质控手册目录

1、 质 控 手 册 目 录一、十六项核心制度二、病历书写重大缺陷目录三、电子病历常见问题四、病案首页规范五、医疗质量控制指标 六、三级综合医院住院患者医疗质量与安全监测指标七、安徽省三级综合医院临床技术标准（2012年版）目录八、临床手术科室手术科室医疗质量考核表九、临床非手术科室医疗质量考核表十、急诊、icu室医疗质量专项考核表十一、医技科室医疗质量考核表十二、手术室医疗质量考核表十三、质控员定期上报的数据一、十六项核心制度目录1.首诊负责制2.三级医师查房制度3.疑难危重病例讨论制度4.会诊制度5.危重患者抢救制度6.手术分级管理制度7.术前讨论制度8.死亡病例讨论制度9.查对制度10.值班

2、、交接班制度11.新技术准入制度12.病历书写制度13.分级护理制度14.临床用血管理制度15.危急值报告制度16.不良事件报告制度1、首诊负责制度1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见、对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4.对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措

3、施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送、如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。5.首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。2、三级医师查房制度1.医院应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2.主任医师（副主任医师）每周查房12次。科室每周应有1次科主任大查房或科主任委托的副主任医师大查房

4、。查房之前相关主管医师应做好查房准备，要求全科医师必须参加，并做好有关记录。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗。3.主治医师查房，每日查房1次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。4.住院医师查房，每日查房至少2次。实行早晚查房。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动

5、向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。5.对急危重患者，当日有科主任或上级医师查房记录。住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。6.对新入院患者，凡住院超过三个工作日以上（不含第三日）的病人必须有三级医师查房记录，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医

6、师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。7. 首次上级医师查房记录应在入院48小时内完成，手术前、出院时应有上级医师同意手术或出院的查房意见记录。上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、x光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。8.节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。

7、3、疑难危重病例讨论制度一、疑难危重病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。危重病人是指病情危重的患者。 二、遇门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。 三、遇到疑难病例，由科室主任或副主任医师以上人员主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 四、疑难病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行. 五、疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。

8、六、科内疑难病例讨论由主治科室的主任或副主任医师以上人员主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由床位医师报告，会议结束时由主持人做总结。 七、疑难病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员姓名及专业技术职务、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后登记在疑难病例记录本，并需主持人签字，讨论的结论性内容简要记录在病程记录中，不另立专页，在记录时间的同行后方适中位置标明“疑难危重病例讨论记录”。 八、院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医务处提出申请，将有关材料加以整理，做

9、出书面摘要，提交医务处，由医务处根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。 4、会诊制度1.医疗会诊包括：急会诊、普通会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2.会诊的条件：凡门诊就诊三次、住院三日不能确诊的病例；因技术条件不能诊断或治疗的病例；合并非本专科并发症或伴发疾病的病例，均应请上级医师或相关专科医师，甚至是院外专家会诊，不得无故延误诊断时间。3.会诊的期限：普通会诊接到会诊单后的48小时之内完成；急会诊接到电话或会诊单后10分钟内到达邀请会诊的科室；急会诊、特急会诊可由值班医师根据情况先行电话通知被邀会诊科室，并同时上报本科室二级医师。4.会诊的实施：会诊

10、由申请会诊科室准备相关诊疗资料，由主管医师陪同并介绍情况。会诊医师应重新询问病史、核查主要体征、复习病历资料、认真填写会诊意见，（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）。会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。5.会诊的资格：承担会诊任务的医师原则上必须具备主治医师或以上职称。紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行。大型会诊应由科主任或科主任指定的具有相当专业技术水平的副主任医师或以上人员出席。6.院内大型会诊（含院外会诊、病例讨论、死亡讨论）：由申请科科主任签署会诊单，送达相关科室，呈报医务处后，由医务处组织相

11、关科室副主任医师或以上人员出席参加会诊，组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊主任须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。院内会诊注意事项：申请科室必须提出本次活动的主要目的和要解决的问题；申请科室必须做好充分的理论准备和资料准备（如x光片、心电图、ct片等）；发言的顺序应严格遵守：由低职称到高职称，由科内到科外，由非专业到本专业的顺序；会诊所形成的最后意见的解释权在申请科科主任，其他人员不得对患者、家属及社会发表与会诊意见相左的言论；会诊意见的取舍权在申请科科主任；会诊意见由科主任指定医生如实记录和整理，由科主任审阅并签名。7.院外会诊：遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能

12、解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，填写会诊邀请函，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间等，由科主任签字后，报医务部审批备案后，由医务处与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务部主任参加。8.外出会诊：我院医师外出会诊应事先报告医务处，原则上按照安徽省卫生厅制订的外出会诊规定，即由对方医院医务科出具邀请会诊单，我院医务科开具外出会诊单后方可执行。未履行上述手续的外出会诊行为的其诊疗结果自

13、行负责。如发生医疗纠纷，医院将按照相应的法律法规处理。5、危重患者抢救制度（一）重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。（二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及法律纠纷的，要报告有关部门。在抢救过程中，如不能及时记录，须在抢救结束后6小时内补记（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分

14、工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。（五）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。抢救房间要进行终末消毒。（六）安排有权威的专门人员或者床位医师及时向病员家属或单位讲

15、明病情及预后，并及时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的配合。（七）需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。（八）不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。（九）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供应。（十）抢救工作结束后，抢救科室应当及时组织讨论。讨论由科主任或三级医师主持，抢救科室的医护人员参加讨论，必要时，邀请相关科室的医务人员参加。将抢救情况记录在危重患者抢救

16、记录本内，讨论内容记录在疑难危重患者讨论记录本。6、手术分级管理制度一、手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、手术医师分级根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。（一）住院医师1低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年

17、以内者。2高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：1低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。2高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一

18、级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，或经

19、科室技术资格准入手术首席专家认可授权后方能开展相应手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一）常规手术1一级手术：由医疗组长审批，主治医师（及以上）医师签发手术通知单。2二级手术：由医疗组长审批，高年资主治医师（及以上）医师签发手术通知单。3三级手术：由医疗组长或科主任审批，由副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。4四级手术：由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单，并报医务处备案。（二）特殊手术1资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术

20、。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2重大手术对我院界定的重大手术，必须按照重大手术报告审批制度的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。3急诊手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组长，必要时向科主任汇报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4

21、新开展手术新开展手术，根据我院新技术准入管理制度的规定，在获得准入资格后方可实施。5外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法、会诊制度的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。五、权限管理（一）手术人员资格权限按照我院医疗技术临床应用管理制度的有关规定进行动态管理。（二）手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。（三）除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医

22、师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。对违反本管理办法超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人、医疗组长和责任人的责任。附件： 7、术前讨论制度一、凡重大、疑难、新开展及ii类以上手术，均需进行术前讨论。二、iv类手术、有严重并发症的手术、疑难手术由科主任或科副主任主持，ii类及iii类手术在治疗组内讨论，由科主任指定具有相应资质人员主持。 三、大手术讨论由科主任或科副主任主持，手术者须由科主任确定，由科副主任或副主任以上医师担任术者。 四、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科主任或科副主任主持，手术医师、麻醉

23、医师、护士长及有关人员参加，由科副主任或副主任医师以上医师担任术者。 五、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，住院总医师通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，特殊病例由医务处邀请相关科室讨论。 六、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、患者及其家属对手术风险知情了解情况等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。 七、经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出

24、初步意见然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及防范措施。八、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务处审核批准。九、术前讨论应在手术前一天完成，经治医师将讨论记录的全部或部分内容整理后登记在术前讨论记录本，并需书写讨论结论，记录人及主持人签字，讨论的结论性内容简要记录在病程记录中，不另立专页，在记录时间的同行后方适中位置标明“术前病例讨论记录”。8、死亡病例讨论制度一、死亡病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，死亡病例讨

25、论应当在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。二、死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务处派人参加。三、死亡病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。必要时，与病理科联合举行，称“临床病理讨论会”。四、死亡病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论的人员，作发言准备。五、死亡病例讨论由主治科室科主任主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗、死亡原因以及其它相关科室的问题，并且提出分析意见，病历由床位医师汇报，会诊结束时由主持人做总结。六、死亡病例讨论应有记录，记录内容包括：时间、地点、参加人员姓名及专业

26、技术职务、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、死亡原因，今后应当吸取的经验和教训，其它注意事项等等，讨论的结论性内容简要记录在病程记录中，不另立专页，在记录时间的同行后方适中位置标明“死亡病例讨论记录”。经治医师将讨论内容完整记录在死亡病例讨论记录本，并需书写讨论结论，记录人及主持人签字。9、查对制度在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）、年龄、性别、床号等信息确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪

27、同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。（一）临床科室查对制度1医嘱查对制度(1）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。(2）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。(3）处理医嘱，应做到班班查对。(4）处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。(5）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实

28、后方可弃去。2服药、注射查对制度(1） 服药、注射时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。口服药应协助患者服用后，方可离开。(2）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。3输血查对制度输血时，需经2人查对，要进行三查十对：三查：血液的有效期、质量、输血装置是否完好。十对：受血者姓名、床号、住院号、血型（包括rh因子）与成份、用血量、交叉配血实验结果、献血者的姓名、编号、血型

29、（包括rh因子）、血量、交叉配血实验结果、采血日期。无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室查对制度1接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。 2 手术前遵照手术安全核查制度的相关规定进行手术医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。3手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。4用药与输血应按要求进行查对。（三）药房查对制度1配方时，查对处方的内容、药物

30、剂量、配伍禁忌。2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）输血科查对制度1血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。3医务人员到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血实验结果；（五）检验科查对制度1.采取

31、标本时，查对科别、床号、姓名、住院号、检验目的。2.收集标本时，查对科别、床号、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否是相符。4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。（六）病理科查对制度1.收集标本时，查对申请单与标本袋填写的科别、床号、住院号、姓名、性别、标本名称、固定液。2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4.发报告时，查对科别、病房。（七）放射科查对制度1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、

32、角度、剂量。3.发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及中医针灸科查对制度1.进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）供应室查对制度1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，查对名称、消毒日期。3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）查对制度1.检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断

33、、检查结果。3.发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。10、值班、交接班制度1.病区值班需有一、二线值班人员。一线值班人员必须是有执业资格的本专业医师，二线值班人员为主治医师或高级专业技术职称人员担任，进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。2.实行4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。值班期间严格执行二线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在15分钟内到岗；一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。3.对于急、危、重病患者，

34、必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。4.值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班。5.每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。11、新技术准入管理制度医疗新技术是指近年来在国内外医学

35、领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段。1.新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。2.实施者提出书面申请，填写新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医疗服务部。3.人教科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。4.新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。5.新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成

36、。6.新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向人教科提交总结报告，人教科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。7.科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。12、病历书写制度1.新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等,由医师书写签字。 2.书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后2

37、4小时内完成,急诊应即刻检查填写。 3.大病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。 4.再次入院者应写再次入院病历。 5.病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。 6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间，病程记录一般应每3天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并

38、签字。 7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 8.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 9.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 10.凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 11.各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 12.出院小结及死亡记录应在当日完成。出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点、住

39、院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度），由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 13.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 13、分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为特级护理、一、二、三级护理四种。根据患者病情变化动态调整。护理人员在病人一览表内加放护理等级（按安徽省卫生厅医疗护理文书规范要求）标记。一级为粉色

40、，二级为蓝色，三级为白色，特级为红色，病危、病种患者加红三角标识。护士实施的护理工作包括：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供护理相关的健康指导。护理质控网络成员负责检查分级护理工作质量。(一)特级护理1病情依据：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（crrt），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生

41、命体征的患者。2护理要求：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。（7）急救药品和器材完好备用；（8）根据患者个体情况提供适当的心理护理、康复护理和健康指导。(二)一级护理1病情依据：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2护理要求：（1）

42、每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征，有异常情况及时报告医生；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；预防压疮、坠床、烫伤、输液外渗等；（5）按要求书写护理记录，必要时遵医嘱记录24小时出入量；（6）根据患者个体情况提供相关的心理护理、康复指导和健康指导。(三)二级护理1病情依据：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。2护理要求：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征，有异常情况及时报告医生；（3）根据医

43、嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施预防压疮、坠床、烫伤、输液外渗等；（5）根据患者个体情况提供相关的心理护理、康复指导和健康指导。 (四)三级护理1病情依据：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。2护理要求：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征，有异常情况及时报告医生；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，安全护理；（4）根据患者个体情况提供相关的心理护理、康复指导和健康指导。14、临床用血管理制度1.有关人员认真学习临床输血技术规范，掌握输血的各种指征。2.输血前准备工作（1）

44、输血治疗前，由主管医师逐项填写输血治疗知情同意书，并向患者及其家属说明同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可能性，征得其同意后，在输血治疗知情同意书上签字，并载入病历。输注不同血制品时仍需按要求签署。（2）为提高输血安全率，避免医疗纠纷的发生，根据有关规定受血者输血前必须进行相关传染病的检测，包括乙肝、丙肝、艾滋病与梅毒抗体的检测。（3）用血申报和发放时间：手术用普通类成分（悬浮红细胞、病毒灭活血浆）于手术前24小时预定；非手术用普通类成分(同上)小量用血即到即取。洗涤红细胞、分装红细胞、冷沉淀，预订12小时后发放临床。机采血小板、机采粒细胞、去白细胞全血，预订24小时后发放临床。rh阴性类

45、的所有血液及成分预订48小时后发放临床（急症酌情处理）。需大量输血（超过2000ml）的择期手术的术前备血，需提前72小时申报计划，以确保血液供应，并由主治以上（包括主治）医师核准后签字。一次用血量超过2000毫升以上，要履行报批手续，由所在科室科主任签字后，到医务部审批签字，送输血科备血。4.确定输血后，由经治医师逐项填写临床输血申请单。5.每次输注任何血液制品（红细胞、血小板、血浆、冷沉淀），都应抽取备血标本（或有保留在输血科的3天以内的备血标本）。由医务人员持临床输血申请单和贴好标签的患者血标本，于每日10：30以前送交血库，择期用血者需提前1天（急症用血除外）。输血科与送血者当面认真核

46、对受血者姓名、住院号及血标本等。6.每次输血前，医务人员持临床输血申请单到输血科取血。7.输血科发放血液时应附带输血记录单，与取血者认真核对受血者及供应者姓名、血型及交叉配血实验结果等。凡存在以下情形，应拒绝领用。输血后，病房将输血记录单存入病历。（1）标签破损、字迹不清； （2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆中有明显凝块； （5）血浆呈乳糜状或暗灰色；（6）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（7）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（8）红细胞层呈紫红色（9）过期或其他须查证的情况。8.各科室从输血科取回的血液尽快输用，不得自行储血，血液出库后不得退回

47、，急症抢救患者应按需取血，不得一次取回数袋放室温备用。9.临床科室的护士给患者输血前，应认真检查血袋标签记录，必须由二人对照病史卡记录，严格核对病房、床位住院号、姓名、性别、血型、品种、规格、交叉试验及采血时间（有效期）无误后，经二人签名方可进行输血治疗。出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极治疗抢救，及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写患者输血不良反应回报单，一并及时送回输血科。10.出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极治疗抢救，及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写患者输血不良反应回报单，一并及时送回输血科。11.各临床科室应针对医疗实际

48、需要积极推行血液成份输血，合理用血，并做好成份输血的宣教工作。15、危急值报告制度1.危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。 2.检验科检查出的结果为“危急值”，立即复查并检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求；询问申请医师该结果是否与病情相符；必要时重新采集标本进行检测。确认危急值后，立即电话报告临床科室检验结果，并在

49、危急值结果登记本中详细记录，记录检查日期、患者姓名、住院号、科室及床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人等项目。 3.放射科、ct室、mri室、b超室、心电图室、病理、内镜等医技科室检查出的结果为“危急值”， 在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，并在危急值结果登记本中详细记录，记录检查日期、患者姓名、住院号、科室及床号、检查项目、检查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人等项目。 4.临床科室当班护士接到医技科室“危急值”电话，按要求复述一遍结果后，立即按照危急值报告登记本内容详细记录，记录包括日期、床号、姓名、住院号、

50、危急项目及数值、获得信息途径、获得时间、提供者姓名、接受者姓名、及时通知医生，并记录通知医生时间，医生接报后签名。危急值报告登记本应定位放置，便于记录。5.医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估并汇报上级医师或科主任。做出进一步抢救治疗措施（如药物、手术、会诊、转诊或转院等）决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）。6.各科“危急值”结果见附表。附表：一、检验科“危急值”的报告范围：1、临床实验室“危急值”项目名称 低值 高值白细胞 30109/l血红蛋白含量（*）

51、 200g/l 血红蛋白含量(新生儿) 223g/l血小板计数 1000109/l凝血酶原时间 （pt） 20秒inr（抗凝治疗者） 5.0激活部分凝血活酶时间（aptt） 70秒 纤维蛋白原定量（fg）10 g/l酸碱度 7.55二氧化碳分压 60mmhg 氧分压 40mmhg血钾 2.8mmol/l 6.0mmol/l 血钠 160mmol/l 血氯 120mmol/l血钙 3.5mmol/l血磷 2.5mmol/l血镁 3mmol/l 葡萄糖（血）：女性及婴儿22.2mmol/l 男性 22.2mmol/l 新生儿 16.6mmol/l 血尿素 28mmol/l血肌酐 654umol/l

52、 血尿酸 750umol/l血淀粉酶 300u/l尿淀粉酶 600u/l 总胆红素（新生儿） 340mol/l乳酸脱氢酶 1000u/l肌酸激酶 1000u/l脂肪酶 700u/l肌钙蛋白ctni 0.5mg/l磷酸股肌酸同工酶 200u/l2、微生物辅助检查：无菌部位标本革兰氏染色发现病菌，无菌部位标本细菌培养细菌生长。血培养阳性、脑脊液培养阳性、大便沙门氏菌或志贺氏菌阳性、霍乱弧菌、致病性大肠杆菌阳性。3、其它特殊情况如hiv抗体阳性等按正常渠道上报。二、心电图“危急值”报告范围：1、心脏停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌损伤；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：心室扑动、颤动；室性心

53、动过速；多源性、ront型室性早搏；频发室性早搏并q-t间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；心室率大于180次/分的心动过速；二度ii型及二度ii型以上的房室传导阻滞；心室率小于40次/分的心动过缓；大于2秒的心室停搏三、放射科、ct室、mri室“危急值”报告范围：1、中枢神经系统：严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅脑ct或mri扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查ct或mri，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15以上。2、脊柱、脊髓疾病：x线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸

54、形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3、呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死4、循环系统：心包填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹层动脉瘤5、消化系统：食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血6、颌面五官急症：眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折；颌面部、颅底骨折四、 b超“危急值”报告范围：1、外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官或内脏血管 破裂出血的危重病人；2、胸腔出血(外伤)。3、怀疑宫外孕破裂出血；4、大面积心肌坏死；5、睾丸扭转。6、血管栓塞（av栓塞）。6、外伤或医源性操作（介入或心外科术后、心肌活检术、房间隔穿刺等）所导致的活动性心包积血7、各种原因导致的心包填塞8、高度疑似或确诊升