普外肠梗阻(实用课件)

1、,普外肠梗阻(实用课件),2020-12-24,2,肠梗阻,教学要求： 1、掌握肠梗阻的定义、病因、分类、病理生理变化、临床表现、诊断和诊断，单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别，肠梗阻的手术治疗原则和非手术治疗方法。 2、熟悉粘连性肠梗阻、肠扭转、肠套叠的诊断处理。 3、熟悉结肠癌的诊断、分期与外科治疗。,2020-12-24,3,第三节 肠梗阻,定义： 任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。 是常见的外科急腹症之一。,2020-12-24,4,第三节 肠梗阻,(一)病因与分类： 常见原因有肠道阻塞和肠道动力异常。 1、按梗阻发生的原因分类： 机械性肠梗阻 动力性肠梗阻 血运性肠梗阻,机械性,动力

2、性,血运性,肠梗阻原因,2020-12-24,5,机械性肠梗阻： 最常见。 特征：各种原因引起肠腔堵塞和狭小，使肠内容物通过障碍，而肠道动力正常。 肠腔内因素（肠腔堵塞）：蛔虫、异物、粪块或胆石等堵塞肠腔。 肠外因素（肠管受压）：邻近器官肿瘤、粘连及束带压迫肠管，肠套叠、肠扭转、嵌顿疝等肠管受压，造成肠腔狭小。 肠壁因素（肠壁病变）：先天性肠闭锁、肠肿瘤、肠道炎性等病灶造成肠腔不通或狭窄。,第三节 肠梗阻,2020-12-24,6,动力性肠梗阻： 较少见。 特征是神经反射性或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，肠内容物不能正常运行，而无器质性肠腔狭窄。 麻痹性肠梗阻：多见于腹部

3、大手术后、腹膜后大血肿或急性弥漫性腹膜炎病人。 痉挛性肠梗阻：可见于肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人。,第三节 肠梗阻,2020-12-24,7,血运性肠梗阻： 发病率上升趋势。 特征：肠系膜血管栓塞或血栓形成（动脉或静脉），使肠管血运障碍，发生肠麻痹，肠道失去蠕动能力（动力性），肠内容物不能运行，而肠腔无狭窄。可迅速继发肠坏死。 血管栓塞：多见于风湿性心脏病、心房纤维颤动、细菌性心内膜炎等的栓子脱落堵塞肠系膜动脉血管。,第三节 肠梗阻,2020-12-24,8,第三节 肠梗阻,血栓形成： （1）肠系膜动脉血栓形成：老年患者动脉粥样硬化的肠系膜动脉狭窄或闭塞。 （2）肠系膜静脉血栓形成：多继发于真

4、性红细胞增多症、肝硬化门静脉血流淤滞、血黏度增高、腹腔感染、外伤或手术造成血管损伤等。 血管损伤：腹部外伤引起肠系膜血管损伤（动脉和/或静脉）。,2020-12-24,9,第三节 肠梗阻,假性肠梗阻： 原因不明（肠平滑肌/肠壁神经丛异常？遗传性？），慢性疾病，反复发作。 术后早期炎症性肠梗阻（early postoperative inflammatory ileus EPII）： 发生于腹部手术早期（2周），肠壁水肿和渗出，机械性和动力性同时存在。,2020-12-24,10,2、按肠壁血运有无障碍分类 单纯性肠梗阻： 仅有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。 绞窄性肠梗阻：既有肠内容物通过

5、受阻，又有肠管血运障碍。 肠系膜血管或/和过度扩张的肠管肠壁小血管受压（肠扭转、绞窄疝和结肠梗阻等），血管栓塞或血栓形成而使相应肠管血运障碍，肠道坏死穿孔。 单纯性肠梗阻发展肠管过度扩张 肠壁血运障碍绞窄性肠梗阻。,第三节 肠梗阻,2020-12-24,11,第三节 肠梗阻,闭袢性肠梗阻：任何一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转、绞窄疝和结肠梗阻等，肠管易过度扩张，造成肠壁血运障碍（绞窄性肠梗阻）。,2020-12-24,12,第三节 肠梗阻,3、按梗阻部位分类 高位小肠(空肠)梗阻 低位小肠(回肠)梗阻 结肠梗阻：因有回盲瓣的作用，肠内容物只能从小肠进入结肠，而不能返流，造成“闭袢性肠梗阻”。,小

6、肠梗阻,结肠梗阻,2020-12-24,13,4、按梗阻程度分类 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 5、根据病程发展快慢分类 急性肠梗阻：多为完全性绞窄性肠梗阻。 慢性肠梗阻：多为不完全性单纯性肠梗阻。,第三节 肠梗阻,不完全性小肠梗阻,完全性小肠梗阻,2020-12-24,14,第三节 肠梗阻,(二)病理和病理生理 1、急性肠梗阻肠管局部变化 梗阻以上肠蠕动增强。 梗阻近端肠腔内因气体和液体的集聚而扩张。气体源于咽下的空气、血液弥散至肠腔内及肠道内容物经细菌分解发酵产生。液体初期源于摄入的食物和胃肠道消化液，后期大量液体渗入肠腔。梗阻远端肠管则萎瘪。扩张和萎瘪肠管交界处即为梗阻所在。,2020-

7、12-24,15,第三节 肠梗阻,完全性梗阻初期肠管扩张变薄，颜色正常为粉红色梗阻发展肠管过度扩张，肠壁血运部分障碍，静脉受阻淤血，肠壁水肿，颜色转为暗红色后期肠壁动脉受阻，肠壁组织缺氧，颜色变为紫黑色，肠壁坏死穿孔。,2020-12-24,16,2、急性肠梗阻全身性病理生理变化 体液丧失： 原因：不能进食；呕吐；梗阻近端肠管内积聚液体不能重吸收；肠壁水肿及液体渗入肠腔和腹腔。 结果：体液和电解质丢失水、电解质与酸碱失衡，有效循环血量。,第三节 肠梗阻,2020-12-24,17,第三节 肠梗阻,高位小肠梗阻：主要是呕吐造成体液及氯离子和酸性胃液丢失，易导致代谢性碱中毒。 低位小肠梗阻：呕吐、

8、梗阻近端肠管液体积聚使含有大量钠、钾离子的碱性体液丢失，易导致代谢性酸中毒。 绞窄性肠梗阻：肠壁通透性体液渗入肠腔和腹腔循环血容量。,2020-12-24,18,感染： 梗阻近端肠腔细菌大量繁殖细菌毒素中毒症状及中毒性休克。 肠壁血运障碍肠壁通透性细菌易位进入腹腔腹膜炎。 休克： 初期体液丢失有效循环血量低血容量性休克。 后期水电解质及酸碱失衡、感染、毒素吸收感染性休克。,第三节 肠梗阻,2020-12-24,19,第三节 肠梗阻,多器官功能衰竭： 肠腔扩张腹腔压力 膈肌抬高肺气体交换 腹腔压力下腔静脉血液回流有效循环血量循环功能障碍。 下腔静脉血液回流尿量肾功能障碍。 肠坏死穿孔急性弥漫性腹

9、膜炎全身中毒多器官功能衰竭。,2020-12-24,20,第三节 肠梗阻,（三）临床表现 1、症状：“痛、吐、胀、闭” 腹痛： 机械性阵发性绞痛； 绞窄性持续性腹痛阵发性加剧。 呕吐： 高位肠梗阻呕吐早、频繁，呕吐胃及十二指肠内容物； 低位肠梗阻 呕吐迟、少，呕吐物呈粪样； 结肠梗阻呕吐晚； 麻痹性肠梗阻呈溢出性； 绞窄性肠梗阻棕褐色或血性。,2020-12-24,21,腹胀： 高位肠梗阻不明显； 低位和麻痹性肠梗阻显著，遍及全腹； 结肠梗阻（闭袢性）梗阻肠袢部位腹胀，多在腹周； 肠扭转腹部中央不规则、不对称肠袢形状。 肛门停止排气排便： 完全性无肛门排气排便 绞窄性黏液血便。,第三节 肠梗阻

10、,2020-12-24,22,2、检查 全身检查： 单纯性：早期可无明显症状； 梗阻晚期或绞窄性：脱水（口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性差、尿少或无尿）、有效循环血量（脉搏、面色苍白、四肢变冷、血压、休克）、多器官功能障碍。,第三节 肠梗阻,2020-12-24,23,腹部体检： 视诊：腹胀、腹部隆起。 麻痹性肠梗阻腹胀均匀； 肠扭转时腹胀多不对称； 机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波。 触诊：压痛 单纯性肠梗阻可有轻度压痛； 绞窄性肠梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征。,第三节 肠梗阻,腹部肠型,2020-12-24,24,第三节 肠梗阻,叩诊：鼔音、浊音 梗阻初期多为鼓音； 梗阻发展变为浊音，移动性浊音可

11、呈阳性。 听诊：肠鸣音亢进或减弱 机械性肠梗阻早期肠鸣音亢进，气过水声或金属音； 机械性肠梗阻晚期（肠坏死）或麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。,2020-12-24,25,直肠指检： 病因诊断：直肠内肿块？/直肠外肿块压迫？肠套叠套头。 化验检查： 体液丢失血液浓缩Hb，尿液浓缩尿比重； 单纯性肠梗阻后期或绞窄性肠梗阻：白细胞计数、中性粒细胞百分比。 水电解质及酸碱失衡：血气、血电解质异常； 肾功能障碍：血尿素氮、肌酐； 肠管血供障碍：呕吐物、粪便有红细胞和隐血试验阳性。,第三节 肠梗阻,2020-12-24,26,第三节 肠梗阻,X线检查： 腹部X线平片（立位）：气液平，空肠扩张呈“鱼骨刺”样

12、，结肠扩张可见结肠袋； X线钡剂灌肠：检查结、直肠肿瘤及肠套叠。,小肠梗阻（X线平片）,2020-12-24,27,结肠梗阻（X线平片）,第三节 肠梗阻,肠套叠（钡灌肠）,2020-12-24,28,假肿瘤征,香蕉形（小肠扭转）,第三节 肠梗阻,2020-12-24,29,鸟嘴征（乙状结肠扭转）,第三节 肠梗阻,同心圆征,2020-12-24,30,第三节 肠梗阻,（四）诊断 有无肠梗阻？ 痛、吐、胀、闭+体检+腹部X检查 梗阻的性质？ 急性机械性肠梗阻早期：阵发性腹痛，肠鸣音亢进、气过水声、金属音； 麻痹性肠梗阻早期：腹痛轻，肠鸣音减弱或消失，腹部X线平片小肠全部充气，结肠内可见气体，肠腔扩

13、张均匀； 绞窄性肠梗阻：腹痛重，腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失。,2020-12-24,31,梗阻段肠壁的血供？ 下列情况考虑有绞窄性肠梗阻： 腹痛急骤，持续性疼痛，呕吐早、剧烈、频繁，有时伴腰背部疼痛症状急重 发展快，迅速出现休克，抗休克效果差出现休克 明显腹膜炎体征，可伴发热、脉率快、白细胞计数腹膜炎,第三节 肠梗阻,2020-12-24,32,第三节 肠梗阻,腹部不对称，局限隆起的有明显触痛的肿块体查“闭袢梗阻” 呕吐物、胃肠减压液体、肛门排泄物呈血性，腹穿血性液体胃肠道出血 X线腹部平片示孤立扩张的肠袢X线“闭袢梗阻” 积极保守治疗无缓解保守治疗无效,X线孤立扩张肠袢,2020-12-2

14、4,33,梗阻的部位？ 高位小肠梗阻：上腹轻度疼痛，呕吐早、频繁，吐物为胃内容物，腹胀不明显，易脱水； 低位小肠梗阻： 较剧烈脐周疼痛，呕吐晚，吐物呈粪样，腹胀明显； 结肠梗阻：脐下疼痛，早期不重，呕吐较晚，不频繁，腹周腹胀。 X线平片小肠梗阻示小肠扩张，结肠多无气体；结肠梗阻可见有结肠袋影。,第三节 肠梗阻,低位小肠梗阻,结肠梗阻,2020-12-24,34,第三节 肠梗阻,梗阻的程度？ 完全性梗阻：呕吐频繁； 低位完全性小肠梗阻：腹胀明显，无肛门排气排便，X线腹部平片梗阻近端小肠扩张，远端小肠和结肠内无积气； 不完全性梗阻：无或轻度呕吐，腹胀不明显，肛门有排气排便，X线腹部平片肠腔扩张不明

15、显，结肠内有积气。,梗阻近端肠曲扩张、积气（红箭头），结肠积气（绿箭头）。,2020-12-24,35,梗阻的原因？ 有腹部手术、腹腔感染、腹部外伤及放疗史粘连性肠梗阻？ 有腹外疝史嵌顿疝？ 肥胖女性股疝嵌顿？ 老年人结肠梗阻结直肠癌？粪块堵塞？ 农村患者+腹部团块肠道蛔虫？ 新生儿先天性畸形？ 小儿伴血便肠套叠？,第三节 肠梗阻,2020-12-24,36,第三节 肠梗阻,（五）治 疗 全身治疗+解除梗阻 非手术治疗： 胃肠减压：减轻腹胀，改善肠壁血运，减少细菌易位和毒素吸收。 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 防治感染 对症治疗：解痉、镇静，止痛需慎重。,2020-12-24,37,第三节 肠梗

16、阻,解除肠梗阻： 非手术治疗： 适应症：单纯性粘连性（特别是不完全性）肠梗阻、麻痹性肠梗阻、蛔虫或粪块性肠梗阻、结核性肠梗阻和肠套叠早期。 方法：基础治疗（胃肠减压、补液、抗感染）+中药、空气或钡剂灌肠复位（肠套叠）、口服生植物油、颠簸疗法（肠扭转）。,2020-12-24,38,手术治疗： 适应证： （1）各种原因的绞窄性肠梗阻； （2）肿瘤、先天性畸形引起的肠梗阻； （3）非手术治疗无效的肠梗阻。,第三节 肠梗阻,绞窄性肠梗阻,肿瘤性肠梗阻,2020-12-24,39,第三节 肠梗阻,方法： （1）松解、复位手术：粘连松解术，肠切开取异物术，疝、肠扭转、肠套叠复位术。 （2）肠切除术：用于

17、肠坏死、肠肿瘤、炎性狭窄等。 绞窄性肠梗阻手术原则解除梗阻，恢复血运，力保更多小肠。 判断小肠生机原则肠壁色泽、弹性，相应肠系膜终末小动脉波动。 （3）肠短路吻合术：用于梗阻不能解除和病变不能切除者。 （4）肠造口或肠外置术：用于全身情况差或病变局部不能切除者。,2020-12-24,40,第三节 肠梗阻,一、粘连性肠梗阻 （一）病因和病理 原因： 先天性发育异常、胎粪性腹膜炎。 后天性腹部手术、外伤、放疗，腹腔出血、感染。 病理：腹壁粘连使肠管成锐角；以粘连为支点肠扭转；粘连索带造成的内疝。,2020-12-24,41,第三节 肠梗阻,（二）诊断 有关既往史+机械性肠梗阻 （三）治疗 非手术

18、治疗：用于单纯性不完全性梗阻。 手术治疗：用于非手术治疗无效或疑似绞窄性肠梗阻；反复频繁发作的粘连性肠梗阻 。,2020-12-24,42,第三节 肠梗阻,二、肠扭转 定义：一段肠袢或全部小肠及系膜沿系膜纵轴旋转3600-7200造成的肠梗阻。是闭袢性肠梗阻，也是绞窄性肠梗阻，是急性机械性绞窄性肠梗阻。 病因：肠袢活动范围大-解剖因素；肠袢重量增加-重量因素；肠蠕动或体位突然改变-动力因素。,2020-12-24,43,第三节 肠梗阻,（一）临床表现 1.小肠扭转 多见于青壮年，常有饱食后剧烈活动 突发脐周剧烈绞痛，持续性疼痛阵发性加剧，牵涉腰背部；胸膝位或蜷曲侧卧位；呕吐频繁，局限性腹胀；局

19、部触痛；肠鸣音可不亢进；易发生休克。 腹部X线平片示扭转肠袢扩张，空回肠换位，各种形态小跨度蜷曲肠袢。,花瓣形（小肠扭转）,2020-12-24,44,第三节 肠梗阻,8字形态（小肠扭转）,香蕉形（小肠扭转）,2020-12-24,45,第三节 肠梗阻,咖啡豆征,空回肠转位征,2020-12-24,46,第三节 肠梗阻,2.乙状结肠扭转 多见于老年人，常有便秘史。 腹部绞痛，明显腹胀，呕吐不著。 腹部X线：平片示巨大马蹄形充气肠袢，园顶向上，两肢向下 。 钡剂灌肠示扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。 （二）治疗 一旦确诊及时手术 肠扭转复位术 肠切除术,2020-12-24,47,第三节

20、 肠梗阻,乙状结肠扭转（X平片）,乙状结肠扭转（钡灌肠）,2020-12-24,48,第三节 肠梗阻,三、肠套叠 定义:部分肠管套入与其相连接肠管。 原因:小儿（多见）肠蠕动节律紊乱原发性。 成人（少见）肠肿瘤、肠息肉继发性。 类型:小肠-小肠型、小肠-结肠型、结肠-结肠型。,2020-12-24,49,第三节 肠梗阻,2020-12-24,50,第三节 肠梗阻,（一）临床表现 80%-90%发生于2岁以内幼儿。 典型症状:（突然发作剧烈的阵发性）腹痛、（果酱样）血便、（腊肠样）腹部肿块。 X线空气或钡剂灌肠示“杯口”状钡影。,2020-12-24,51,第三节 肠梗阻,肠套叠（空气灌肠X线）

21、,肠套叠（钡剂灌肠X线）,2020-12-24,52,第三节 肠梗阻,回结肠型肠套叠（CT）,2020-12-24,53,第三节 肠梗阻,（二）诊断 典型症状+X线空气或钡剂灌肠 （三）治疗 全身治疗：禁食、胃肠减压、输液等。 早期复位：48小时；怀疑有肠坏死；空气灌肠复位失败；空气灌肠复位后出现腹膜炎（腹膜刺激征）。 方法：手术复位；肠切除。,2020-12-24,54,第三节 肠梗阻,肠套叠手术复位,2020-12-24,55,第三节 肠梗阻,四、肠系膜血管缺血性疾病 是绞窄性肠梗阻 （一）病因与病理 肠系膜上动脉栓塞：多见 肠系膜上动脉血栓形成 肠系膜上静脉血栓形成,2020-12-24

22、,56,第三节 肠梗阻,Typical location of superior mesenteric artery obstruction in patients with embolic and thrombotic occlusion. (From Donaldson MC: Mesenteric vascular disease.,2020-12-24,57,第三节 肠梗阻,（二）临床表现 多有冠心病或心房颤动及动脉硬化病史。 初始剧烈腹部绞痛而腹软、轻压痛腹部体征与症状不相称急性肠缺血。 伴频繁呕吐，呕吐血性物。可有腹泻并暗红色血便。继腹胀、腹部压痛、肠鸣音消失，腹膜刺激症及休克绞窄性肠梗阻。,肠系膜上静脉血栓形成,2020-12-24,58,第三节 肠梗阻,（三）诊断 病史+临床表现+辅助检查 白细胞计数20109/