葡萄膜炎(研究生)-文档资料

1、葡萄膜炎概论,首都医科大学 北京同仁医院眼科 王 红,2021/4/6,2,尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；尽管它还是这样一种小的不起眼的疾病，可是，它像癌症一样，其本身不但可以摧毁患者的生命，还可破坏患者的整个家庭生活，这是因为它不但是“掠走”了患者的视力，还可通过其旷日持久的炎症进展，造成患者经济上和精神上的耗竭。,2021/4/6,3,病因和发病机制,感染因素: 细菌、病毒、真菌、寄生虫 自身免疫因素：抗原 花生四烯酸代谢产物：手术、外伤 免疫遗传机制：HLA-

2、B27、HLA-DR4、 HLA-DRW53,2021/4/6,4,葡萄膜炎的概念,狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症 广义概念：葡萄膜 视网膜 的炎症 视网膜血管 玻璃体,2021/4/6,5,发生于虹膜和（或）睫状体的炎症 虹膜炎 虹膜睫状体炎 前睫状体炎,前葡萄膜炎,虹膜炎: 炎症限于虹膜和前房 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙无细胞 虹膜睫状体炎:炎症发生于虹膜和睫状体 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙细胞 前睫状体炎:炎症限于前部睫状体 前玻璃体内细胞,前葡萄膜炎,2021/4/6,7,中间葡萄膜炎,睫状体平坦部 概念: 玻璃体基底部 周边视网膜和脉络膜 炎症和增殖性病变,2021

3、/4/6,8,后葡萄膜炎,累及脉络膜、视网膜色素上皮、视网 膜、视网膜血管、玻璃体的炎性疾病 脉络膜炎、视网膜炎、视网膜脉络膜炎 脉络膜视网膜炎、神经视网膜炎 视网膜血管炎、视网膜血管周围炎 视网膜色素上皮炎,2021/4/6,9,全葡萄膜炎 指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜 特发性葡萄膜炎 不能确定病因，又不能将其归类 急性葡萄膜炎 炎症持续数天或数周，一般不超过3个月 慢性葡萄膜炎 炎症持续3个月以上,2021/4/6,10,肉芽肿性葡萄膜炎 组织学上有肉芽肿改变，羊脂状KP、虹膜结节或肉芽肿、雪堤样改变、脉络膜肉芽肿 非肉芽肿性葡萄膜炎 急性发病、尘状KP、前房内大量炎症细胞、绒

4、毛样Koeppe结节、视网膜或脉络膜的弥漫性炎症,2021/4/6,11,葡萄膜炎的分类,1. 解剖位置 前、中间、后、全葡萄膜炎 2、病程 急性、慢性葡萄膜炎 3、临床和病理特点 肉芽肿性、非肉芽肿性葡萄膜炎 4、病因 感染性、自身免疫性、风湿性疾病伴发、特发性、创伤、伪装综合征等,2021/4/6,12,感染因素：结核、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、真菌、寄生虫 风湿性疾病伴发：强直性脊椎炎、Reiter综合征、牛 皮癣性关节炎、炎症性肠道疾病、Behcet病、 幼年型慢性关节炎、Wegener肉芽肿 自身免疫性：交感性眼炎、Vogt-小柳原田病、Fuchs 综合征、多灶性

5、脉络膜炎,2021/4/6,13,临床表现,症状：眼痛、畏光、流泪、视物模糊、下降 体征：睫状充血或混合充血 KP 房水闪辉或细胞 虹膜粘连、结节 瞳孔闭锁、膜闭 玻璃体雪球状混浊、雪堤样改变 视网膜炎、脉络膜炎、血管炎,2021/4/6,14,临床表现,并发症：白内障、继发青光眼、眼球萎缩 眼外表现：头发变白、白癜风、头痛、颈项强直、听力下降、耳鸣、口腔溃疡、皮肤损害、生殖器官溃疡,2021/4/6,15,2021/4/6,16,2021/4/6,17,2021/4/6,18,2021/4/6,19,2021/4/6,20,2021/4/6,21,2021/4/6,22,2021/4/6,2

6、3,2021/4/6,24,2021/4/6,25,2021/4/6,26,2021/4/6,27,2021/4/6,28,2021/4/6,29,2021/4/6,30,2021/4/6,31,2021/4/6,32,2021/4/6,33,2021/4/6,34,2021/4/6,35,2021/4/6,36,2021/4/6,37,2021/4/6,38,2021/4/6,39,2021/4/6,40,花生四烯 酸产物,细胞免疫 体液免疫,病原体直接破坏或毒素反应,外伤、手术自身免疫 感染,自身免疫 外伤、手术 感染,感染,葡萄膜炎,非甾体消炎药,糖皮质激素及 其他免疫抑制剂,抗感染,手

7、术,葡萄膜炎发生机理及药物治疗,2021/4/6,41,免疫抑制剂分类,第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞 第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 选择作用于免疫活性细胞 第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节,2021/4/6,42,第一代免疫抑制剂及疗法,糖皮质激素 抗代谢剂 烷化剂：环磷酰胺、苯丁酸氮芥 嘌呤类似物：硫唑嘌呤 嘧啶合成抑制物：阿糖胞苷 叶酸类似物：氨甲蝶呤 生物碱：秋水仙碱 抗生素：丝裂霉素C 氨基酸对抗剂：左旋天冬酰胺酶 X线全身照射,2021/4/6,43,第二代免疫抑制剂及疗法,糖皮质激素 所有淋巴组织照射

8、胸腺切除 脾脏切除 胸腺插管引流 血浆交换 抗淋巴细胞血清,2021/4/6,44,第三代免疫抑制剂及疗法,环孢素 FK506 麦考酚酸酯 -干扰素 雷帕霉素 布雷青霉素 抗CD4抗体,2021/4/6,45,最常用的免疫抑制剂: 点眼 糖皮质激素: 眼周注射 全身应用,2021/4/6,46,强的松龙醋酸盐悬液: 首选 磷酸盐溶液 地塞米松醋酸盐悬液: IOP 磷酸盐溶液 氟米松龙醋酸盐悬液:抗炎弱 副作用少 眼膏难以在前房达到有效浓度,常用糖皮质激素点眼剂:,2021/4/6,47,前葡萄膜炎的治疗,炎症程度 药物及给药频度 严重炎症 1%阿托品、2%后马托品眼膏 Bid 地塞米松、强的松

9、龙悬液 15分钟-1小时点眼1次 双氯氛酸钠 q2h 中等度炎症 2%后马托品眼膏 qd 0.1%醋酸氟米松龙 4-6次/天 轻度炎症 2%后马托品眼膏 隔日或隔2-3日一次 0.1%醋酸氟米松龙 1-3次/天 轻微炎症 托吡酰胺 qd orqod 双氯氛酸钠 2-3次/天,2021/4/6,48,眼周注射,结膜下注射 前Tenon囊下注射 后Tenon囊下注射 球后注射,2021/4/6,49,眼周注射的适应症,* 示为相对适应症，一般很少应用,单侧后葡萄膜炎*、视神经炎*,球后注射,单侧中间、后、全葡萄膜炎、伴囊样黄斑水肿的前葡萄膜炎,后Tenon囊下注射,顽固性前葡萄膜炎* 单侧中间葡萄

10、膜炎*,前Tenon囊下注射,强力扩瞳以期消除新鲜的虹膜后粘连注射至粘连与不粘连交界处,结膜下注射,适 应 症,途 径,2021/4/6,50,常用眼周注射制剂： 地塞米松磷酸钠：2-3mg/次，每天1次 甲泼尼龙琥珀酸钠：20-40mg/次，不宜重复 曲安奈德：20-40 mg/次，每2-3周1次,2021/4/6,51,眼周注射的并发症,晶状体后囊下混浊 继发性青光眼 过敏反应 瘢痕形成 皮下脂肪萎缩 上睑下垂及眼外肌麻痹 单疱病毒感染和真菌感染加重 感染性葡萄膜炎加重,药 物 所 致,2021/4/6,52,眼周注射的并发症,刺穿眼球 结膜下出血 球后出血 视神经损伤 药物留下白斑 筋膜

11、炎 眼外肌纤维化,注 射 所 致,2021/4/6,53,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,1.单纯葡萄膜炎 双侧严重的中间葡萄膜炎 双侧严重的后葡萄膜炎 双侧严重的全葡萄膜炎 伴有囊样黄斑水肿的双侧严重的前葡萄膜炎,2021/4/6,54,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,2.合并有全身疾病的葡萄膜炎 幼年型慢性关节炎 炎症性肠道疾病 类肉瘤病 Reiter综合征 复发性多软骨炎 Vogt-小柳原田综合征,2021/4/6,55,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎 患者对制剂过敏 严重疼痛 持续的眼压升高 4.一些感染因素所致的葡萄膜炎* 结核 梅毒,20

12、21/4/6,56,糖皮质激素口服剂量和时间,疾病类型 根据 疾病的严重程度 患者的耐受 常用最初剂量为：1-1.2mg/kg.d 维持剂量一般为15-20mg/d 常与其他药物合用,2021/4/6,57,糖皮质激素全身应用的副作用,水电解质紊乱 胃肠道副作用 骨髓和肌肉改变内分泌紊乱 代谢障碍眼局部副作用 中枢神经系统副作用 心血管系统副作用 其他,2021/4/6,58,糖皮质激素应用注意事项,地塞米松静脉注射 对下丘脑垂体抑制作用强 输液本身的反应 经济负担 肉体痛苦 与口服效果相似,2021/4/6,59,糖皮质激素应用注意事项,点眼方面的问题 选择药物不当 用药频度过低 用药频度过

13、高 剂量不够 方法不当,2021/4/6,60,糖皮质激素应用注意事项,大剂量的滥用 关节强直性脊椎炎 Fuchs综合征 Behcet病 白色葡萄膜炎 轻度的前葡萄膜炎,2021/4/6,61,糖皮质激素应用注意事项,对治疗指征不明确造成的滥用或误用 Behcet病 可局部应用 可短期应用 可与其他药物联合应用 Fuchs综合征 必要时仅局部应用,2021/4/6,62,糖皮质激素应用注意事项,对某些体征的意义不清楚而造成或滥用 前房闪辉： 血房水屏障功能破坏 高眼压 钝挫伤 反应性（网脱） 葡萄膜炎恢复期 前房细胞：炎症,2021/4/6,63,其他免疫抑制剂治疗葡萄膜炎的指征,对糖皮质激素

14、无效、反应差、不宜用 顽固、复发频繁葡萄膜炎 特殊类型葡萄膜炎： Behcet病、复发性Vogt-小柳原田病、交感性眼炎、 幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎 治疗时间: 8个月-2年,2021/4/6,64,0.5mg每天2-3次，口服 10-30mg/kg.d，口服,秋水仙碱 麦考酚酸酯,0.1-0.15mg/kg.d，口服,FK-506,5-7mg/kg.d，口服,环孢霉素A,1-2.5mg/kg.d，口服,硫唑嘌呤,7.5-15mg每1-4周一次，口服、皮下或肌注,甲氨蝶呤,0.1-0.12mg/kg.d，口服,苯丁酸氮芥,1-2mg/kg.d，口服或静脉注射,环磷酰胺,剂量,药物,常用免

15、疫抑制剂的分类及剂量,2021/4/6,65,毒副作用,骨髓抑制：白细胞减少 机体防御功能降低：感染 机体免疫监视作用减弱：肿瘤 肝毒性、肾毒性 男性不育、月经紊乱 高血压、高血糖 胃肠道反应,2021/4/6,66,我国几种常见葡萄膜炎的治疗方法 Vogt-小柳原田病 Behcet病 强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎 Fuchs综合征 急性视网膜坏死综合征,2021/4/6,67,Vogt-小柳原田病,眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎 前段：羊脂状或尘状KP、Bussaca结节、 易发生虹膜后粘连 后段：脉络膜炎、视乳头炎、神经视网 膜炎、浆液性视网膜脱离、 Dalen-Fuchs结节、晚霞状眼底,

16、2021/4/6,68,临床表现,眼外表现 皮肤毛发：头皮过敏、眉毛、睫毛、 头发变白、白癜风 神经系统：头痛、颈项强直、意识模糊 轻度偏瘫、失语、精神改变 听觉系统：听力下降、耳鸣,2021/4/6,69,病程进展规律,前驱期： 眼发病前3-7天感冒样表现 后葡萄膜炎期： 眼发病后2周内 前葡萄膜炎受累期： 眼发病后2周-2个月 前葡萄膜炎反复发作期：眼发病2个月以后,2021/4/6,70,VKH治疗后葡萄膜炎期： 糖皮质激素：为首选药物 早期应用、足量、维持较长时间 早上顿服 强的松 1-1.2 mg/Kg/日 7-10天后病情好转开始逐渐减量 20mg/日以后持续时间较长，剂量 减幅小

17、，治疗时间8个月以上 严重者开始用甲基强的松龙静脉滴注 3天后改为口服强的松,2021/4/6,71,VKH治疗,前葡萄膜炎受累期： 同后葡萄膜炎期 2%后马托品眼膏 拂雷 前葡萄膜炎反复发作期： 糖皮质激素联合其它免疫抑制剂如：环磷酰胺、苯丁酸氮芥具体方案应因人而异 苯丁酸氮芥 0.1mg/kg.d 强的松 15-20mg/日 后马托品眼膏 拂雷,2021/4/6,72,Behcet病,葡萄膜炎 口腔溃疡 皮肤损害 生殖器官溃疡等为特征 多系统受累的炎症性疾病,2021/4/6,73,眼部表现 反复发作全葡萄膜炎 前段：非肉芽肿性炎症 约25%伴前房积脓 后段：视网膜脉络膜炎和 视网膜血管炎

18、,2021/4/6,74,治疗 局部用药 糖皮质激素点眼 非甾体类消炎药点眼 睫状肌麻痹剂散瞳 全身用药 糖皮质激素 急性期-大剂量、短期应用 慢性期-小剂量、联合其他 免疫抑制剂,2021/4/6,75,免疫抑制剂：苯丁酸氮芥 环磷酰胺 环孢霉素A FK506免疫调节剂：-干扰素 抑制淋巴细胞增殖,2021/4/6,76,强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎强直性脊椎炎 约25%并发前葡萄膜炎临床表现 男性多见 双眼先后交替发作 易复发 急性非肉芽肿性前葡萄膜炎,2021/4/6,77,治疗糖皮质激素 局部点眼 全身用药 视盘水肿 黄斑水肿 短期口服强的松睫状肌麻痹剂散瞳非甾体类消炎药 局部：点眼

19、全身：口服,2021/4/6,78,Fuchs综合征 （虹膜异色性葡萄膜炎） 慢性非肉芽肿性葡萄膜炎 前葡萄膜炎为主,2021/4/6,79,临床表现 眼球无充血 KP为中等大小、弥散性分布 虹膜脱色素改变 Koeppe结节 瞳孔不粘连,2021/4/6,80,并发症 并发性白内障 继发性青光眼,2021/4/6,81,治疗 不用散瞳 糖皮质激素点眼，不能长期应用 非甾体类消炎药点眼,2021/4/6,82,并发症治疗 并发性白内障 炎症完全控制3个月 后才可手术治疗 继发性青光眼 药物治疗、手术治疗 视网膜下新生血管膜 药物治疗、激光治疗,2021/4/6,83,发病： 双高峰 青年组 平均

20、年龄33岁 病原:单纯疱疹I(HSV1) 高龄组 平均年龄57岁, 病原:水痘带状疱疹病毒(VZV),急性视网膜坏死综合征(Acute retinal necrosis syndrome, ARN),2021/4/6,84,临床表现,严重闭塞性动脉炎 全层视网膜坏死,周边显著 双侧受累(未经抗病毒治疗): 64.9% 环周进展: 迅速 视网膜脱离: 86%,2021/4/6,85,病 程,自然病程: 2 -3个月消退 治疗可缩短病程:4-6周,2021/4/6,86,药物选择,根据年龄选择 青年( 33岁)：HSV1感染 无环鸟苷(阿昔洛韦） 高龄( 48岁): VZV感染 丙氧鸟苷（更昔洛韦

21、） 泛昔洛韦,2021/4/6,87,无环鸟苷(Aciclovir,ACV), 剂量 5-10mg/kg ，IV, q8h, 7-10d 维持量:口服800mg,每日5次, 6-14w,2021/4/6,88,丙氧鸟苷(Gancyclovir, GC), 剂量 5mg/kg, iv drip, q12h, 3周 5mg/kg/日，iv, qd, 4周 玻璃体注射内注射 200g,每周一次 副作用：主要为骨髓抑制,肾功能损害,2021/4/6,89,泛昔洛韦(Famciclovir), 适应证：HSV及VZV感染 剂量 ：500mg, 3次/日 2周 375mg, 2次/日 3周,2021/4/6,90,葡萄膜炎与白内障,葡萄膜炎引起白内障 葡萄膜炎并发白内障 皮质类固醇激素性白内障 葡萄膜炎伴发年龄相关性白内障 老年患者 需排除肿瘤、病原体感染等,2021/4/6,91,葡萄膜炎并发白内障发生率,Fuchs综合症 50% Behcet病 35% Vogt-小柳原田病 30% 幼年型慢性关节炎 30% 结节病（类肉瘤病） 3