消化道衰老及常见问题

1、1,Richard W. Besdine, MD, FACP Professor of Medicine and Health Services Policy and Practice Greer Professor of Geriatric Medicine Brown University Schools of Medicine and Public Health Sean X. Leng (冷晓), MD, PhD Associate Professor of Medicine Johns Hopkins University School of Medicine,消化道老化及常见问题老

2、年医学高级培训课程 中华医学会老年医学分会 2014,精选ppt,2,胃肠道系统老化消化道解剖与生理的变化,食管动力下降，胃酸缺乏加重 肠吸收发生改变 粘膜细胞和肠道肌肉萎缩加重 肠神经退化，兴奋性肠肌间神经元减退,精选ppt,3,胃肠道系统老化临床相关问题,吸收：铁、B12、钙 贫血、营养不良等 吞咽困难、憩室、便秘 大多数胃肠道症状和体征是由于病理性原因 很多药物可导致胃肠道问题,精选ppt,4,常见的胃肠道问题,食道：吞咽困难、药物引起的损伤、食道癌 胃：非甾体抗炎药的使用、消化不良、消化性溃疡 胆道系统：胆道疼痛及胆道疾病 结肠：便秘、大便失禁、慢性腹泻、结肠憩室病、肠易激综合征、艰难

3、梭菌相关性结肠炎、急性假性结肠梗阻、隐性消化道出血、动静脉畸形、结肠缺血、结肠息肉、结肠直肠癌,精选ppt,5,吞咽困难,口咽性吞咽困难 病人主诉被食物卡住，即无法进行吞咽，将食物从口中输送到食管的能力受损，鼻反流 食道吞咽困难 要求病人指出受阻部位时，通常指着胸骨部位 消化不良患者的吞咽困难 需要迅速做出评估，开始实施治疗,Barium swallow in achalasia: Bird beak sign,精选ppt,6,吞咽困难,评估 审核药物 内窥镜是最好的首选检查 采取活组织检查和治疗干预 食管下段环形或食管外部受压被忽略 放射评价可能确定阻塞的性质和程度 如果这些试验正常，应该实

4、施食管动力研究,精选ppt,7,吞咽困难,对口咽性吞咽困难的患者采取透视检查 要做详细的吞咽力学分析 确认呼吸通畅 评估不同类型钡的一致性 吞咽困难的治疗取决于潜在原因,精选ppt,8,药物引起的食管损伤,病人表现为突然吞咽疼痛，甚至吞咽唾液困难 常见的致病药物包括：四环素、特别是强力霉素、阿司匹林和非甾体抗炎药、氯化钾、奎尼丁、铁、双膦酸盐 硫糖铝混悬液覆盖于食管粘膜，有助于促进愈合 如果可能，停止服用口服药物，或替换一种液体制剂,精选ppt,9,食管癌内镜姑息治疗,老年人被诊断出食管癌时常处于晚期、难以治愈的阶段，不再适合肿瘤切除 通过以下途径达到内窥镜姑息治疗 激光治疗 支架植入,Bar

5、rett adenocarcinoma,精选ppt,10,胃食管反流病,典型症状 胃灼热和或返流 常出现在饭后 卧位加重 使用制酸剂减轻 65岁以上的老人发病率与年轻人的发病率相似 20%的人群至少每周一次 59%的人群至少每月一次,Severe esophagitis,精选ppt,11,胃食管反流病,评估 对胃灼热和或返流传统疗法采用抑酸药物： 内窥镜下：如果传统疗法无效或出现症状(如吞咽困难）提示发生并发症 24小时食管pH值监测：如果患者没有食管炎 食管测压：对选择性患者,精选ppt,12,胃食管反流病,治疗 质子泵抑制剂是可选治疗方案 在试验性药物治疗后至少维持治疗8周以上， 常需要采

6、取终身疗法 维持疗法是否需要取决于症状复发的速度 抗返流手术和内窥镜抗返流手术是两种可供治疗的选择,精选ppt,13,胃食管反流病,治疗 质子泵抑制剂是治疗的选择 治疗至少维持8周，随后试着不用药 通常需要终身治疗 是否需要维持治疗取决于症状复发的速度 防反流手术和内窥镜防反流程序是病人的选择,精选ppt,14,非甾体抗炎药引起的上消化道并发症,危险因素： 65岁及以上老人 并存相关疾病 口服糖皮质激素 消化性溃疡史 上消化道出血史 采用抗凝剂,精选ppt,15,非甾体抗炎药引起的上消化道并发症,老年患者非甾体抗炎药导致的消化性溃疡往往表现为贫血、出血、或穿孔。发病前没有消化不良或腹痛症状 老

7、年人应尽量避免使用非甾体抗炎药 同时使用米索前列醇或质子泵抑制剂约可降低50%的上消化道出血风险 高危病人（溃疡出血或穿孔）应接受质子泵抑制剂长期治疗,精选ppt,16,消化不良,主要原因： 消化性溃疡：胃溃疡或十二指溃疡 胃食管反流病 胃癌 临床症状与诊断结果可以不一致：新出现的消化不良症状建议做内窥镜检查 溃疡病人幽门螺杆菌感染检查为阳性者，抗生素治疗可治愈溃疡,精选ppt,17,消化性溃疡,症状： 消化不良最常见 出血、贫血、急性腹痛 评估： 尽可能排除使用可引起消化不良的药物、特别是非甾体抗炎药 如果出现早饱、体重下降、隐性消化道出血或不明原因的贫血，应采用内窥镜以排除恶性疾病 消化性

8、溃疡诊断还可采用上消化道钡剂造影 治疗：同消化不良，手术可用于并发症的治疗,Duodenal ulcer,精选ppt,18,胆道疾病,胆道疼痛 急性上腹严重疼痛 疼痛通常出现在上腹部或右上腹部 持续1小时以上 可放射到背部或肩胛骨 常伴有不安、恶心或呕吐 典型病例发作间隔数周,精选ppt,19,胆道疾病,超声检查：初步成像模式 腹腔镜胆囊切除术 胆道疼痛病人如果检测出胆结石，可采取腹腔镜胆囊切除术 无胆道疼痛或并发症的胆结石病人不主张采取腹腔镜胆囊切除术 任何患有胆结石的老年人都应考虑到胆囊癌的可能性,精选ppt,20,便 秘,便秘影响着约30%65岁以上的老年人 定义为排便次数每周少于3次，

9、但有些病人描述为排便费力或排不干净，尽管有每日排便的习惯 客观诊断基于结肠排空时间 排除结肠梗阻,精选ppt,21,便 秘,治疗： 对于大多数便秘和正常结肠排空的病人 液体 食用纤维 容积性泻剂，如车前子或多羧钙 上述方法效果不佳或难以忍受纤维食物的病人需要采取泻药,精选ppt,22,便 秘,Megacolon(Ogilvies syndrome),慢传输型便秘 每日渗透性泻剂，如山梨醇、乳果糖或聚乙二醇溶液 伴有巨结肠的严重顽固性便秘需要做结肠次全切除术 和直肠吻合术 盆底功能障碍需要生物反馈、放松运动、栓剂,精选ppt,23,便 秘,粪便嵌塞： 手动排便排除直肠的粪便嵌塞 用灌肠剂或聚乙二

10、醇电解质溶液排空结肠直到清洁 预防复发 限纤维饮食 每周两次清洁灌肠或每天服用12-16盎司聚乙二醇电解质溶液,精选ppt,24,大便失禁,大便失禁指不能自主控制排泄粪便 2%-7%的成年人受此影响，大多数出现在身体状况差的老年人 轻微病人，不经意的肠胃胀气或液体粪便弄脏衣服；重者，任意泄漏粪便 影响生活质量 - 导致社交隔离,精选ppt,25,大便失禁,考虑可屈性乙状结肠镜检查，排除炎症或肿瘤 肛门直肠测压，包括肛门括约肌，挤注压力，直肠肛门抑制反射，直肠感觉和直肠顺应性 直肠腔内超声进一步评估肛门括约肌的异常，直肠壁及耻骨直肠肌,精选ppt,26,大便失禁,治疗： 减少排便频次：止泻药，如

11、洛派丁胺 改善大便性状：用填充剂补充饮食，如甲基纤维素 生物反馈：括约肌结构完整的病人注意重新训练盆底和腹壁肌 肉组织 手术：括约肌修复或人造括约肌 结肠造口术：症状棘手的病人可考虑该手术,精选ppt,27,慢性腹泻,定义：粪便的稠度降低持续4周以上 结果：生活质量下降；液体轻度电解质平衡 造成的发病率和死亡率明显 常见原因：肠易激综合症，炎症性肠病，吸收不良症状 药品回顾和病史：粪便的稠度、量、频率、排便紧迫感或大便失禁 诊断复杂且多面 治疗取决于潜在诊断,精选ppt,28,憩室病,发病与年龄相关 到60岁占30% 到85岁占65% 大多数病人无症状 20%发展成憩室炎 10%发展成憩室出血

12、 仅出现憩室病不需要特别的疗法,Diverticular bleeding controlled with hemoclip 憩室出血，用血管夹控制,精选ppt,29,简单憩室病,常在筛选时偶然发现 有些病人主诉： 非特异性的腹部绞痛 腹胀 肠胃气胀 不规则肠排便习惯 憩室出血通常无痛感，自限性，很少与急性憩室炎同时存在,Sigmoid diverticulosis 乙状结肠憩室病,精选ppt,30,憩室炎,通常表现为左下腹痛 其他潜在症状：恶心、呕吐、便秘、腹泻、排尿困难、尿频 体检常显示左下腹压痛、痛性包块及腹部膨胀 CT扫描对急性憩室炎是最佳影像方法,精选ppt,31,轻度憩室炎,治疗：

13、 清液 口服抗菌素，如500毫克环丙沙星/每天三次，500毫克灭滴灵/每日三次， 或服用两种药物 如病人情况未得到改善，需要住院治疗 一旦病情缓解 推荐固体食物 最好采用结肠镜检查，对结肠作出评估,精选ppt,32,憩室炎中度到重度,治疗： 肠道休息疗法 流体 静脉注射针对革兰阴性杆菌厌氧菌敏感的抗生素 如果效果不佳，说明诊断不正确或存在诸如脓肿、腹膜炎、瘘或阻塞等并发症,精选ppt,33,肠道易激综合症,功能性胃肠道疾病的缓解和加重 症状（含所有以下症状） 腹痛 腹胀 便秘、腹泻二者交替 在排除其他情况（如，局部缺血、憩室病、结肠癌或炎性肠病 ）后对老年病人作出诊断,精选ppt,34,肠易激

14、综合征,检查/评价： 结肠镜检查以排除结肠结构性异常 腹部和小肠CT扫描有益 如果病史、体检和实验室或影像检查属阴性，可诊断为肠易激综合征并细分为： 便秘型肠易激综合征 腹泻型肠易激综合征 腹泻便秘交替型肠易激综合征,精选ppt,35,肠易激综合征,治疗：取决于肠易激综合征亚型 包括： Reassurance 解痉药 止泻药 纤维类 血清素受体 尽管血清素受体非常有效，但可能加速肠局部缺血，使用时要格外小心，特别是对老年人,精选ppt,36,隐性消化道出血,结直肠癌应是主要关注点 其他原因 食道炎 胃溃疡 食管及胃恶性肿瘤 肠或结肠血管发育不良 良性结肠息肉 炎性肠病 痔疮 不要把粪潜血试验的

15、阳性看成是食管静脉曲张或结肠憩室，而使用阿司匹林、华法令阻凝剂或酒精,精选ppt,37,隐性消化道出血,诊断性评价： 利用结肠镜检查继续跟踪粪潜血试验的阳性 对结肠癌高危老年病人，近端病变不应排除结肠的评价 如果结肠镜检查是否定的，接下来应做上消化道内镜检查 如果出血原因仍不清，考虑使用电视胶囊内镜,Colon cancer,精选ppt,38,结肠血管发育异常,同义词：动静脉畸形，血管扩张 通常出现在盲肠、上行结肠，在这些部位可造成出血，特别是在60岁以上老人 在整个消化道都会出现，可能在不同部位存在多种异常 无症状，引起不明原因的出血或造成临床上的过度出血,精选ppt,39,结肠血管发育异常

16、,通常通过结肠镜检查得到确诊 表现为5-10毫米长的樱桃红色的扩张性血管 从血管中心辐射 血管造影可以确定活动性出血部位 如果是偶发，不应对此治疗 活动性出血说明是血管发育异常，应及时治疗,精选ppt,40,结肠血管发育异常,内镜下消融 可以成功控制急性出血 再出血常见 血管造影允许栓塞或血管加压素局部灌注 手术切除 明确病变可清楚地确定出血点 30%以上的病例从病变邻近部位或远端复发出血,Bleeding angiodysplasia,精选ppt,41,结肠缺血,Ischemic colitis,主要症状 腹痛 下消化道出血 大多是支持性治疗 即使采取治疗，也可能出现结肠狭窄 如果有腹膜刺激

17、症状需要手术切除受累病灶,精选ppt,42,难辨梭菌结肠炎,C. difficile colitis,在医院和长期护理中心因应用抗生素故造成难辨梭菌结肠炎 高死亡率 水泻、腹部绞痛、发热、腹部压痛与膨胀、白细胞计数升高 当没有腹泻症状但白血球严重增高的住院老年人出现急性腹部压痛时，可考虑患有难辨梭菌结肠炎,精选ppt,43,难辨梭菌结肠炎,C. difficile colitis,10-14天的抗菌素治疗 口服250毫克的灭滴灵，每6小时一次，有效率占85% 病情严重者口服万古霉素（500毫克，每6小时一次）肠梗阻严重者添加静脉注射灭滴灵（500毫克，每6小时一次） 复发病人（占20%）需要重复使用灭滴灵、万古霉素或万古霉素+利福平 手术治疗适合如下情况：中毒性巨结肠、穿孔或迫近穿孔、坏死性结肠炎或快速渐进型或难治型全身炎症反应综合征，这种综合征最终导致多个器官衰竭,精选ppt,44,急性假性结肠梗阻,结肠出现急性明显扩张，没有机械性梗阻证据 紧急结肠镜检查 辅助诊断 结肠置管减压 治疗通常导致快速缓解 非肠道补液和支持措施 停止使用麻醉剂 静脉注射新斯的明,精选ppt,45,大肠息肉,Rectal polyps,通常无症状，但可以出血 分为肿瘤性（腺瘤）或非肿瘤性（增生） 切除腺瘤会大大减低结直肠癌的发病率和死亡率 腺瘤最常见的是通过结肠癌症筛选，主要是乙状