肝素在DIC防治的病理生理学基础

1、肝素在 DIC 防治中的作用护理学院护理一班孙博09399025肝素在 DIC 防治中的作用【摘要】在临床上，弥散性血管内凝血（DIC）是一种危重的综合征。大量的微血栓的形成消耗了大量凝血因子和血小板，同时引起继发性纤维蛋白溶解能力增强，导致患者出现明显的出血、休克、 器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。肝素作为一种常用抗凝剂，在治疗DIC 中具有重要作用。通过对肝素效应和DIC 的发病机制来制定治疗DIC 的较好方法。【关键词】肝素、DIC、 AT- 、凝血一、肝素的生物学性质及其主要生物学效应（一）肝素的生物学性质：肝素是一种酸性黏多糖，主要是由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生。肺、心、肝、肌肉

2、等组织中含量丰富，生理情况下血浆中含量甚微。无论在体内还是体外，肝素的抗凝作用都很强。肝素的抗凝机制在于可与血浆中的抗凝血酶 (AT- ) 结合成复合物。 AT-是一种 a2- 球蛋白，是凝血酶的抑制物，它对某些激活的凝血因子如 X a、激肽释放酶、 a、 a、 a、和 a 均有抑制作用，但不能溶解已形成的栓子。因此，在正常情况下 AT- 起到抗凝的作用，肝素与 AT- 结合后则大大加强了后者的抑制凝血因子的作用。故肝素是通过凝血过程的多个环节而发挥作用，但其中以抑制Xa 为主，且在低浓度时即可产生作用。（二）肝素的主要生物学效应：1、抗凝血（ 1）增强抗凝血酶3 与凝血酶的亲和力，加速凝血酶

3、的失活； （2）抑制血小板的粘附聚集；（3）增强蛋白c 的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质。 2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管新生。 3、具有调血脂的作用。 4、可作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激活。与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。二、弥散性血管内凝血（ DIC）由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，使凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。大量微血栓的形成消耗了大量凝血因子和血小板，同时引起继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、 器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。DIC 是许多疾病发展过程中出现

4、的一种严重病理状态，是一种获得性出血性综合征。 引起 DIC 的原因有很多， 最常见的就是感染性疾病。弥散性血管内凝血的发生机制包括： 1、组织因子的释放，外源性凝血系统的激活，启动凝血系统。2、血管内皮细胞损伤， 凝血抗凝调控失控。3、血细胞的大量破坏，血小板呗激活。 4、促凝物质进入血液。总之，严重感染时， 由于机体凝血功能增强，抗凝及纤溶功能不足，血小板、 白细胞激活等，使凝血与抗凝功能平衡紊乱，促使微血栓的形成，导致DIC 的发生、发展。三、肝素治疗 DIC时的机制肝素和血液中的抗凝血酶（AT- ）形成复合体， 加强 AT- 对凝血酶及活性凝血因子a、 a、 a 及 a 的灭活，发生抗

5、凝作用。故在肝素治疗时，必须考虑到血中的AT- 水平。 AT-是凝血酶及因子、等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂。它与凝血酶通过精氨酸 - 丝氨酸肽键相结合。形成 AT- 凝血酶复合物而使酶灭活，肝素可加速这一反应达千倍以上。肝素与AT- 所含的赖氨酸结合后引起AT- 构象改变， 使 AT-所含的精氨酸残基更易与凝血酶的丝氨酸残基结合。一旦肝素 AT- 凝血酶复合物形成，肝素就从复合物上解离，再次与另一分子 AT- 结合而被反复利用。 AT-凝血酶复合物则被网状内皮系统所消除。抑制凝血酶活性的作用与肝素分子长度有关。分子越长则酶抑制作用越大。四、肝素治疗的改进过程（一） 低剂量肝素具有更好疗效： 有关

6、文献报道 ,1971 1975年间 , 有 2000 多例外科患者接受了低剂量肝素治疗, 经静脉造影及其它方法检查证实, 这部分患者明显降低了术后深静脉血栓发病率。 最近研究表明应用低剂量肝素的效果明显优于普通肝素，并且出血并发症少见。在探究治疗 DIC 的最有效剂量实验中：中小剂量肝素(Midlowdoseheparin ,MLDH) 肝素用量为 125 25 0U/kg ,2次 / 日治疗？（19例）及微剂量肝素( 亦称超小剂量肝素,Ultralowdoseheparin ,ULDH) 肝素用量为2 5 31。 2 5U/kg ,2次 / 日治疗（ 19 例） , 给药途径均为腹部脐周或上

7、臂内侧皮下注射。按全国统一标准评定疗效。结果:MLDH 肝素治疗后部分病人有新的出血, 早期死亡率高 ,化疗过程中 DIC 的治愈率为 (4/18) 的 22% , 明显低于ULDH治疗组 (12/20)的 60%,且必须进行DIC 监测。结论 :ULDH 临床无出血倾向 , 不须进行实验室监测 , 早期死亡率明显降低 , 可以作为 DIC 的首选药物剂量。（二）结合 AT-使用更有效： 近年研究表明 AT-是血浆中重要的生理性抗凝因子，在维持血液的凝血与抗凝平衡中有重要作用。Vinazzer等研究结果，强调在确诊DIC 后应用肝素的同时补充 AT- 使其在体内的活性达到100%。不仅能缩短D

8、IC 病程，还可提高生存率。此点在 N.S 时尤为重要。 N.S 本身即存在因大量蛋白尿流出而致AT- 活性降低。 如缺少 AT-时，可使用新鲜冰冻血浆，也可取得一定疗效。五、DIC时推荐的治疗方案1潜在疾病的治疗；推荐意见一致2抗凝剂治疗肝素 肝 素样UFH 5 ooo 15 000 U d，持续静脉物质滴注 ( 静滴 ) ，推荐度 c 级( 伴血栓形成，推荐度 Bl 级；较大出血，推荐度 D级 )LMWH 5 ooo 10 000 U d，持续静滴；推荐度 B2 级( 较大出血，推荐度 C级或 D 级) 。DS 1 250u 次，每日 2 次，静脉注射 ( 静注 ) ，推荐度 B2 级(

9、伴较大出血，推荐度 c 级或 D 级 )SPI，推荐度 B2GM 2 000 2 500 mg d，持续静滴级 ( 伴 较 大 出NM 150 200 mg d，持续静滴血，推荐度 B1级)蛋白 水 解 酶抑AT 1 500 U d，静滴 f 推荐度 B1 级制剂 (P1)APCI 推荐度 B1 级TM 推荐度 B1 级 a3纤溶调节抗纤溶治疗：氨甲环酸5002 000 mg d；推荐度 D级4输血纤溶治疗；推荐度FFP 3 5 U dIPC 10 20 U dID 级推荐意见一致推荐意见一致注：该推荐不是最后的定论，可能由许多评论和专家、医师和调查者的提示而改进，表中用药剂量不包括超大剂量。

10、肝素治疗 DIC 是现在的主流，然而肝素仍有一些无法避免的副作用，例如肌注可引起局部血肿，静注后可产生可逆性血小板减少症，偶有过敏反应如哮喘、荨麻疹、鼻炎、结膜炎和发热等。 所以肝素的在应用于治疗 DIC 方面还有待提高。 因此快速而有效并无副作用的治疗 DIC 方法仍是研究方向。【参考文献】1、宫崎浩二，播种性血管内凝固症候群，内科，2006， 97(6) ： 1348 13492 、 PoldermanKH， GirbesAR Drug interventiontrialsinsepsis2divergentresults Lancet ， 2004， 363(9422) ：1721 17

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