有机磷中毒【业界荟萃】

1、有机磷中毒,广东药学院 黄艳玲,1,行业知识,概 述,有机磷杀虫药是我国主要的农药杀虫剂 每年农药中毒患者约5到10万人，其中有机磷农药中毒者占70%以上 有机磷农药中毒是基层医院常见急诊之一,2,行业知识,理化性质,有机磷杀虫剂大都呈油状或结晶状 色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味 一般难溶于水，遇碱性物质能迅速分解破坏,敌百虫,白色晶体 特殊臭味 易溶于水 遇碱性物质变成 毒性强10倍的敌敌畏,3,行业知识,中毒途径,生产及使用性中毒：在生产和包装过程中由于生产设备密闭不严致化学物跑、冒、滴漏；或进入刚喷药的农田作业，经皮肤吸收或吸入呼吸道引起中毒。 生活性中毒：误服，自服（自杀），或

2、饮用被杀虫药污染的水源或食用被污染的食物。 也有用有机磷杀虫剂治疗皮肤病或驱虫而中毒者。,4,行业知识,有机磷杀虫药的分类,剧毒类 LD5010mg/kg 甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605 一扫光）等 高毒类 LD5010100mg/kg 甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏、氧化乐果等 中度毒类 LD50 1001000mg/kg 乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷、杀蝗松等 低毒类 马拉硫磷、辛硫磷等,5,行业知识,毒物的吸收和代谢,氧化后毒性增强，水解后毒性降低。,对硫磷,氧化,对氧磷,300倍,敌百虫,敌敌畏,吸收后6-12小时血中浓度达高峰，24小时 通过肾由尿排泄，48小时后完

3、全排出体外,排泄：,6,行业知识,中毒机制,胆碱酯酶,有机磷农药(不可逆的胆碱酯酶抑制剂 ),磷酰化胆碱酯酶,乙酰胆碱大量积聚,胆碱能神经先兴奋后抑制,作用于器官的胆碱能受体,(丧失正常水解乙酰胆碱的功能),严重者昏迷、呼吸衰竭以致死亡,7,行业知识,病情评估,资料收集 病史 临床表现 辅助检查 病情判断,8,行业知识,病史,有机磷农药接触史 了解种类、剂量、中毒时间、经过、途径 呼出气、呕吐物中大蒜臭味有助于诊断,9,行业知识,眼：瞳孔括约肌和睫状肌收缩瞳孔针尖样缩小、 视物模糊 腺体分泌增加：流汗、流泪、流涕、流涎 平滑肌痉挛： 支气管平滑肌气促、胸闷、呼吸困难、肺水肿 心肌心率减慢、血压

4、下降 胃肠平滑肌恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大便失禁 膀胱逼尿肌尿频、小便失禁,毒蕈碱样症状 (muscarinic symptoms),出现最早；可用阿托品对抗,10,行业知识,毒蕈碱样症状,腹痛,呕吐,11,行业知识,烟碱样症状(nicotinic symptoms),N样症状,全身横纹肌发生肌纤维颤动,牙关紧闭、抽搐、肌束颤动、全身强直性收缩,肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹,兴奋：,抑制：,12,行业知识,中枢神经系统表现,头晕、头痛、烦躁、共济失调、谵妄,抽搐和昏迷,13,行业知识,特殊表现：,14,行业知识,辅助检查,全血胆碱酯酶活力测定：70%以下,特异性诊断指标，判断中毒程度，疗效、预后

5、,尿中有机磷杀虫药分解产物测定,对硫磷 和 甲基对硫磷,对硝基酚,尿,敌百虫,三氯乙醇,氧化,15,行业知识,中毒程度分级,16,行业知识,救治与护理,17,行业知识,急救原则,迅速清除毒物,特效解毒药的应用,对症治疗,18,行业知识,迅速清除毒物,立即脱离中毒现场 脱除污染的衣服 用肥皂水彻底清洗污染的皮肤(尤其皱褶处、外耳道)、头发、指甲或伤口， 眼部如受污染应迅速用清水、生理盐水或2%碳酸氢钠溶液（敌百虫除外）冲洗，洗后滴入阿托品,19,行业知识,迅速清除毒物,清水、2碳酸氢钠溶液：禁用于 敌百虫 l5 000高锰酸钾溶液：禁用于 对硫磷 乐果 必要时行剖腹“胃造瘘洗胃术”。 洗胃后硫酸

6、钠导泻,口服中毒,洗胃、催吐,20,行业知识,特效解毒药的应用,胆碱酯酶复活剂,氯解磷定，碘解磷定，双复磷,抗胆碱药,阿托品,胆碱酯酶复活剂与阿托品两药合用,原则,早期、足量、联合、重复用药,21,行业知识,抗胆碱药：阿托品,争夺胆碱受体,缓解毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状,对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用 注意阿托品化与阿托品中毒的区别,22,行业知识,胆碱酯酶复活剂：碘解磷定、氯解磷定,对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同,对解除烟碱样毒作用较为明显,用药液刺激性强，应确定针头在血管内方可给药,对已老化的胆碱酯酶无复活作用,23,行业知识,对症治疗,主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼

7、吸中枢衰竭,其次是休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停,24,行业知识,其他治疗,血液净化的治疗作用 与ChE结合的农药不能被吸附或透析,所以,当有机磷农药中毒时,无论采用血液灌流,还是血液透析，排毒与解毒作用一般不明显。相反,可清除血中的抗毒药。,25,行业知识,护理要点,病情观察 生命体征观察：R、BP、P、T 神智瞳孔变化的观察：瞳孔缩小,26,行业知识,应用阿托品的观察与护理 1.使用时同时吸氧，保证血氧饱和度在正常水平； 2.及时纠正酸中毒； 3.注意区别 阿托品化 阿托品中毒 4.不可预防用药,27,行业知识,28,行业知识,护理要点,应用胆碱酯酶复能剂的观察与护理 1.早期足

8、量用药； 2.中度以上中毒应与阿托品合用； 3.稀释后缓慢静推或静滴 4.与碱性药物为配伍禁忌； 5. 碘解磷定刺激性强，确定针头在血管内方可注射,29,行业知识,护理要点,密切观察防止“反跳”与猝死发生 一般发生在中毒后2-7天 死亡率占中毒者的7%-8% 先兆症状：胸闷、流涎、言语不清、吞咽困难 立即静脉补充阿托品，达阿托品化,30,行业知识,护理要点,维持有效通气功能 洗胃护理： 早、彻底、反复 洗胃液的选择： 洗胃过程中密切观察生命体征的变化 心理护理,31,行业知识,案例一,何某，男，58岁，农民。 因呕吐、腹泻7小时，神志不清2小时于4月13日0时急诊入院。 患者于昨日午餐后4小时

9、出现恶心、呕吐7次，呕吐物为胃内容物； 腹泻2次，为黄色稀水样便；伴前胸及后背肌肉跳动，全身无力，嗜睡，即于下午7时到某医院就诊。 测血压165/109mmHg。,32,行业知识,该医院医师诊断结果及治疗,诊断：急性胃肠炎，高血压。 治疗：肌注爱茂尔，静滴能量合剂、庆大霉素，口服复方降压片等治疗无效，并出现神志不清，大小便失禁、口吐白沫，多汗，急转北医三院求治。,33,行业知识,患者在该医院治疗经过,询问病史：既往健康，无高血压病史，无 神经，消化疾病史，家属否认有农药接触史。 入院体检：T 37.1 血压：25/16kPa 神志不清，双瞳孔直径1.5mm，对光反射迟钝；全身皮肤多汗，口唇流涎

10、；,34,行业知识,双下肺布满湿啰音，心率齐；腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常；四肢肌张力增高，有肌束震颤，腱反射活跃，病理反射未引出。 实验室检查：血常规Hb 142g/L，RBC 4.461012/L，WBC 20109/L；尿常规示PRO(+)，KET(+)，GLU(+)，RBC 0-1/HP；大便常规示RBC 3-5/HP。,35,行业知识,血生化： Na+149mmol/L，K+4.14mmol/L， Cl+105mmol/L，GLU9.8mmol/L。 血气分析： PO2 41.7mmHg，PCO2 45.2mmHg， HCO3- 18.2mmol/L。 心电图：窦性心动过速 胸片： 双下肺炎症 全血胆碱酯酶活性：,36,行业知识,诊疗经过,临床表现及实验室检查，疑为有机磷农药中毒 予以阿托品试验，静注阿托品1mg后，患者流涎、多汗及肺部湿啰音减少 再给阿托品1-2mg静注，每2-4小时一次，同时静注纳络酮0.14mg及地塞米松10mg，解磷定1.5g及相应对症治疗，症状逐渐减轻 小时后患者神志恢