《中诊切诊》

1、中医诊断学,第四章 切诊,第四章 切诊,【内容提要】,第一节 脉诊,第二节 按诊,切诊是医生用手的触觉在病人的体表进行触、摸、按、压，以诊察疾病的方法。,第一节 脉诊,【教学目标】,1、掌握脉象形成原理，寸口“三部九侯”概念，正常脉象特征和临床意义。掌握正常脉象胃、神、根的含义。 2、重点掌握常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、细、洪、微、濡、弦、紧、滑、涩、缓、弱、结、促、代脉19种脉象特征及临床意义。 3、熟悉脉诊注意事项，平脉的生理变异；病脉芤、革、伏、牢、疾、长、短、动、散脉9种脉象特征及临床意义。 4、了解脉诊发展史；妇人妊娠脉象、临产脉象特点；小儿脉诊的方法和特点。,第一节 脉诊,【

2、概说】 脉诊始于内经，伤寒论论述病理脉象26种，脉经24种，濒湖脉学27种，李士材诊家正眼28种。近代多从28脉论述。,第一节 脉诊,（一）心、脉是形成脉象的主要脏器。 心脏搏动脉象动力，血脉气血运行通道，缺一不可。 （二）气血运行是形成脉象的基本物质基础。 气血养心； 气血盈亏脉道的充盈度； 气的推动血在脉管中运行； 气的固摄血液不溢于脉外； 气的调节脉搏的强弱和节律。,一、脉象形成的原理,第一节 脉诊,（三）其他脏腑与脉象的关系 肺主气、司呼吸，主宰血行和脉动的重要因素之一。 脾胃气血生化之源。水谷精微、气血的盛衰，表现在脉之“胃气”。脉有胃气，反映全身脏腑旺盛和气血阴阳充足，表现在脉动从

3、容和缓流利。,一、脉象形成的原理,第一节 脉诊,（三）其他脏腑与脉象的关系 肝贮藏血液，调节血量，调畅气机，利于使全身气血调畅，经脉通利。 肾藏精，为元气之根，脏腑功能的动力源泉，全身阴阳之根本。,一、脉象形成的原理,第一节 脉诊,（一）诊脉部位 1、素问三部九候论记有三部九候诊法（后世少用）； 2、灵枢终始人迎寸口诊法（后世少用）； 3、素问五脏别论提出“独取寸口”； 4、汉张仲景伤寒杂病论提出人迎、寸口、趺阳或太谿脉诊法（后世少用）。,二、诊脉部位、方法和注意事项,第一节 脉诊,（一）诊脉部位 5、寸口诊法，腕后桡动脉部位。始见于内经，详于难经，推广于晋代王叔和编著的脉经。,二、诊脉部位、

4、方法和注意事项,第一节 脉诊,（一）诊脉部位 6、三部九候 内经三部九候法，切脉部位有头、足、手三部，每部分天地人，三三合而为九，称三部九候； 寸口分寸、关、尺三部，各部分浮、中、沉三候，此为寸口诊法的三部九候。,二、诊脉部位、方法和注意事项,第一节 脉诊,（一）诊脉部位,回,二、诊脉部位、方法和注意事项,第一节 脉诊,（二）诊脉方法与注意事项（时间、体位、指法、平息） 1、时间：平旦（清晨）最佳，其他时间要求：患者休息片刻，保持诊室安静。每手诊脉1分钟，一般35分钟； 2、体位：正坐位或仰卧位，手臂平放，与心脏同一水平；,二、诊脉部位、方法和注意事项,第一节 脉诊,3、指法： 三指平齐，手指

5、略呈弓形； 定位与布指：中指定关， 食指定寸，无名指定尺； 总按三指同按； 单按单指按寸、关、尺；,二、诊脉部位、方法和注意事项,第一节 脉诊,3、指法： 举、按、寻 举浮取； 中等力中取； 按沉取； 寻轻重、左右推寻。 4、平息。调息,回,二、诊脉部位、方法和注意事项,第一节 脉诊,（一）脉象的要素 1、位脉动部位的浅深； 2、数脉搏至数（每息跳动次数）和节律； 3、形脉形动的粗细、长短、脉管的硬度（含紧张度）、流利度； 4、势脉脉搏应指的强弱，与与脉的硬度（含紧张度）、流利度相关。,三、脉象要素及平脉特征,第一节 脉诊,（二）平脉（正常脉象） 1、平脉的特征 三部有脉，一息四或五至（708

6、0次分钟），不浮不沉，不大不小，不急不徐，从容和缓，柔和有力，节律整齐。有胃、神、根。,三、脉象要素及平脉特征,第一节 脉诊,（二）平脉（正常脉象） 1、平脉的特征 胃脉象从容、和缓、流利。 神节律整齐，柔和有力。 根脉应指有力，尺脉尤显。,三、脉象要素及平脉特征,第一节 脉诊,（二）平脉（正常脉象） 2、平脉的生理变异 四时气候影响：素问平人气象论则以“春胃微弦”、“夏胃微钩”、“秋胃微毛”、“冬胃微石”。 地理环境：南方，脉细而略数；北方，脉多沉实。 性别：妇人脉象较男子濡细而带数，妊娠脉多滑数。 年龄：儿童脉数，青年脉多平滑，老人脉多弦硬。,婴儿脉动120140次分钟，5-6岁幼儿90-

7、110次分钟。,三、脉象要素及平脉特征,第一节 脉诊,（二）平脉（正常脉象） 2、平脉的生理变异 形体：肥胖者脉多沉细，消瘦者脉较浮，身材高大者脉较长，矮小者脉较短。 情志：情绪变化亦可引起脉象的明显变化。喜乐时脉较缓，恼怒时脉弦急等。,三、脉象要素及平脉特征,第一节 脉诊,（二）平脉（正常脉象） 2、平脉的生理变异 劳逸：运动后，脉急疾；若安卧入睡，脉迟缓。 饮食：饱餐、酒后脉滑数有力；饥饿时脉来软弱。 脉位变异：寸口不见脉搏，而由尺部斜向手背，称为斜飞 脉。脉象出现于寸口的背侧，称为反关脉。,三、脉象要素及平脉特征,第一节 脉诊,1. 寸口诊法中，左寸候：( )连 A、肾 B、肺 C、脾

8、D、心 E、肝 2、诊脉时用较重的指力取脉叫做：( )连 A、举 B、寻 C、按 D、推 E、循,【检测】,D,C,第一节 脉诊,3.脉象“有神”是指（ ） A、从容，和缓，流利 B、节律一致，不浮不沉 C、节律一致，柔和有力 D、沉取有力，尺部尤显 E、不浮不沉，柔和有力,【检测】,B,第一节 脉诊,1、浮类脉：（浮、洪、芤、革、濡、散脉） 浮脉 【脉象特征】“轻手可举，泛泛在上， 如水漂木”。轻取即 得，重按稍减而不空。 【临床意义】主表证。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,1、浮类脉： 洪脉 【脉象特征】脉体宽大,状若波涛汹涌，来盛去衰。 【临床意义】主邪热亢盛。,四、常见脉象及临

9、床意义,第一节 脉诊,1、浮类脉： 芤脉 【脉象特征】浮大中空， 如按葱管。 【临床意义】 主失血，伤阴，失精。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,1、浮类脉： 革脉 【脉象特征】浮而搏指， 中空外坚， 如按鼓皮。 【临床意义】主亡血、失精、小产、崩漏等。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,1、浮类脉： 濡脉 【脉象特征】浮而细软， 不任重按， 重按不显。 【临床意义】主诸虚，又主湿。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,1、浮类脉： 散脉 【脉象特征】浮散无根，稍按则无，至数不齐，“散似杨花无定踪”。 【临床意义】主元气离散。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,2、沉类脉：（沉

10、、伏、牢脉） 沉脉 【脉象特征】轻取不应，重按始得。 “举之不足，按之有余” 。 【临床意义】主里证， 有力为里实， 无力为里虚。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,2、沉类脉： 伏脉 【脉象特征】重力推筋按骨 始得，甚则伏 而不见。 【临床意义】主邪闭，厥证， 也主痛极。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,2、沉类脉： 牢脉 【脉象特征】兼具沉、实、大、 弦、长5脉之象， 坚牢不移。 【临床意义】主阴寒内实，疝气癥瘕。,四、常见脉象及临床意义,回,1.浮大中空，如按葱管。称为：（ ） A、濡脉 B、芤脉 C、革脉 D、散脉 E、洪脉2.轻取即得的脉象，以下除（ ）以外均是： A、浮脉

11、 B、濡脉 C、洪脉 D、牢脉 连E、芤脉,第一节 脉诊,【检测 】,D,B,3. 洪脉常见于：( ) A、气分热盛 B、表热 C、虚热 D、失血 E、食积 4. 濡脉的脉象是：( ) A、浮大无力 B、沉而细软 C、浮而细软 D、极细极软 E、脉细如线,第一节 脉诊,【检测 】,C,A,5. 主虚又主湿的脉象是：( ) A、沉脉 B、濡脉 C、散脉 D、浮脉 E、伏脉,第一节 脉诊,【检测 】,B,第一节 脉诊,迟脉 【脉象特征】脉来迟慢，一息 不足四至(脉搏 60次分钟以下) 【临床意义】主寒证， 有力为寒积， 无力为虚寒。,3.迟类脉（迟、缓、涩、结、代脉）,四、常见脉象及临床意义,第一

12、节 脉诊,3.迟类脉 缓脉 【脉象特征】一息四至、 来去缓怠， 缺乏紧张度。 【临床意义】主湿病， 脾胃虚弱。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,3.迟类脉 涩脉 【脉象特征】脉细而迟， 往来艰涩不畅， 如轻刀刮竹。 【临床意义】主伤精，血少， 气滞血瘀， 痰食内停。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,3.迟类脉 结脉 【脉象特征】脉来迟缓， 而时一止， 止无定数。 【临床意义】主阴盛气结，寒痰血瘀，癥瘕积聚。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,3.迟类脉 代脉 【脉象特征】脉来迟中一止， 止有定数， 良久方来。 【临床意义】主脏气衰微。亦主风证痛证，七情惊恐， 跌打损伤。,四、常

13、见脉象及临床意义,第一节 脉诊,4.数类脉（数、促、动、疾脉） 数脉 【脉象特征】一息脉来五至以上 (每分钟90次以上)。 【临床意义】主热证， 有力为实热， 无力为虚热。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,4.数类脉 促脉 【脉象特征】脉来数而时一止， 止无定数。 【临床意义】主阳盛实热， 气血、痰饮、宿食停滞， 亦主气血虚衰。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,4.数类脉 动脉 【脉象特征】脉来应指跳突如豆， 厥厥动摇，滑数有力。 【临床意义】主痛，惊。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,4.数类脉 疾脉 【脉象特征】脉来急疾， 一息七八至 （每分钟140次以上）。 【临床意义

14、】主阳极阴竭、元气将脱。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,5、虚类脉（虚、细、短、弱、微脉） 虚脉 【脉象特征】三部脉举之无力， 按之空虚。 【临床意义】主虚证。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,5、虚类脉 细脉 【脉象特征】脉细如线， 应指明显。 【临床意义】主气血两虚， 诸虚劳损。 又主湿证。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,5、虚类脉 短脉 【脉象特征】首尾俱短， 不满本位。 尺脉常不显。 【临床意义】有力为气郁，无力为气虚。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,5、虚类脉 弱脉 【脉象特征】极软而沉细， 沉取方得， 细而无力。 【临床意义】主气血不足。,四、常见脉象

15、及临床意义,第一节 脉诊,5、虚类脉 微脉 【脉象特征】脉形极细极软， 按之欲绝， 若有若无。 【临床意义】主阳衰气少，阴阳气血诸虚。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,6、实类脉（实、滑、紧、长、弦脉） 实脉 【脉象特征】三部脉 举按均有力。 【临床意义】主实证。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,6、实类脉 滑脉 【脉象特征】往来流利， 如珠走盘， 应指圆滑。 【临床意义】主痰饮，食滞，实热。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,6、实类脉 紧脉 【脉象特征】脉来紧张， 状如牵绳转索。 【临床意义】主寒、痛、宿食。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,6、实类脉 长脉 【脉象特

16、征】脉形长， 首尾端直， 超过本位。 【临床意义】主肝阳有余，阳盛内热等有余之证。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,6、实类脉 弦脉 【脉象特征】端直而长， 如按琴弦， 脉势较强而硬。 【临床意义】主肝胆病，诸痛，痰饮，疟疾。,四、常见脉象及临床意义,第一节 脉诊,（一）相似脉的鉴别（见p6466） （二）相兼脉与主病 浮紧脉: 主外感寒邪之表寒证，或风痹疼痛。 浮缓脉: 主风邪伤卫，营卫不和的太阳中风证。 浮数脉: 主风热袭表的表热证。 浮滑脉: 主表证挟痰，常见于素体痰盛而又感受外邪者。,五、脉象鉴别、相兼脉和真脏脉,第一节 脉诊,（二）相兼脉与主病 沉迟脉: 主里寒证。 沉弦脉:

17、主肝郁气滞，或水饮内停。 沉涩脉：主血瘀，尤常见于阳虚而寒凝血瘀者。 沉缓脉: 主脾肾阳虚，水湿停滞证。 沉细数脉: 主阴虚或血虚有热。 弦紧脉: 主寒主痛，常见于寒滞肝脉，或肝郁气滞等病证。,五、脉象鉴别、相兼脉和真脏脉,第一节 脉诊,（二）相兼脉与主病 弦数脉: 主肝郁化火或肝胆湿热。 弦滑数脉: 多见于肝火挟痰，或肝阳上扰，痰火内蕴证。 弦细脉: 主肝肾阴虚或血虚肝郁，或肝郁脾虚证。 滑数脉: 主痰热、或内热食积。 洪数脉: 主气分热盛，多见于外感热病。,五、脉象鉴别、相兼脉和真脏脉,第一节 脉诊,1. 气滞血瘀证多见：( ) A、革脉 B、虚脉 C、疾脉 D、涩脉 E、实脉 2、滑脉的

18、脉象是： ( ) A、来盛去衰 B、厥厥动摇 C、浮大中空 D、往来流利 E、轻刀刮竹,【检测】,D,D,第一节 脉诊,3、紧张度较低的脉是：( ) A、弦脉 B、濡脉 C、紧脉 D、革脉 E、牢脉 4、紧脉的脉象特点是：( ) A、如按琴弦 B、如按葱管 C、如按鼓皮 D、如转绳索 E、如按刀刃,【检测】,B,D,第一节 脉诊,B型题 .脉缓时有一止，止无定数.脉数时有一止，止无定数 .脉形如豆，滑数有力 .脉来绷急，如牵绳转索 .脉迟中一止，止有定数 5.代脉为：（ ） 6.结脉为：（ ） 7.紧脉为：（ ）,【检测】,第一节 脉诊,（一）诊妇人脉 1. 诊月经脉 月经将至左关、尺脉忽洪，

19、大于右手。 月经已至气血调和者，脉多滑利。 月经不利寸关脉调和而尺脉弱或细涩。 妇人闭经精血亏少之虚闭，尺脉虚细涩；若气滞血瘀之实闭，尺脉弦涩；痰湿阻于胞宫之经闭，脉多弦滑。,六、诊妇人脉和小儿脉,第一节 脉诊,（一）诊妇人脉 2. 诊带下脉 带下病多为脾湿，脉多滑或濡； 滑数或弦数主湿热； 沉迟而滑寒湿； 沉细而弱阳虚。,六、诊妇人脉和小儿脉,第一节 脉诊,（一）诊妇人脉 3.诊妊娠脉已婚妇女，平素月经正常，若突然停经，脉来滑数冲和，尺脉尤显，兼有饮食偏嗜，呕恶等症状者，是妊娠表现。 4.诊临产脉 脉象特点：尺脉“急转如切绳转珠者” ； 中指顶节两旁脉动较平时明显而剧烈。,六、诊妇人脉和小儿

20、脉,第一节 脉诊,（二）诊小儿脉 小儿寸口部位短小，寸、关、尺三部难分，而且小儿就诊时容易惊哭，故难以诊察。故小儿科诊病除望食指脉络外，前人创有“一指定三关”脉法。,六、诊妇人脉和小儿脉,第一节 脉诊,（二）诊小儿脉 一指定三关法： 1、三岁以下小儿，用左手握住小儿的手，用右手大拇指按于小儿掌后高骨脉位上，不分三部，只定至数； 2、四岁以上小儿，以高骨中线为关，以一指向两侧转动以寻察三部；,六、诊妇人脉和小儿脉,第一节 脉诊,（二）诊小儿脉 一指定三关法： 3、七八岁小儿，则可挪动拇指诊三部； 4、九十岁以上，以次第下指，依寸、关、尺三部诊脉； 5、十五岁以上，可按成人三部脉法进行。,六、诊妇

21、人脉和小儿脉,第一节 脉诊,（二）诊小儿脉 6.小儿脉象主病： 三岁以下一息七八至为平脉； 五、六岁一息六至为平脉，七至以上为数脉， 四、五至为迟脉。,六、诊妇人脉和小儿脉,第一节 脉诊,（二）诊小儿脉 6.小儿脉象主病： 小儿只诊浮沉、迟数、强弱、缓紧。以辨别阴阳、表里、 寒热和虚实。 强弱可测虚实，缓急可辨邪正。 数为热， 迟为寒。,六、诊妇人脉和小儿脉,第一节 脉诊,（二）诊小儿脉 6.小儿脉象主病： 小儿只诊浮沉、迟数、强弱、缓紧。以辨别阴阳、表里、 寒热和虚实。 沉滑为食积， 浮滑为风痰。 紧主寒， 缓主湿。 大小不齐多食滞。,六、诊妇人脉和小儿脉,第一节 脉诊,（一）脉诊的临床意义

22、 1、探求病因：如浮紧为风寒，浮数为风热。 2、确定病位：如浮主表，沉主里；弦脉多主肝病，洪脉多主阳明胃热。 3、判断病性：迟、紧脉主寒证，数、滑脉主热证，虚、弱、细、微脉主虚证，实、洪、弦、长脉主实证。,七、脉诊的临床意义及脉证取舍,第一节 脉诊,（一）脉诊的临床意义 4、推断转归预后：如外感病脉象由浮转沉，病证由表入里，病情加重；若久病、重病，脉渐和缓有力，是胃气渐复，邪退病愈之佳兆。,七、脉诊的临床意义及脉证取舍,第一节 脉诊,（一）脉象的顺逆与从舍 一般情况，脉象与病证、症状属性是一致的，称脉证相应。脉证相应为顺，不相适应为逆。如实证见洪数脉，为顺，邪正俱盛，易治；实证反见细微脉，为逆

23、，正衰邪陷，难治。此外，还有症真脉假，或症假脉真情况。,六、诊妇人脉和小儿脉,第一节 脉诊,（一）脉象的顺逆与从舍 舍脉从证症真脉假，须舍脉从证。 舍证从脉症假脉真，须舍证从脉。,六、诊妇人脉和小儿脉,第二节 按 诊,1、掌握按肌肤的方法、内容及临床意义，重点掌握按腹部、辨疼痛、痞满、积聚的临床意义；按胸部虚里的内容及临床意义。 2、了解按诊的注意事项。,【教学目标】,第二节 按 诊,按诊是医生用手直接触摸或按压病人某些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其他异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的诊察方法。,第二节 按 诊,（一）按诊的手法：有触、摸、按、叩四法。 1触法是医生以手指或手掌轻轻触摸病人局部皮肤的方法。 2摸法以手指稍用力寻抚局部的方法。 触法、摸法通常一并进行。可了解肌肤凉热、润燥，有无疼痛，肿物形态、大小等。 3按法用手指或手掌用力按压，检查深部组织或肿块情况的方法。,一、按诊的方法与意义,第二节 按 诊,（一）按诊的手法：