稳， Calot三角解剖关系尚好，

10、要力争切除胆囊，因为二期胆囊切除增加 了病人的痛苦和费用，胆囊粘膜灭活是不得已而为之，胆囊粘膜灭 活治疗持续较长。 目前介入治疗较开腹手术简单，是微创治疗，该病人是否能用介入 治疗？ 病人不仅存在腹膜炎和胆囊炎，而且病情复杂，怀疑内瘘和胆管炎， 所以很难通过简单的穿刺置管引流来达到控制这些病情的目的。而 且这些介入方法置入的引流管内径往往较细，引流效果不满意。如 果一味地追求微创和介入，就会造成延误时机加重病人病情。在此 情况下，尽管手术风险较大，只有开腹手术是较可靠的选择。 4 结合此病人说明胆总管切开探查的指征。 胆总管探查的指征是：有梗阻性黄疸病史；慢性胆管炎，胆总管扩 张1. 0cm以

11、上、或胆管壁增厚者；胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿 瘤等；胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残 渣等；胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；肝胆管结石; 胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管， 肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者；慢性复发性胰腺炎，或 全胰腺肿大、变硬者；静脉胆道造影有 滞留密度增加征”者等。10 BUS CT、MRCP 等影像学检查有阳性发现。 此病人手术前有腹痛，发热，和黄疸，不能除外急性胆管炎， B 超： 左肝内胆管积气。胆总管直径：0.8厘米, 壁毛糙，厚 0.33厘米。手术中 发现胆总管增宽，这些都强烈提示探查胆

12、总管。但是病人的胆总管探查结 果仅为尿胆原（），尿胆红素（），血ALP不升高。一般认为，胆道梗 阻，ALP100%要升高。这些是胆管炎所不能解释的。（血急诊肝功无 D-Bil）。结合手术探查我们可以理解这些现象。病人的诊断为胆囊炎，胆 囊穿孔，就可以使得胆红素升高。病人的病史上有反反复复胆囊炎发作， 胆囊的功能可能已经丧失，胆总管轻度扩张以代偿胆囊的功能。胆囊炎发 作时Oddi括约肌痉挛，胆总管可以被动扩张。 5 胆道探查的方式有哪些？此病例为什么采用切开探查？ （ 1 ）胆道切开探查，用胆道探子，取石器械，导尿管探查。如果能结 合 术中胆道镜效果更佳，使用胆道镜可以降低胆道残余结石的发生率，

13、防 止金属探条对胆道的损伤。缺点是受胆道镜镜身直径的影响，不能探查胆 道分级较高的胆管。（2）经胆囊管的胆道造影可以用来探查胆道。特别是 在胆囊切除术中,胆囊多发小结石既往有黄疸、胰腺炎或胆囊多发小结石 不合并黄疸，但术中见胆总管轻度扩张（1.01.5cm病例，是否进行胆总管 探查,临床有时难以决定.胆总管相对探查指征病例不探查 ,可能遗漏结石; 阴性探查增加了患者的住院时间和住院费用 ,而且易发生胆道狭窄及其它 并发症.对胆总管相对探查指征病例行术中胆道造影,可以避免不必要的切 开胆道探查。缺点是在怀疑急性胆管炎时，胆道造影是禁忌症，因为胆道 造影可以使胆道压力升高，毒素逆流入血，加重病人的

14、全身反应，甚至危 及生命。本病例怀疑胆管炎，未敢贸然使用胆道造影。 6 从手术前的临床表现看，病人有发热、腹痛和黄疸，血胆红素升高， 不能除外急性胆管炎。而从手术探查的结果来看，胆管的炎症并不重， 是继发于胆囊的炎症。那么如何解释病人的血胆红素升高呢？在急性胆 囊炎病人血胆红素升高有以下几种可能（1）胆红素通过受损的胆囊粘膜 进入血液循环。（2）胆囊穿孔造成胆汁性腹膜炎，胆红素被吸收入血。 （3）胆囊炎症引起Oddi括约肌痉挛。（4）急性胆囊炎合并Mirriz综合 症。从病人的探查结果和尿液检查：尿胆原（ ），尿胆红素（）来看， （ 1），（ 2）的可能性大。 7 病人在手术后一周，在翻身时不

15、慎牵拉 T 管。病人没有明显腹痛，但是 T 管周围有血性渗出。查体： T：37.10C, 全腹软，右上腹局限压痛，无 肌紧张和反跳痛。肠鸣音正常。腹腔引流管里有 1020ml 胆汁样液。 问：目前病人如何处理？ 由于病人有明显的牵拉T管的过程，T管周围有血性渗出，右上 腹压痛，腹腔引流管里有胆汁样液，所以考虑T管从胆总管里脱出。如 何处理？在正常情况下，T管周围的窦道需要2周才能形成，当然还应 考虑病人的年龄，营养状态等因素。窦道形成后拔出T管，才不至于造 成胆汁性腹膜炎。此病人手术后一周，窦道尚未形成，所以要积极处理。 经胆道造影显示 T 管已经从胆总管里脱出，造影剂流到右上腹腹腔里。 病人

16、是否需要手术治疗放置 T 管？这主要取决于胆漏是否局限。如果胆 漏不局限，病人体温升高，全腹腹膜炎明显，要考虑再次开腹手术。目 前病人体温不高，查体右上腹局限性压痛，无肌紧张。说明胆漏局限。 所以我们请介入科在透视下经T管向胆管里插入导丝，然后拔出T管, 顺导丝将引流管放入胆管里，引流出胆汁，避免了开腹手术。但是仍要 仔细观察病人的一般情况和腹部体征，因为通过介入手段置入的引流管 可能与胆管壁间仍存在间隙，如果胆漏加重，仍然要手术治疗。经过几 天观察，病人体温不高，右上腹部压痛减轻，腹腔引流管里胆汁量减少， 说明胆漏局限。 Mirriz 综合症 ，急性化脓性梗阻性胆管炎 患者，女性，71岁，反

17、复右上腹痛 10年，加重伴高热黄疸20小时入院。患 者于 10 年前无诱因出现反反复复的右上腹疼痛，疼痛为顿痛，向右侧肩背部 放射。伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无发热黄疸。在其它医院诊断为慢 性胆囊炎，胆囊结石，患者拒绝手术治疗。患者于入院前 20 小时，无明显诱 因再次出现右上腹痛，为持续性疼痛，向后背正中放射， 伴有恶心呕吐，同 时伴寒战，高热体温最高达到390C,同时出现皮肤巩膜黄染。尿色变黄。发病 以来未解大便。入院查体:T：39.50C,P: 120次/分,R:20次/分，BP: 90/60mmHg 病人神智淡漠，皮肤巩膜黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，心肺阴性。 腹部平坦，

18、未见肠形和蠕动波，上腹部明显的压痛，伴有肌紧张，右上腹部最 重。 Murrphy 征（），肝区叩击痛（），移动性浊音（），肠鸣音弱。化 验检查:血WBC:22000/ul, Neut:90.3%, HB: 12.3%, PL15万/ul,ALT: 179U/L, AST:150U/L, TBil:98umol/L, DBil: 66umol/L, ALP:407U/L. AM怡4U/L。尿:尿胆 原（），尿胆红素（+）。ECG正常，TnT（-）.胸片心肺未见异常。BUS:胆囊 10.2 4.5厘米，壁增厚，约0.5厘米，腔内见多个强回声，最大1.5厘米，后方 伴声影，腔内可见细点状中低回声。肝

19、内胆管轻度扩张。胆总管直径: 1.8 厘 米, 胆总管远端可见两个 0 . 5厘米大小的强回声。胰腺和脾脏未见异常。 诊断治疗经过: 入院诊断:急性化脓性梗阻性胆管炎，休克前期 胆总管结石， 急性胆囊炎，胆囊结石 入院后给予开放静脉，静点抗生素，BP, P, ECG和SPQ监测。同时进 行手术前准备，随后进行手术探查：胆囊124.5厘米，充血水肿，Calot 三角解剖关系不清,胆囊颈部与胆总管紧密粘连,胆总管直径 2.0厘米,管 壁充血明显。穿刺出脓性的胆汁,切开胆总管,壁增厚,约 0.5厘米,质硬, 切取少量送冰冻,报告为：炎性病变,未见肿瘤细胞。于胆总管下段内取 出 4 枚结石,直径 0.

20、4-1.5厘米。左右肝管未及结石,胆总管下段未取出结 石，12-14号导尿管和金属探条未能通过Oddi括约肌。胆道镜探查：左右 肝管未见异常, 胆总管无结石, 取石网可以通过 Oddi 括约肌, 胆囊颈部与 胆总管之间形成瘘,直径大约 1。 0厘米。劈开胆囊,取出结石数枚, 0.81.5 厘米,与胆总管内的结石相似。将胆囊的游离部分切除,残余的粘膜面电 烧灭活,将胆囊与胆总管内瘘口缝合关闭。胆总管内置入 20号 T 管引流。 术后一周内病人恢复顺利。 病例分析： 1. 本病例诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)即重症急性胆管炎， AOSC有什么临床特点，其诊断标准是什么。 本病起病急剧,突

21、发性剑突下或右上腹顶胀痛或绞痛,继则寒战及 弛张高热,伴恶心,呕吐.多数病人出现轻重不等的黄疸.半数病人很快出 现淡漠,烦躁,谵语,昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现.体检 可发现剑突下及右上腹部明显压痛及腹肌紧张,有肝区叩痛,有时可扪及 肿大的胆囊及肝脏.白细胞升高,中性粒细胞左移,可出现中毒颗粒。 急性胆管炎的主要症状是：腹痛：病人常为突发性右上腹、上腹胀痛 或阵发性绞痛，有时放射至右背及右肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕 吐。寒战高热：体温高达4041C。是胆管内感染向上扩散，细菌和 内毒素进入血流引起的中毒反应。黄疸：乃因结石梗阻、胆道内压力 增高，胆汁自毛细胆管中溢出，进入肝血窦

22、，胆红素在血中滞留的结果。 一般在发病后 1 2 24小时出现。胆总管下端完全阻塞时，黄疸较深。 当结石松动浮起或排出时，黄疸可减轻或消退，结石再次梗阻时，症状 复现，所以病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态，这是本病特点。发病 1 2天内，尿色深黄泡沫多，粪色浅或呈陶土色。上述腹痛、发冷发热和 黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现，称为复科氏(Charcot三 联征。若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除，病情继续发展，很 快恶化，中毒症状进一步加重，血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快、黄疸 加深、嗜睡谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状。即在Charcot三联征基 础上出现血压下降及精神异常，称为瑞罗茨(

23、Reynolds氏五联征。它提 示病情已发展为急性梗阻性化脓胆管炎( Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC)1961年由Glenn所命名，或谓重症急性胆管炎(Acute Cholangitis of Severe Type,ACST)如治疗不及时，可在12天内，甚 至数小时内因循环衰竭而死亡。1983年全国胆道外科座谈会制定的AOSC 诊断标准为：出现休克(休克70mg或下列二项以上者，即可诊断为本病： 1. 精神症状. 2. 脉搏120次/分. 3. 白细胞20 x109/L 4. 体温39度或36度 5. 胆汁为脓性伴有胆管内有明显增

24、高. 6. 血培养阳性. 2 肝内外胆管炎的鉴别诊断 肝内胆管梗阻的重症胆管炎病人往往多是由于肝内、外胆管结石而行胆 道手术残留肝内胆管结石和狭窄引起 ,有一次或多次胆道手术史,病情复 杂,如肝外胆管无结石且不扩张,增加了手术难度。肝内胆管炎同样可出 现上述三联征等急性胆管炎表现，其腹痛特点为上腹持续胀痛，可放散 至右肩背部，亦可放散至剑突下、下胸部，急性期胸背部有持续剧烈疼 痛者，多有肝内胆管结石；一侧肝内胆管结石、阻塞者，可无黄疸或轻 度黄疸，双侧肝内大胆管阻塞时，同样出现夏科氏三联征及ACST。B 超，CT和MRCP均能帮助进行鉴别诊断。肝内型ACST虽有同样的 危险性,但临床上往往没有

25、典型的三联症。肝内胆管梗阻的 ACST 腹痛 较轻,梗阻部位越高越不明显甚至无痛。一侧肝内胆管梗阻, 健侧胆管可 代偿性排胆而不出现黄疸,腹部多无明显压痛及腹膜刺激征,容易误诊或 对其的严重性认识不足 ,未采取积极有效的措施而延误治疗时机。所以 没有黄疸的肝内胆管结石病人同样要警惕 ACST 的发生,密切注意病人 神志、血压、体温等变化,以免延误诊断和治疗时机。 3. 正如在本例探查过程中AOSC往往合并急性胆囊炎，处理顺序如何？ 重症胆管炎是外科最常见的危重症之一,在胆道梗阻、感染及胆道高 压的基础上,肝网状内皮系统功能破坏,致大量细菌及内毒素从肝窦入血, 引起机体的炎症反应 ,释放多种炎症

26、介质,造成感染性休克乃至多器官功 能不全和衰竭,有较高的死亡率。胆管内压力增高在 ACST 的发展中起 着极其重要的作用,实验证明当胆管内压 219 kPa 时,细菌及其毒素即 可反流入血而出现临床感染症候。我们在急性重症胆管炎的手术中也发 现胆道减压后病人的血压很快回升 ,所以对急性重症胆管炎胆道减压是 一种非常重要的治疗措施。故本病例先切开胆道进行减压 对肝内胆管结石的外科治疗,应尽可能做到除去病灶、取尽结石、解除狭窄、 通畅胆流和防止胆道感染的原则。胆总管切开只能解除胆管远端梗阻 并不能满足对高位胆管梗阻的治疗要求 ,要解除肝内胆管梗阻还应探查 左右肝管,将结石取出 ,将引流管置于狭窄以

27、上扩张、积脓的肝管内。 ACST 病情危重,手术应力求简单、有效。 4. AOSC的辅助治疗措施 抗生素选择需注意 ACST 胆道梗阻和肝功损害严重影响抗菌药物 的胆道排泄和胆汁中的浓度,应选择有效、胆道浓度高的抗生素,并联合 用药。要积极抗休克,维持水、电解质、酸碱平衡及内环境稳定,保护脏 器功能。早期短时大剂量使用皮质激素仍不失为 ACST 的有效辅助治 疗。 5. 关于应用PTCD、EST和ENBD微创治疗AOSC的讨论。 对于老年病人常伴心血管、肺及脑等重要脏器疾病,并可引起肝肾功能损害, 导致急性肾功能衰竭或凝血机能障碍,使手术的危险性明显增加。肝内型 AOSC 胆管梗阻病变主要位于

28、肝内,且常有胆管手术史,肝门区广泛黏连,在危 重症情况下急诊手术难度较大、耗时长 ,对梗阻性病变常无法一次性彻底解 决。由于病人对麻醉、手术的耐受性差，急诊手术风险大，术后病死率高达20 % 40 % ,且术后并发症多,对有严重合并症的老年患者,其术后死亡率更高。为挽救 病人生命,可先行PTCD待其临床症状缓解，病情稳定后，再择期手术治疗，为手 术创造有利条件,从而提高手术成功率,降低手术风险。使病人渡过高危期,有条 件 行择期手术提高了成功率降低了死亡率。因此，急诊PTCD治疗老年AOSC是 一种安全有效的方法。由于PTCD只是一种应急的引流手段，但不能彻底解除 胆管梗阻。经过治疗，病情稳定后应在PTCD术后710 c内手术治疗，以彻底解 除 胆管梗阻。AOSC（肝内型）病人中行PTCD术要注意如合并坏疽性胆管炎、胆 道穿孔、弥漫性腹膜炎腹腔穿刺抽出胆汁性腹水，则不宜行PTCD术;虽然 PTCD是一低