建设工程安全监督备案登记表(DOC 75页).doc

1、建设工程安全监督备案登记表建设单位（公章）： 填报日期： 编号：建设单位填写工程项目主要情况工程名称建筑面积结构、层数工程总造价施工单位资质等级监理单位资质等级开工时间计划竣工时间项目负责人安全考核合格证书编号专职安全员监理工程师市 （县） 建 设 行 政 主 管 部 门 填 写审 查 内 容审查情况企业安全生产许可证（出示原件，存复印件）安全防护、文明施工措施费用存款凭证（出示投标书、中标通知书核算）意外伤害保险（出示原件保险合同，存复印件）专项安全施工组织设计（方案）工程项目安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况（出示投标书和上岗证原件进行核实，原件封存，现场留封存证明和复印件待查）起重设

2、备登记、安拆备案和检测情况（出示登记备案证、检测报告）工人入场前三级安全教育情况（出示工人三级安全教育汇总表）现场安全生产责任制和安全操作规程安全防护、临时设施、围挡、施工用电、消防等设施现场平面布置、“三通一平”情况其它需要备案材料审查结论： 市（县）建设 行政主管部门（公章） 年 月 日注：本表由建设单位填写，建设单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份。地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单编号：工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容：移交人：建设单位（章）接受人：施工单位（章）监理单位（章）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日注：由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份

3、。 工程概况编号：工程名称工程地址建设单位项目负责人姓名电话施工单位项目负责人姓名证书编号项目负责人姓名证书编号监理单位总监理工程师姓名证书编号监理工程师姓名证书编号勘查单位项目负责人姓名证书编号设计单位项目负责人姓名证书编号建设安全监管部门建筑面积（m2）结构层数地上地下计划开工日期计划竣工日期施工许可证编号安全生产许可证号现场管理人员技术负责人姓名施工员姓名证书编号证书编号安 全 员姓名技术员姓名证书编号证书编号姓名质检员姓名证书编号证书编号姓名设备员姓名证书编号证书编号材料员姓名救护员姓名证书编号证书编号 专项施工方案 编号： 工程名称：工程地址：建设单位：监理单位：施工单位：编制人：项

4、目技术负责人：施工单位项目负责人：建设单位项目负责人：监理工程师：施工企业技术负责人：总监理工程师：年 月 日 专项施工方案会签表 编号： 工程名称编制人： （签字） 年 月 日 生产计划部门： （签字） 年 月 日技术部门： （签字）年 月 日安全部门： （签字）年 月 日材料设备部门： （签字）年 月 日危险性较大分部分项工程专家论证表 编号：工程名称建设单位项目负责人监理单位总监理工程师勘察单位项目技术负责人设计单位项目技术负责人总承包单位项目负责人项目技术负责人项目专职安全员分包单位项目负责人项目技术负责人项目专职安全员危险性较大分项工程名称专项方案编制人专家一览表姓名性别年龄工作单位

5、职务职称专业专家论证意见： 年 月 日专家签名专家（签字）：组长（签字）：施工单位（公章） 单位技术负责人（签字）：单位分管安全负责人（签字）： 年 月 日注：本表由施工单位填写，建设、监理、勘察、设计、总包、分包等单位各存一份安全技术交底汇总表 编号：工程名称施工单位序号安全技术交底名称交底人交底日期备注 填表人年 月 日注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份分部（分项）工程安全技术交底记录 编号： 单位工程名称交底时间 年 月 日分部分项工程名称形象进度交底部位工 种交底内容： 交底人（技术员）： （签名）接受交底人签名 注：项目部、班组各一份；交底、接受交底人必须本人签字；本

6、表可做为分工种安全技术交底用表（也可采用影像资像资料）。可加附页。项目部定期安全检查记录（通知单） 编号： 工程名称检查时间 年 月 日检查人员存在问题及隐患：整改措施： 整改责任人（签字）： 技 术 员（签字）： 年 月 日 复查意见：项目负责人（签字）： 年 月 日 项目部安全会议（活动）记录时 间 年 月 日 时主持人及职务参加人员地 点记录人会议（活动）内容：编号： 项目部安全教育记录教育时间： 年 月 日 编号： 教 育 内 容项目部教育：是新工人被分配到项目以后进行的安全教育。教育内容：（1）安全生产技术操作一般规定； （2）施工现场安全管理规章制度； （3）安全生产和文明施工要求

7、； （4）在建工程基本情况，包括现场环境、施工特点，可能存在不安全因素的危险作业部位及必须遵守的事项； （5）其它有关规定。教育人及职务（签字）：序号姓名性别工种身份证号码受教育人签字 班组安全教育记录教育时间： 年 月 日 时 编号：教 育 内 容班组教育：是新工人分配到班组后，开始工作前的一级教育。 教育内容：（1）本工种特点，必要的安全知识，机具设备及安全防护设施的性能和作用； （2）本工种安全操作规程； （3）班组安全生产、文明施工基本要求和劳动纪律； （4）本工种事故案例剖析，易发事故部位及劳动保护用品的使用要求； （5）其它有关规定。教育人及职务（签字）：序号姓名性别年龄工种身份证

8、号码受教育人签字 变换工种人员安全教育记录时间： 年 月 日 编号：培训部门或召集人培训人数主讲人记录整理人地点学时培训题纲：序号姓名性别年龄工种身份证号受教育人签字表项目部管理人员安全教育培训记录编号：序号姓名性别职务证书编号培训日期身份证号成绩注：附管理人员培训证复印件。 特种作业人员登记表 编号：序 号姓 名工 种证书编号证书有效期进场时间离场时间 注：附特种作业人员操作资格证复印件 。 填表日期： 年 月 日班组安全活动记录编号：实际 人数 人出勤人数 人作业部位（区域）记录提示施工部位、作业内容都有哪些危险因素，天气及环境影响，应遵守那些安全规程及制度，采取什么安全防护措施和注意事项

9、。工 作 内 容 及 安 全 活 动 内 容发 现 问 题处 理 意 见处理结果记录人： 班组长： 日期： 年 月 日注:本表可兼做班组安全检查情况报告单。 施工现场安全事故登记表 编号：事故基本信息事故发生时间天气气候事故发生地点发生区域类型事故发生部位事故类型事故简要经过原因初步分析工 程 概 况工程名称工程类别工程专业工程规模(平方米/延米)工程造价（万元）结构类别形象进度工程性质投资主体本工程第几次事故承包形式开工日期计划竣工日期基本建设程序履行情况立项 用地许可证 规划许可证 招标投标 施工图审查施工许可证 质量监督 安全监督负责该工程安全生产监管单位建设单位名称资质证书编号资质等级

10、勘察单位名称资质证书编号资质等级设计单位名称资质证书编号资质等级监理单位名称资质证书编号资质等级监理总监姓名注册证书编号资质等级 续表 B26-1施工总承包单位名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全人员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地专业施工分包单位名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全生产考核合格证编号项目经理姓名安全生产考核合格证编号专职安全人员姓名安全生产考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地省 市劳务承包名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安

11、全生产考核合格证编号项目经理姓名安全生产考核合格证编号专职安全人员姓名安全生产考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地事故人员伤亡情况死亡人员数量（人）重伤人员数量（人）总人数施工人员人数非施工人员人数总人数施工人员人数非施工人员人数施工伤亡人员情况姓名性别年龄工种用工形式文化程度从业时间承包形式伤亡情况注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份；亦可做事故快报表。事故调查和处理结果登记表编号：事故发生地点事故发生时间年 月 日 时作业种类： 起因物： 事故类别：受伤人员情况姓名： 性别： 年龄： 工种： 用工形式：是否进行安全教育： 伤害部位： 损失工作日事 故 简 要 经

12、 过预 防 措 施负责人： 完成期限： 验收人：对 事 故 责 任 者 的 处 理 结 果 被处理人： 项目负责人： 年 月 日注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份 违章违纪教育处罚记录 编号：序号时间姓名工种合同或劳务违章事项处理意见12345678910注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。 建设工程重大危险源监控登记表单位：（公章） 编号：工程名称日期 年 月 日建设单位施工单位监理单位序号重大危险源类别可能造成的危害监控措施责任人时间后果注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份 建设工程重大危险源公示牌序号危险

13、源名称可能造成的危害监控措施相关法律法规规范要求责任(相关)部门人时 间123456789 编号：注：1、公示牌的尺寸为：宽1.8m高1.0m，底边距地不得低于1.2m。2、公示牌采用可擦写的白板，固定文字采用蓝色电脑刻字粘贴，经常变动文字可采用手写方式，字迹清晰、字体工整。3、公示牌设立在作业区人员出入口处等显著位置，要牢固、抗风、防雨 地上、地下管线及建（构）筑物保护措施验收记录 编号：工程名称施工单位验收部位验收结果：搭设单位验收意见： 负责人（签字）：年 月 日使用单位验收意见：项目技术负责人（签字）年 月 日总包单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年 月 日监理单位验收意见：监理工

14、程师（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份 编号： 施工现场应急救援组织机构指挥通讯联络组事故抢救组专家技术组现场保卫组物资供应组组 长组 长组 长组 长组 长组 员组 员组 员组 员组 员副指挥企业负责人联系电话： 行业主管部门电话：急救中心电话：消防部门电话：有关部门电话： 施工现场重点部位消防登记表 年 月 日 编号：工程名称：序号重点部位消防器材配备情况责任人干粉灭火器砂箱消防水桶消防锹其他消防安全员项目负责人总监理工程师注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位存一份。 用火作业审批表编号：工程名称施工单位申请用火单位用

15、火班组用火部位用火作业级别及种类（用火、气焊、电焊等）用火作业起止时间 由 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分止用火原因，防火的主要安全措施和配备的消防器材：看火人员（签字）： 申请人（签字）： 年 月 日审批意见：审批人（签字）： 年 月 日注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位存一份；用火证当日有效，变换用火部位时需重新申请。 扣件式钢管脚手架搭设验收记录编号：工程名称验收时间总包单位项目负责人分包单位搭设高度搭设时间验收部位序号验收项目验收内容验收结果1施工方案脚手架搭设前应编制专项施工方案，作业前应进行安全技术交底。2立杆基础脚手架基础必须平整夯实，有排水措施，架体必须支撑

16、在底座、通长脚手板上。3架体与建筑结构拉结高度超过7m以上必须与建筑结构拉结，拉结点设置必须使用刚性材料拉结，并应符合建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范（JGJ130-2001）的规定。4脚手架材质采用外径48mm-51mm，壁厚3.5mm-3mm的钢管；钢管应无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀。5剪刀撑设置脚手架高24m以上必须设置连续式剪刀撑，宽度及角度应符合（JGJ130-2001）规范规定。剪刀撑必须设在架体外立杆外侧，搭接长度不小于1m。6立杆、大横杆、小横杆的设置要求各杆件间距应符合（JGJ130-2001）规范要求，主节点处必须设置一根横向水平杆，用直角扣件扣接牢固。对接点布置及纵、横向

17、扫地杆设置应符合（JGJ130-2001）规定。7扣件的安装要求扣件不得有裂纹、砂眼、气泡、变形。扣件螺栓扭力矩4065N.m，并应符合（JGJ130-2001）规定。8脚手板及密目网的设置施工层脚手板铺设、施工层护身栏杆、挡脚板的设置符合规范要求。架体须用密目网沿外立杆里侧进行封闭，并固定牢固。 续表 B40-19层间防护首层用脚手板（竹笆）设一道水平防护；施工层以下应跟设水平网，且应每隔二层最多隔10m设一道安全网（脚手板、竹笆）封闭。10通道架体应有上下通道，通道设置应符合建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范（JGJ130-2001）规定。11卸料平台卸料平台应经设计计算，搭设应符合设计

18、要求，卸料平台不能与架体连结，并设置限定荷载标牌。12验收结论：搭设单位验收意见： 技术负责人（签字）：年 月 日使用单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年 月 日总包单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年 月 日监理单位验收意见：监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份；脚手架应每步验收。 碗扣式钢管脚手架搭设验收记录编号：工程名称验收时间总包单位项目负责人分包单位搭设高度搭设时间验收部位序号验收项目验收内容验收结果1施工方案搭设前必须编制专项施工方案，高度超过24m的双排脚手架应进行结构设计和计算,审批手续齐全。作业前应进行

19、安全技术交底。2立杆基础基础应平整、夯实、排水通畅。立杆应设底座、垫板，垫板为长度不小于2m、厚度不小于50mm 的木脚手板通垫立杆，应设枞、横向扫地杆。3脚手架材质应采用外径483.5mm钢管，无裂纹、锈蚀现象。焊缝饱满，没有咬肉、夹渣。可调配件的螺纹部分应完好，无滑丝、焊缝无脱开。脚手板无裂纹、无明显变形。4架体与建筑物拉结连墙件水平间距4.5m。每层设置连墙件应与建筑结构拉结牢固。5斜杆设置双排脚手架专用外斜杆设置应符合规范规定。6立杆、大横杆、小横杆的设置要求立杆上的碗扣应能上下串动、转动灵活，不得有卡滞现象。各杆件间距应符合建筑施工碗扣式钢管脚手架安全技术规范（JGJ166-2008

20、）规定。7脚手板及密目网的设置施工层脚手板铺设及护身栏杆和挡脚板符合规范要求。8层间防护首层用脚手板（竹笆）设一道水平防护，施工层以下应跟设水平网，且应每隔二层最多隔10m设一道安全网（脚手板、竹笆）封闭。 续表 B41-19其他增加的验收项目10验收结论：搭设单位验收意见： 负责人（签字）：年 月 日使用单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年 月 日总包单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年 月 日监理单位验收意见：监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份；脚手架应每步验收。 门式钢管脚手架搭设验收记录编号：工程名称验收时间总

21、包单位项目负责人分包单位搭设高度搭设时间验收部位序号验收项目验收内容验收结果1施工方案脚手架搭设前必须编制专项施工方案。作业前应进行安全技术交底。2架体基础脚手架基础必须平整坚实，有排水措施，立杆必须支搭在底座或通长脚手板上。纵向扫地杆、封口杆应符合建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范（JGJ128-2000）规定。3材质钢管应采用外径48mm或42mm，壁厚3.5mm或2.5mm的。钢管无裂纹、锈蚀，不得用接长钢管。水平架、脚手板、钢梯的搭钩应焊接或铆接牢固。4架体与建筑结构拉结脚手架必须按楼层与建筑结构拉结牢固，拉结点垂直、水平距离应符合建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范（JGJ128-20

22、00）规定。拉结必须使用刚性材料。5剪刀撑设置应按要求设置剪刀撑，宽度及角度符合要求。剪刀撑搭接长度不小于0.6m采用两个扣件扣紧。6立杆、大横杆、小横杆的设置要求各杆件间距应符合建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范（JGJ128-2000）规定。脚手架整体垂直度与水平度应符合建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范（JGJ128-2000）规定。连接点应牢固可靠。 7脚手板及密目网的设置施工层脚手板铺设、防护栏杆和挡脚板的设置应符合建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ-91）规定。架体必须用密目网进行封闭，并固定牢固。8层间防护首层用脚手板（竹笆）设一道水平防护，施工层以下应跟设水平网，且应每隔二层

23、最多隔10m设一道安全网（脚手板、竹笆）封闭。 续表 B42-19其他增加的验收项目10验收结论：搭设单位验收意见： 负责人（签字）：年 月 日使用单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年 月 日总包单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年 月 日监理单位验收意见：监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份；脚手架应每步验收。 悬挑式脚手架搭设验收记录编号：工程名称验收时间总包单位项目负责人分包单位搭设高度搭设时间验收部位序号验收项目验收内容验收结果1施工方案搭设前必须编制专项施工方案，并附具设计计算书。作业前应进行安全技术交底。2悬

24、挑设置情况悬挑梁设置应符合设计要求；选用工字钢、槽钢作为悬挑梁；外挑杆件与建筑结构连接牢固；悬挑梁无变形；立杆底部应固定牢固。3脚手架材质钢管应采用外径4851mm，壁厚33.5mm的。钢管无裂痕、弯曲、压扁、锈蚀。型钢规格及材质应符合要求，脚手板应按要求选用。4架体与建筑结构拉结脚手架必须按楼层与结构拉结牢固，拉结点垂直、水平距离符合要求，拉结必须使用刚性材料。5剪刀撑设置脚手架必须设置连续剪刀撑，宽度及角度符合要求。连接点方式应符合要求。6杆件的设置杆件间距应符合要求，立杆与大横杆对节点应错开布置符合要求，主节点处必须固定小横杆。7脚手板及密目网的设置作业层脚手板铺设及护身栏杆和挡脚板的设

25、置符合规范要求。架体须用密目网沿外立杆里侧进行封闭，并固定牢固。 续表 B44-18层间防护首层用脚手板（竹笆）设一道水平防护，施工层以下应跟设水平网，且应每隔二层最多隔10m设一道安全网（脚手板、竹笆）封闭。9其他增加的验收项目10验收结论：搭设单位验收意见： 负责人（签字）：年 月 日使用单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年 月 日总包单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年 月 日监理单位验收意见：监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份；脚手架应每步验收。 吊篮脚手架安装验收记录编号：吊篮编号规格型号总包单位项目负责人分

26、包单位额定载荷安装日期验收日期序号验收项目验收内容验收结果1施工方案吊篮脚手架安装前必须编制专项施工方案。作业前应进行安全技术交底。2技术资料吊篮厂家生产许可证、产品合格证、产品检验合格报告。安全锁的标定证书安装、使用、维护保养说明书齐全。安装人员的操作证件产品标牌内容是否齐全（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）3悬挂机构配重应固定牢固符合要求预埋锚固设置符合施工方案悬挂机构抗倾覆系数符合安全使用要求4提升机构提升机的连接应坚固电磁制动器和机械制动器应灵敏有效5安全装置上、下行程限位装置应灵敏可靠安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，制动距离100mm，保险绳直径不小于12.5

27、mm。6安全绳设置安全绳必须单独悬挂，结点牢固，不得与吊篮悬挑系统连接。 续表 B45-17其它验收结论：安装单位验收意见： 技术负责人（签字）：年 月 日使用单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年 月 日总包单位验收意见：项目技术负责人（签字）：年 月 日监理单位验收意见：监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。 悬挑式卸料平台搭设验收记录编号：工程名称搭设时间验收日期载重量(kg)层 数平台编号序号验 收 内 容验 收 结 果l搭设前必须编制专项施工方案，搭设前应进行安全技术交底。 2搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上。3斜支撑杆设置合理，符合施工方案。4平台铺设牢固、严密、三侧面设1.20cm高护栏，栏杆红、白漆相间并于内侧挂密目网。5设明显荷载标识。 6其它验收结论：搭设单位验收意见：