主动脉夹层护理查房(1)

1、主动脉夹层护理查房,大纲,主动脉夹层的相关知识,1,2,解剖图,3,主动脉夹层（ad）,由于主动脉内膜破损，受到强而有力的血流冲击，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使内膜逐步剥离、扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。,主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤 ad在男性中多见 男性与女性发生率比为25:1 发生率最高的年龄段是5060岁,4,debakey分型,型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉，甚至到腹主动脉。 型：夹层仅累及升主动脉。 型：夹层仅累及降主动脉, 向下未累及腹主动脉者为a型；向下累及腹主动脉者为b型。,5,stanford分型,无论夹层源于哪个部位， 只

2、要累及升主动脉者称为a型， 未累及升主动脉者称为b型,6,病因,遗传性疾病：马方综合征(最为常见）、特纳（turner)综合征、 埃-当（ehlers-danlos)综合征 高血压：临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与ad分裂相关。高血压中的搏动成分，特别是室内变化率（dp/dt max）的大小是引起ad的主要因素 主动脉粥样硬化 吸烟 特发性主动脉中层退行性变：多见于年纪较大的夹层主动脉壁中 先天性心血管畸形：先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄 损伤：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、iabp 妊娠：在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期，尤其是在怀孕

3、69个月间。 吸毒 主动脉壁的炎症反应和感染,7,临床表现,特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 症状与体征 疼痛 心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统 （出血症状、缺血症状、压迫症状、心功能不全症状） 肾衰竭：见于stanford b型ad。部分ad患者单侧或双侧肾动脉受累，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。 猝死：ad破裂或重要器官供血动脉阻塞所致 休克：有休克症状，但无心肌梗死的征象。 慢性夹层：少部分可无明显症状，仅在影像学检查中偶然发现。,8,临床表现,（1）突发性胸背部撕裂性剧痛，尤其是伴有高血压者，含服硝酸甘油无效，镇痛剂不能缓解，心电图检查无急

4、性心肌梗死表现，无肺栓塞征象； （2）疼痛伴休克样表现，而血压反而升高或正常或稍低； （3）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏动性包块者； （4）上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者； （5）上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音或四肢动脉搏动或血压不对称等情况，应高度怀疑主动脉夹层分离发生。,9,临床表现,胸前区疼痛,升主动脉夹层,颌、颈、前胸疼痛,主动脉弓夹层,胸降主动脉夹层,肩胛区和背部疼痛,腹主动脉夹层,腰背部疼痛,常见的首发症状 刀割样或撕裂样 疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥。,10,临床表现,患者因剧痛而有休克外貌，四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面色

5、苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。,11,临床表现,夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、偏瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。,12,临床表现,严重的肾血管性高血压、肾衰竭 常见于型 ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭 夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。,破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧。 较少出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。,13,临床表

6、现,14,影像学检查,x线胸片 超声心动图：无创、方便，可了解夹层破口 ct：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、破口、近端冠状动脉 mri及主动脉造影,15,诊断要点,高血压患者突发胸背部及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术,16,治疗目标： 绝对卧床休息 收缩压控制在13.316.0kpa(100120mmhg)， 心率6070次/min。 有效地稳定或

7、中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛减轻或消失。 治疗目的：阻止夹层血肿的进展,治疗原则,17,治疗,内科保守治疗（药物治疗） 介入治疗（带膜支架腔内隔绝术） 外科手术治疗（开胸人工血管置换术）,18,内科治疗适应症 1）远端撕裂（型）而无并发症； 2）稳定的孤立弓部撕裂； 3）稳定的慢性剥离，2周以上。,隔,堵,19,外科治疗适应症： 1）急性近端撕裂（包括和型）； 2）急性远端撕裂（型）伴有以下并发症： 重要脏器进行性损害； 夹层破裂或濒于破裂； 主动脉瓣返流； 逆向扩展累及升主动脉； marfan综合症，内科保守治疗失败。 方式： a.夹层累及近端主动脉，可行升主动脉修补手术。 b

8、.并发主动脉瓣关闭不全者，可行bentall术。 c.如累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术。,20,主动脉夹层预后,早期外科治疗或内科治疗成功后长期随访，晚期并发症多是复发、返流和局限性囊性动脉瘤形成。 未接受治疗的患者生存率很低，90%以上在1年内死亡。,21,病历介绍,患者男性，38岁，已婚，卡车司机 主诉：突发背部及腹部疼痛12小时,患者12小时前无明显诱因下突发背部及腹部剧烈疼痛，呈撕裂样，伴大汗淋漓，症状持续不能缓解，2013-11-16遂至谢岗医院就诊，ct检查提示“主动脉夹层”，为进一步治疗遂转我院，急诊查cta提示“主动脉夹层（debackey 型）”，2013-11-6 2

9、2:30遂以“主动脉夹层”收住我科。,22,入科查体：四肢血压（左上肢：187/115mmhg、右上肢：201/127mmhg，左下肢：198/114mmhg，右下肢：205/110mmhg），心率82次/分，呼吸20次/分，神志清，口唇稍绀，腹部稍膨隆，上腹部压痛，四肢动脉搏动良好。 诊断： 主动脉夹层（debakey型) 高血压级高危组 急性肾功能不全 双侧少量胸腔积液 低钾血症,23,实验室检查,alt （谷丙转氨酶）60u/l， ast（谷草转氨酶） 41u/l， tbil（总胆红素） 20.8mol/l， cr （肌酐）173mol/l， glu（葡萄糖） 7.45mmol/l， c

10、k（肌酸激酶） 568u/l， ldh （乳酸脱氢酶）266u/l， k（钾） 2.86mmol/l， ca（钙） 1.94mmol/l， cysc 1.49mg/l。 血常规： wbc （白细胞）12.37109/l， ne%（中性粒细胞比率） 78.9%,24,影像检查,25,影像检查,26,27,检查结果： 主动脉弓、降主动脉至腹主动脉接近肾动脉开口水平呈双腔改变，其内见内膜片内移，分别于降主动脉起始部及腹腔干水平见破口，头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、两肾动脉开口于真腔，未见明显受累。两侧胸腔后方见小片状略高密度影，两肺背部局部膨胀不全。,28,病

11、情概要,29,相关护理要点,30,护理,一般护理： 绝对卧床休息。 疼痛剧烈时及应激性溃疡期应暂禁食，好转后，改用清淡易消化的流食或半流质，少量多餐。 保持二便通畅，给予通便药以保持大便通畅，忌用力排便，鼓励患者克服因排便体位改变的心理障碍。 保持患者及其床单位清洁，除急性期不宜翻身更换体位外，应定时予翻身，预防压疮。且每2小时协助患者作下肢被动功能锻炼，预防下肢血栓形成。 保持呼吸道通畅,31,护理,监测： 严密监测生命体征变化，神志、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、体温等 定时触摸并对比四肢动脉搏动的强弱，用这种简单的监测方法判断有无组织灌注不良 记24小时出入量、每小时尿量,32,用药护理

12、,一）控制血压 防止ad进一步扩张和破裂。急性期为了准确控制血压，维持药物输入的稳定剂量， a:快速建立静脉通路，按需求建立中心静脉通路，放置位置应不干扰急诊手术术野，一般常用右颈内静脉，而不选择锁骨下静脉置管。必要时监测中心静脉压。有条件的可进行穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速，还可减少长期袖带测压造成的皮肤损害。 b:血管扩张剂，严密监护下使用，密切监测血压，观察神志，观察用药疗效。由小剂量开始微量泵持续泵入，根据血压逐步调节用量，勿骤增骤减，防止血压波动过大，导致病情恶化。使收缩压在100120mmhg，首选硝普钠，应用硝普钠过程中严格按规范使用，硝普钠连续输入72

13、h以上应监测血中氰化物浓度 ，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。,更换血管扩张剂应注意，药物预先在微量泵上匀速输出后，再接入静脉通路。,33,用药护理,二）控制心率 一般不主张单用血管扩张剂以免引起反射性心肌收缩力增强的作用。常用的药物有受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂 受体阻滞剂可抑制心脏功能，处于静息状态，心率减慢，心收缩力降低、心排血量减少、心肌耗氧量下降、血压稍降低。是治疗高血压伴主动脉夹层的基础药物。不良反应有恶心、呕吐、轻度腹泻、诱发或加重支气管哮喘、抑制心脏功能、反跳现象等 钙离子通道阻滞剂，可减慢心率和降低血压，减少心肌需氧量 长期应用此类

14、药品，如欲中断治疗，应逐渐减少剂量,34,用药护理,三）解除疼痛 ad难以忍受的剧烈疼痛，本身也使血压增高，因此，在应用降压药物同时，适当使用镇静和镇痛剂。如果疼痛症状不突出，但患者烦躁不安、入睡困难可给予镇静剂，协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，适当的探视给予心灵上的慰藉，使患者情绪放松。 在使用镇痛镇静剂时应注意： 选择影响呼吸功能小的药物，通常是10mg吗啡皮下或肌肉注射 以最小剂量能达到镇静为宜，入睡后能唤醒，对答切题。 在严格监测生命体征的条件下适量应用，观察血氧饱和度、呼吸等情况，预防舌后坠 如疼痛反复出现，观察疼痛部位有无改变，警惕夹层血肿扩展。 疼痛突

15、然加重，提示血肿有破裂趋势,35,心理护理,主动脉夹层患者多为突发剧烈的胸、背、肩胛疼痛而急诊入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，而入院后医务人员的忙碌、严肃频繁的诊视，不断增多的护理操作更加重患者的心理负担。 根据患者性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关怀。 因疾病对体位的限制，改变了长期的生活习惯，包括进食习惯、排泄习惯，都要在床上进行，此时容易出现焦虑、自卑情绪，我们要耐心解说，鼓励患者克服心理障碍。 从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度，当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较容易接

16、受解释工作和主动配合治疗。,36,控制感染,表皮葡萄球菌感染 在人体的皮肤，阴道等部位寄生，属正常菌群类型。多数为非致病菌，少数可导致疾病。葡萄球菌是最常见的化脓性球菌，是医院交叉感染的重要来源。 所致疾病： 侵袭性疾病，主要引起化脓性炎症。葡萄球菌可通过多种途径侵入机体，导致皮肤或器官的多种感染，甚至败血症 毒性疾病由葡萄球菌产生的有关外毒素引起 措施： 严格执行无菌操作 严格执行手卫生 合理应用抗生素 保持皮肤完整性 监测体温，查血常规,37,急性肾衰期 措施： 观察并记录尿量，监测肾功能情况 维持水、电解质及酸碱平衡 补充足够营养 控制感染。,38,主动脉夹层的主要并发症,主动脉破裂,主动脉瓣返流,组织灌注不良,39,并发症,主动脉破裂，常为死亡的主要原因。应积极对症治疗，解除病因 预防措施：制动、降血压、控心率、镇静镇痛等措施的基础上，还要预 防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。高度重视疼痛的主诉，若血压先升 后降、脉搏加快，提示破裂可能，应立即报告医生。 主动脉瓣返流，是近端ad的重要特征之一,40,并发症组织灌注不良,护理 在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。 定时触摸并对比四肢动脉脉搏强