小儿液体疗法

1、小儿液体平衡的特点和液体疗法,第四章 第三节,主要内容,一、小儿液体平衡的特点 二、婴幼儿水与电解质失衡 三、液体疗法,一小儿体液平衡的特点,1体液的总量与分布 年龄越小，体液总量相对越多 间质液的比例较高（变化大），血浆和细胞内液的比例与成人相似。,不同年龄儿童的体液分布(占体重的%),小儿体液平衡的特点,2体液的电解质组成 小儿体液电解质的组成与成人相似。 细胞外：阳离子以Na+ 为主,占90%以上.(K+ 、 Ca2+ 、Mg2+),阴离子以CI- 、 HCO3- 、蛋白质为主。 细胞内：阳离子以K+为主,占78%.(Ca2+ 、Mg2+ 、Na+).阴离子以蛋白质、CI- 、 HCO3

2、- 、HPO42-为主。,新生儿：生后数日内血K + 、CI-、 HPO42- 、乳酸偏高，血Na+、Ca2+、HCO3-偏低。,小儿体液平衡的特点,3儿童水代谢特点 （1）年龄愈小 ，每日需水量愈多。 细胞组织增长时积蓄水分 代谢旺盛，耗水量多 不显性失水多（2倍成人），按热卡计算平均42ml/100kcal（肺14ml，皮肤28ml）。 小儿活动量大。,小儿每日水的需要量,小儿体液平衡的特点,（2）年龄愈小，水的交换率快。 除生后数天的新生儿水的出入量（体内、外水的交换量）较小外，婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2(成人仅为1/7) 故婴儿对缺水的耐受力比成人差。病理情况下，如果水的入

3、量不足且不断损失，则婴儿更易发生脱水。,小儿体液平衡的特点,（3）水的调节功能不成熟(肾)。 年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟。(ADH分泌的阈值:280) 在排泄相同分量的溶质时，其所需水量较成人为多（成人0.7ml水/mmol溶质，幼婴1-2ml水/mmol溶质）。,在摄入量不足或水的丢失增多时，则较容易超过肾脏浓缩功能的限度而导致代谢产物潴留和高渗性脱水。 年龄愈小，肾脏排钠、排酸、产氨能力愈差，愈容易发生高钠血症和酸中毒。 肾小球滤过率低，易水肿和低钠血症。,思考,小儿尿量为什么比成人多? 小儿进水量不足的后果是什么? 小婴儿输液时要严格控制量和速度,为什么?,二.水、电解质与酸

4、碱平衡失调,水紊乱：脱水、水中毒 脱水的程度 脱水的性质 电解质紊乱：低钾血症、高钾血症 酸碱平衡紊乱：代谢性、呼吸性,1.脱水及脱水的分度,脱水：指体液总量尤其是细胞外液量的减少，由于摄入不足和（或）损失过多所致。脱水时除失水外还有钠、钾和其他电解质的损失。 脱水程度：即发病后累计损失的液体量。以丢失液体占体重的百分比表示.,临床表现是脱水程度的判断依据. 脱水的临床表现轻重取决于细胞外容量的丢失量. 根据患儿精神、皮肤弹性、眼窝、前囟、哭时泪水、口唇粘膜、尿量减少程度综合判断,轻、中、重度脱水的临床表现,2脱水性质：指体液渗透压的改变。 反映水和电解质的相对丢失量。 根据血清钠和血浆渗透压

5、水平进行评价。,脱水性质,渗透压是一种物理现象，其高低视溶液所含溶质而定。 正常范围： （280-320）moSm/l.(毫渗透分子/升)为等渗。 低于280为低渗性。 高于320为高渗性。,为什么说0.9%NaCl是生理盐水?,1毫克分子的溶质溶于1升水中可产生约17mmHg的渗透压，既1毫渗量。 1克分子溶质溶于1升水中，可产生1704mmHg的渗透压，既1渗量。 0.9%NaCl离解为Na+、Cl-,NaCl的毫克分子量为58.5mg(Na 23 、Cl 35.5), 900058.52308毫渗量。,1等渗性脱水：常见，约占70%。 水和电解质（主要是钠）成比例的丢失，血浆渗透压在正常

6、范围，血钠约为（130-150）mmol/L, 表现为循环血量及细胞外液的减少，而细胞内液量无明显变化。脱水症状的轻重与体液损失量的多少基本一致。,常由于呕吐、腹泻、胃肠引流、进食不足或急性感染伴高热等所致,2低渗性脱水：少见。 失钠的比例大于失水，血钠130mmol/L。血液呈低渗状态，细胞外液水份流向细胞内，造成血容量进一步减少，在失水量相等的情况下，其脱水征比等渗性脱水更明显；,因循环血量明显减少，易发生休克。低钠严重者易发生脑细胞水肿，出现头疼、嗜睡，甚至昏迷等症状。 常由于严重或长期腹泻、烧伤、补充非电解质溶液过多、大量利尿后以及营养不良并发腹泻脱水等引起。,3高渗性脱水：罕见。 失

7、水比例大于失钠，血浆渗透压较正常高，血钠150mmol/L, 细胞外液呈高渗状态，细胞内液向细胞外转移，使细胞内液减少，而细胞外液从细胞内液得到部分补偿，故在失水相等的情况下其脱水症状不如等渗和低渗性明显，循环障碍的症状也较轻，,由于细胞内脱水明显，可表现为皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、肌张力增高，甚至昏睡、惊厥等症状。 常由于钠盐摄入量过多，钠的排泄过少或水分损失过多引起。多见于病程较短的呕吐；腹泻伴有高热；病毒性肠炎时，大便中含钠较低，如吃奶较多而饮水少；口服或静脉滴注过多等渗或高渗溶液。,失水性质的分类,3.代谢性酸中毒,因代谢紊乱使血浆中H2CO3的量增加或减少 而引起的酸碱平衡紊乱称为代

8、谢性酸中毒或代谢性碱中毒 如果HCO3-/H2CO3的比值不能维持在20/1,血pH值低于或高于正常范围时称为失代偿性酸碱紊乱. 代谢性酸中毒的原因:细胞外液酸的产生过多; 或碳酸氢盐的丢失,代谢性酸中毒分度,根据HCO3-下降程度分为: CO2结合力 HCO3- 浓度 轻度 30-40 Vol% 13-18 mmol/L 中度 20-30 Vol% 9-13 mmol/L 重度 20 Vol% 9 mmol/L,碱剩余（base excess, BE）是指在38, 血红蛋白完全氧合, PCO2为5.32kPa的条件下，将1升全血或血浆滴定到pH7.4所需要的酸或碱的毫克分子量，正常值为03m

9、mol/L。 代谢性酸中毒时，缓冲碱减少，需用碱将血液滴定到pH7.4，BE用负值表示。代谢性碱中毒时，缓冲碱增多，需用酸将血液滴定到pH7.4，BE用正值表示。,酸中毒较重者(血PH7.30,失代偿)需用碱性溶液，用量公式：,（-BE）0.3体重（kg）=补碱数（mmol） （-BE）0.5体重（kg）=补碱数（5%碳酸氢钠量ml） （1ml 5%碳酸氢钠=0.6 mmol） 一般先给总需要量的1/3-1/2。,酸中毒的临床表现,轻度酸中毒时症状不明显，仅有呼吸稍快，若不做CO2结合力测定，难以做出诊断。 较重的酸中毒则出现呼吸深快、精神萎靡、烦躁不安、昏睡、恶心、呕吐、口唇呈樱桃红色，有时

10、呼出气体有酮味。,新生儿与小婴儿的呼吸代偿功能较差，酸中毒时呼吸改变可能不典型，往往只有精神萎靡、拒食和面色苍白等。 婴幼儿腹泻其脱水程度与酸中毒程度成正比，输液得当可随脱水的纠正而纠酸，故不必另行纠酸，但输液仍纠正不了者及重者，可酌情适当纠酸！,三.液体疗法:静脉或口服,静脉输液的目的： 纠正体内已经存在的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量、渗透压、酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能。 液体疗法包括补充累积损失、补充继续损失、补充生理需要。 这三个阶段的补液速度各有不同的要求,指补充发病后水和电解质已经损失的量。尽快恢复循环血容量及肾功能。 补多少：液体量根据脱水程度计算。

11、补什么：液体性质根据脱水性质确定。 有明显末梢循环障碍者先给等渗含钠液快速扩充血容量（指征）。,1、 补充累积损失,快速扩容,2：1等张含钠液（性质）20ml/kg（量），在30-60分钟内快速静脉滴注或静推（速度），总量300ml。 累计损失应在8-12小时内补足，快速扩容后的余量以8-10ml/kg/h速度滴完。约占总量的1/2。,2、补充继续损失量,指补液开始后，因吐泻等原因继续损失的体液量。应视其实际损失的量来估计，对腹泻病例，大便量的精确计算最好称每块尿布排便前后的重量。 如饮食合理，腹泻患儿每日大便量约为10-40ml/kg，一般可用1/3-1/2张液补充。与生理需要量一起在12-

12、16h内均匀补入，可按5ml/kg.h的速度补入。,3、补充生理需要量,补液量应从维持基础代谢所需热卡来计算。婴儿每日基础代谢需热卡50-60Kcal/kg.d, 故每日生理需要水量约60-80ml/kg,一般可用生理维持液来补充（即1：4液加0.15%氯化钾） 输液速度5ml/kg.h。能吃喝者可以口服替代，不必拘泥静脉补液。,（量） 补多少：轻、中、重度失水患儿补液需要量,脱水患儿第天静脉补液方案,（性质） 补什么？ 等渗性失水：1/2张含钠液 低渗性失水：2/3张含钠液 高渗性失水：1/3张含钠液 一般轻中度失水或无条件测定血钠时： 先补1/2张含钠液，逐步改用1/3张含钠液,（速度）

13、怎么补？ （1）轻中度失水，分二步： 总量的1/2在前8h补完，余量在16h内输入 （2）重度失水或有休克表现，分三步： 先扩容：生理盐水、血浆或2:1等张含钠液20ml/kg， 3060分钟内快速滴完 余量：按上述原则,先快后慢,4.液体疗法常用溶液,非电解质溶液 电解质溶液 混合溶液 口服补液的溶液,液体疗法常用液体,液体的种类,血浆：280320mosm/L 等张 5% G.S ：278mosm/L 等张 10%G.S ：为高渗 1g/kg .h速度可不产生张力,常用混合液体的组成,液体张力 NS 5%GS 1.4%NaHCO3 2:1等张液 2 1 3/3=等张含钠液 4：3：2液 4

14、 3 2 6/9=2/3张力 2：3：1液 2 3 1 3/6=1/2张力 1：4液 1 4 1/5 =1/5张力,混合液张力计算,2:3:1溶液 张力=2+1/2+3+1=3/6=1/2张 4:3:2溶液 张力=4+2/4+3+2=6/9=2/3张,几种常见溶液的配制 配制1/3张含钠液 500ml 1/3张含钠液0.3% 即100 ml 中0.3g 钠盐 即10% NaCl 3 ml 10% GS 500 ml 10% NaCl 15 ml,1/3张含钠液,1:1溶液(500 ml) 溶液成份之比：NS : 10%GS = 1 : 1 1/2张，钠浓度0.45% 配制方法：10%GS 50

15、0 ml 10%NaCl 22.5 ml,2:1等张含钠液 溶液成份之比： NS : 1.4% NaHCO3 = 2:1 3/3张（等张） 配制方法：0.9%NaCl 60 ml 1.4%NaHCO3 30 ml 将1.4%NaHCO3 替换成5% NaHCO3 需5% NaHCO3=30/(5/1.4)=30/3.57=8.4 ml 0.9%NaCl 60 ml 5%NaHCO3 8 ml 10%葡萄糖 22 ml,2:1等张含钠溶液,5、纠正低钾血症,当血清钾3.5mmol/L时称低血钾症，原因：摄入不足;消化道损失钾增多；肾排钾过多等。 主要表现为：神经肌肉兴奋性减低、萎靡、肌无力、腱反

16、射减弱或消失、腹胀、肠鸣音减弱或消失，重症可出现弛缓性瘫痪或呼吸肌麻痹。心电图表现为ST段降低、T波平坦或倒置，偶可出现U波。,失水时,呕吐、腹泻,纳差、摄入少,酸中毒,血钾降低,血钾升高,低钾不明显,补液后,利尿,低血钾,纠正酸中毒,K自细胞外回入细胞内,糖元合成,血液稀释,消耗K,K 丢失,K自细胞内 外,K自尿中排出,低血钾的临床特征,量：10% KCl 23 ml / kg .d(3mmol / kg .d) 浓度：应为 0.2-0.3， 0.3. 低钾危象时可用0.4或以上，但需心电监护 速度:812h or 12 h 以上 ,切忌静脉推注！ 见尿补钾，但具体情况应具体分析 10%k

17、cl 1ml=1.34mmol(100/74.5),低钾的治疗,补钙：10葡萄糖酸钙 510 ml 用等量葡萄糖液稀释后慢推 补镁：25 MgSO4 0.20.4 ml / kg, im,其他治疗,液体疗法基本原则,一个计划:一个24小时计划 二个步骤:补充累积损失,维持补液体 三个确定:定量、定性、定速度和步骤 四句话：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾、随时调整。,ORS液-口服补液法,ORS(Oral Rehydration Salts)是世界卫生组织推荐用于治疗腹泻合并脱水时的一种口服溶液。 由氯化钠2.6(3.5)g，枸橼酸钠2.9g(碳酸氢钠2.5)g，氯化钾1.5g，葡萄糖13.5(2

18、0)g，加水1000ml配制而成，245(2/3张力) 毫渗量。,根据葡萄糖在小肠内主动吸收时，需同钠离子一起与小肠微绒毛上皮的同一载体结合进行偶联转运，当葡萄糖在主动吸收过程中Na+也同时被吸收，水和CI-的被动吸收也随之而增加。,原理,1. ORS液优点,利用小肠上的钠-葡萄糖耦联转运吸收机制. 补液时不禁食、不禁水，经济、简单易行。 用于轻度和中度脱水，补充累计损失。,2剂量,轻度脱水 50-80ml/kg 4-6小时内少量 中度脱水 80-100ml/kg 多次口服 初喂ORS溶液1-2小时内可出现呕吐，仍可继续喂给，但速度要慢，每次口服量较前减少。如果出现持续呕吐，则应改静脉补液。,3.禁忌,有严重腹胀、休克、心功能不全或其他严重并发症， 重度脱水 新生儿 均不宜用ORS补液,ORS溶液的配方及成分配方,电解质（mmol/L） 渗透压(mosm/l） 药名 g/l Na+ K+ Cl- HCO3- 氯化钠 3.5 60 60 碳酸氢钠 2.5 30 30 220 氯化钾 1.5 20 20 2/3张 葡萄糖 20,Case Analysis:,8个月男婴，10kg，一周前上感。腹泻呕吐2天，大便稀水样，12次/天，量中等，无脓血。呕吐67次/天，尿少，哭时泪少。患病以来饮食未改