事故调查信息报送表示例表

1、事故调查信息报送表（示例表）填报单位：（盖章）X住房和城乡建设局填报人员：张三 联系电话填报时间：2013.01.01 事故编号：京20130001性质认定：生产安全责任事故 非生产安全责任事故住房城乡建设部门在调查组中职责：组长单位 副组长单位 组员单位 未参加调查组发生时间：2013年1月1日13时25分左右发生地点：X省X市X区事故类型：高处坠落 物体打击 起重伤害 坍塌 触电 机械伤害 车辆伤害 中毒和窒息 火灾和爆炸 其他类型，具体是： 死亡人数（人）：1人重伤人数（人）：1人伤亡人员具体信息：张三，死亡，男，47岁，劳务人员；李四，重伤，男，36岁，非劳

2、务人员造成直接经济损失（万元）：100万元事故发生经过（500字内）：2013年1月1日13时25分左右，在X省X市X区的X工程工地，张三、李四在进行脚手架搭设作业时，因操作失误以及未佩戴安全带、安全绳，从12层高处坠落，造成1人死亡、1人重伤。事故原因分析（500字内）：直接原因：一是施工作业人员未按规定佩戴安全带、安全绳，二是安全防护措施不到位；间接原因：一是施工单位对安全工作重视不够，内部管理混乱，二是监理单位没有严格审查施工方案和安全防护措施，三是建设行政主管部门没有严格督促企业开展安全检查和事故隐患排查治理。工程项目名称：X住宅工程工程类型：房屋建筑工程 市政基础设施工程是否办理施工

3、许可证：是 否是否办理安全施工备案：是 否具体负责安全监督的部门：X市建设工程安全监督站建设单位名称：X房地产开发有限公司项目负责人：张三施工总承包单位名称：X建设集团有限公司资质等级：房屋建筑工程施工总承包二级资质证书编号：A2014011010120安全生产许可证编号：（京）JZ安许证字2004000001法定代表人：张三安全生产考核合格证书编号：京建安A（2007）0000001项目经理：张三注册建造师注册编号：京111050700001安全生产考核合格证书编号：京建安B（2007）0000001专职安全生产管理人员：张三，京建安C（2007）0000001；李四，无施工专业承包单位名称

4、：X起重设备安装公司资质等级：起重设备安装工程专业承包一级资质证书编号：B1174011010120安全生产许可证编号：（京）JZ安许证字2004000001法定代表人：张三安全生产考核合格证书编号：京建安A（2007）0000001项目负责人：张三安全生产考核合格证书编号：京建安B（2007）0000001专职安全生产管理人员：张三，京建安C（2007）0000001；李四，无施工劳务分包单位名称：X施工劳务公司资质等级：砌筑作业劳务分包一级资质证书编号：C1024011010120安全生产许可证编号：（京）JZ安许证字2004000001法定代表人：张三安全生产考核合格证书编号：京建安A（2007）0000001项目负责人：张三安全生产考核合格证书编号：京建安B（2007）0000001专职安全生产管理人员：张三，京建安C（2007）0000001；李四，无监理单位名称：X监理有限公司资质等级：房屋建筑工程监理甲级资质证书编