ONLINE_HDF临床益处PPT课件

1、Online HDF临床应用及益处,血液滤过的原理,它模拟正常人肾小球的滤过原理，以对流的方式滤过清除血液中的水份和尿毒症毒素。 血液滤过是一种比血液透析更接近正常肾小球滤过生理的肾脏替代疗法,对流清除溶质,对流是溶质通过半透膜的另一种方式。 对流的驱动力是跨膜压。 超滤：液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动。 对流：液体中的溶质随超滤通过半透膜。,溶质清除的方式,Diffusion 溶质的转运依靠浓度梯度（小分子） Convection 压力梯度溶剂拖曳溶质转运(solvent drag): 水和大分子,置换液的要求,无致热原。 细菌（cfu/ml）为 0，内毒素（Eu/ml）0.

2、03 与正常细胞外液相似 ，电解质，渗透压等。,置换液的补充途径,前稀释法：血流阻力小，滤过率稳定，减少血液的粘稠度 ，但清除率低，用量大。 后稀释法：置换液用量少，清除率高。 混合稀释法：完善的方法，综合了两者的优点,治疗剂量,血液滤过时每次血滤总的滤液量需达到30L左右才能达到较好的治疗效果。 流过滤器的血浆液体有35%45%被滤过。 滤过率达到6090ml/min（约为肾小球滤过率的1/23/4）。 在美国随机抽样2300例终末期肾病（ESRD）患者，分析结果显示高透析剂量患者死亡率较低，透析剂量每增加0.1，死亡危险率降低7%。,治疗剂量,Claudio Ronco将425例ICU的急

3、性肾衰（ARF）患者分至3个不同的CRRT剂量组，结果表明20ml/kg/h组治疗后15天生存率显著低于另2组（35ml/kg/h，45ml/kg/h） Bellomo曾提出的每日超滤量60L以上作为大剂量的连续血液净化处方。以超滤总量衡量的高容量血滤，可以清除更多的炎性介质，更大分子质量的毒素。目前国际上尚无统一标准,什么是治疗剂量,剂量（dose）在医学上是指药物的使用分量，也指化学试剂和用于治疗的放射线等的用量。 在连续性血液净化治疗中，剂量与充分性是紧密联系的概念。剂量达标与否直接关系血液净化治疗的充分性评价。换言之，充分性评价就是衡量剂量的标准。 讨论剂量的概念应当涵盖几个方面问题，

4、包括充分性的评价方法和剂量衡量的切入点。,剂量的衡量方法,尿素动力学衡量方法 Kt/V 时间平均尿素浓度（TACurea） 溶质清除指数（SRI） 超滤总量L/d 单位体重的超滤率ml/h/kg 通过血液净化治疗的时间与频次反映治疗剂量，是在常规间断血液透析基础上做的剂量调整。,区别对待不同疾病的剂量问题,对于复杂的，特别是非肾性疾病，因致病因素和治疗目的不同，剂量确定的依据也应不同。 在这些疾病中，小分子可溶性毒素可能仅是一个方面，甚至不是主要方面，许多其它的指标应作为建立剂量评估的参数。这也是近年来提出区分“肾脏剂量”与“非肾脏疾病剂量”或“脓毒血症剂量”的原因。 在全身炎症反应综合征/感

5、染性休克/败血症，此类疾病和综合征中，一些小分子以外的物质，比如炎症介质水平，是疾病产生的根源和血液净化治疗的目的。所以评价方法也应不同。,HVHF（高容量血滤）,定义：持续进行CVVH，每天输入置换液50L，则称为HVHF。 Bommel等认为，置换液量50 Ld可以降低血浆细胞因子水平,HVHF,适应症 严重的创伤 挤压综合征 急性坏死性胰腺炎 SEPSIS、 SIRS、ARDS、MODS患者,Multifiltrate,Cytokine changes,Cole et al. Int Care Med 2001,HDF的原理,对流的方式 * 弥散的方式 * 吸附的方式,HDF,Zacca

6、riaRicci et al. NephrolDial Transplant, 21: 690696, 2006,调查结果显示，血液透析滤过（HDF）是使用最多的模式 其次为前稀释型血液滤过（HF，pre-dilution） 再次依次为后稀释型血液滤过（HF，post-dilution）、单纯超滤（PU）、前后稀释型血液滤过（HF，pre+post-dilution）、血液透析（HD）。以对流机制为基本治疗模式的治疗中心占87.5%。,不同模式的清除率,肾小球滤过功能,Urea,Creat,Vit B12,Inulin,2M,Albumin,10,1,10,2,10,3,10,4,10,5,1

7、0,6,10,7,300,250,200,150,100,50,0,10,0,高通量 ONLINE-HDF,高通量血透,高通量血滤,Clearances,ml/min.,Molecular Weight,Daltons,ONLINE-HDF,多种原因导致病人预后差,多种因素引起CKD病人的心血管疾病,Cardiac Disease,Vascular Disease,其他的促成因素,中、大分子毒素的累积是导致尿毒症患者高发心血管疾病的相关因素之一,更多物质纳入剂量衡量,包括中分子甚至部分大分子物质。中分子质量范围500DMW60KD，包括小分子肽类，和一些分子量稍大的物质，涵盖了多种类型的毒素。

8、 在慢性肾衰尿毒症中，已发现中分子与众多并发症相关，成为尿毒症毒素之一。在急性肾衰中，中分子毒素更为重要。特别是在重症急性肾衰，如脓毒败血症、多器官功能障碍伴急性肾衰中，各种炎症介质主要是中分子物质。 中分子物质代表：2-MG。分子质量11 800D，它的下降率反映透析器对中、大分子物质的清除效率，高通量透析膜2-MG 下降率达3060，而低通量透析膜几乎不能清除2-MG。,毒素种类 英文名称 分子量 2-微球蛋白 2-MG 11800 甲状旁腺素 PTH 9500 终末糖基化产物 AGE 200010000 瘦素 Leptin 16000 终末氧化蛋白产物 AOPP 80000600000

9、粒细胞抑制蛋白 GIP 90002800 0 趋化抑制蛋白 CIP 8500 中性粒细胞脱颗粒抑制蛋白 DIP 24000 免疫球蛋白轻链 25000 半胱氨酸蛋白酶抑制剂C CystatinC 13359 肿瘤坏死因子 TNF- 17000 白介素1 IL-1 17000 白介素6 IL-6 2100028000 白介素8 IL-8 80001000 0 白介素10 IL-10 18000 白介素1受体 IL-1Ra 14000 补体C3片段a C3a 2500 血小板活化因子 PAF 5500 心肌抑制因子 MDF 5001000,清除的目标毒素,2-微球蛋白 粒细胞抑制肽 (GIPs)

10、补体因子 D C反应蛋白 AGEs 瘦素 炎症细胞因子和生长因子,透析相关的淀粉样变性 白细胞功能障碍、感染 (?) 加重炎症 炎症 炎症, 微血管疾病, 动脉粥样硬化, 淀粉样变性 食欲减退, 代谢紊乱 炎症, 分解代谢, 内皮损伤, 血管重塑,毒素 尿毒症毒性,尿素动力学衡量方法,最为经典的方法。它是以可溶性小分子毒素尿素为代表物质的尿素动力学衡量方法（包括尿素清除指数Kt/V、尿素下降率URR等等）。 美国肾脏病基金会透析充分性临床指导纲要（NKF-K/DOQI）推荐：Kt/V1.2，尿素下降率（URR）65%，最好在70%以上。,对流中剂量相关的计算,对流清除率 CSQufSLpATM

11、P S为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1 Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20 mL/(hm2mmHg)为高通量膜 A为膜的面积 TMP（pbin+pbout）/2p胶体（pdin+pdout）/2,对流时影响剂量实施的因素,对于Post-dilution，Quf增大到一定程度导致血液浓缩、TMP增大、S减小，凝血风险增加，因而UF不可能无限增大，此时清除率Cf不可能再大。 对于Pre-dilution，可以避免血液过度浓缩，因而可以达到较大的超滤Quf，但因在滤器前稀释了血液，使A减小，清除效率也受影响。前稀释时清除率Cf= QufSQb/(

12、Qb+Qi)。Qb为血泵速，Qi为置换液输入速度。,ONLINE HDF 剂量,HDF 容量交换大于15L考虑为高效的HDF 后稀释时 ，置换液的量根据超滤率与血流率的比率 UFR/ BFR 约25% 前稀释时，置换液的输入量/血流量的比率为2/3 ，如果可能甚至达到 1:1 (blood flow = substitution rate) 。,ONLINE 无菌置换液,在线保证无菌无致热源的透析液和置换液主要通过两个Diasafe plus filters 实现的。,Pure Water: (ERA-EDTA) - Microbial max. 100 CFU - Bacterial max

13、. 0.25 IU/ml,Ultrapure Dialysate: - Microbial 0.1 CFU/ml - Bacterial 0.03 IU/ml,Online Prepared Sterile Substitution Fluids: - No detectable microorganism - Pyrogenic free electrolyte solution,Hydraulic System,Hydraulic System,Extracorporeal Blood Circuit,质量安全：ONLINE-HDF,Interleukin-6 (IL-6),C-react

14、ive Protein (CRP),Sitter T, et al. Nephrol Dial Transplant. 2000; 15:1207-1211.,High-efficiency HDF,This analysis used a sample of 2165 European HD patients from the DOPPS High-efficiency HDF patients had lower crude mortality rates than low-flux HD patients. High-efficiency HDF patients had a signi

15、ficant 35% lower mortality risk than those receiving low-flux HD (relative risk0.65, P0.01). These observational results suggest that HDF may improve patient survival independently of its higher dialysis dose.,B Canaud Kidney International (2006) 69, 20872093,共有的经验,ONLINE HDF reduces Ca x PO4 produc

16、t Vaslaki L, et al. Nephrol Dial Transplant. 2003; 18 (Suppl. 4):194,ONLINE HDF ameliorates nutritional status,ONLINE HDF reduced EPO dose requirement,ONLINE HDF: reduced markers of oxidative stress Vaslaki L, et al. Nephrol Dial Transplant. 2002; 17 (Suppl. 1) (M383):154,ONLINE HDF ameliorates endo

17、thelial dysfunction,HDF抗凝方法,个体化肝素剂量首次1000-2000 IU，持续维持量 500-1000IU。 前稀释时肝素用量可相应的减少。 如果置换液量较大，超滤率增加，血液粘稠度增加，肝素用量可相应增加，主要考虑维持剂量增加。,并发症,技术并发症： 液体平衡误差 、置换液成分误差、污染等。 耗损综合症： 氨基酸的丢失和一些有用的小分子物质。 发热反应与败血症：置换液的配置或online 补液系统的污染等。 首次使用综合征：滤器和管路充分的预冲相关。 低血压 ：心血管功能不稳定的患者宜缓慢的长时间的HDF 。,注意事项,Online HDF前机器一定要进行热化学消毒

18、 （Hot Disinfection）。 严格无菌操作程序，按照操作指南，标准程序来完成。 因为B液的易污染性，Online-HDF时使用Bibag 确保质量安全。 反渗水必须定期进行细菌培养，内毒素和水质的检测。 注意置换液滤过器的有效期，严格按照厂家规定的寿限使用，以保证在线置换液的品质与安全 。,结 语,血液透析滤过（HDF）综合了血液透析（HD）和血液滤过（HF）的优点，即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质。 HDF能有效清除中分子物质，减少透析并发症，提高患者的生活质量，延长生存期，降低死亡率。 HDF与普通HD相比，有更稳定的血流动力学状态，能有效清除中小分子尿毒症毒素，患者有较好的耐受性，透析中低血压、头痛和恶心呕吐等不耐受情况明显减少,Online-HDF的临床益处,降低慢性炎症反应,保护残余肾功能,延缓淀粉样病变的发生,改善氧化应激,改善脂质代谢紊乱,有效控制肾性贫血,提高生存率,改善透析剂量,临床益处一览表,Ca x PO4 平衡,减少 EPO 用量,改善营养状况,更好的清 除 2-m,减少透析并发症,更好的控制 低血压及高血压,较低的动脉压， 较少