社区获得性肺炎

1、.,1,肺炎,社区获得性肺炎 医院内获得性肺炎,.,2,社区获得性肺炎,定义：社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,.,3,常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、军团菌、革兰氏阴性菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、结核分枝杆菌和病毒等。,.,4,诊断依据,1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺炎实变体征和（或）闻及湿啰音。 4.WBC10109

2、/L或4109 / L伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,.,5,以上14项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部脓肿、间质性肺病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，可建立临床诊断。,.,6,病原学诊断,细菌学检查结果诊断意义的判断如下。 1、确定 血或胸液培养可见病原菌 经纤维支气管镜或人工吸引的标本培养，病原菌浓度105 cfu/ml(半定量培养+）、支气管肺泡灌洗液（BALF）标本104cfu/ml（+）、防污染毛刷样本（PSB)或防污染标本103cfu/ml（+）,.,7,呼吸道标本培养肺炎支原体或血清

3、抗体滴度呈4倍增高。 血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高。 。,.,8,血清嗜肺军团菌直接荧光素标记抗体阳性，且抗体滴度4倍升高；或尿中抗原测定为阳性可诊断军团病。 诱导痰液或支气管肺泡灌洗液中发现的肺孢子菌。 血清或尿的肺炎链球菌抗原测定阳性。,.,9,痰中分离出结核分枝杆菌。 2.有意义 合格痰液标本培养优势菌中度以上生长（+）。 合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）。 入院3天内多次培养到相同细菌。 血清肺炎衣原体抗体滴度增高1：32。 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次高达1：320，或间接荧光试验1：256，或4倍增高达1：12

4、8。,.,10,3.无意义 痰培养为上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）。 痰培养为多种病原菌少量（+）生长。,.,11,根据患者治疗地区（门诊、住院或ICU），是否存在心肺基础疾病（COPD、充血性心力衰竭），是否存在耐药肺炎球菌、革兰氏阴性菌、铜绿假单胞菌感染的危险因素等，可将患者分为四组。,.,12,社区获得性肺炎临床分组,根据患者治疗地区（门诊、住院或ICU），是否存在心肺基础疾病（COPD、充血性心力衰竭），是否存在耐药肺炎球菌、革兰氏阴性菌、铜绿假单胞菌感染的危险因素等，可将患者分为四组。,.,13,社区获得性肺炎临床分组 （一）,第一

5、组：无心肺基础疾病和危险因素的门诊患者。 第二组：伴有心肺基础疾病（充血性心力衰竭、COPD）和（或）其他危险因素的门诊患者。,.,14,社区获得性肺炎临床分组（二）,第三组：具有以下因素、但未入住ICU的住院患者。A伴有心肺疾病和（或）其他危险因素（包括来自于看护院）；B为心肺疾病且无其他危险因素。 第四组：具有以下危险因素的ICU患者。A无铜绿假单胞菌感染危险因素；B伴有铜绿假单胞菌感染的危险因素。,.,15,六、抗菌药物治疗,1.经验性抗菌药物治疗 选择抗菌药物要考虑疾病严重程度、年龄、对抗菌药的耐受性或副作用、临床表现、合并联合用药情况、接触史和流行病学等。也可以根据临床分组特征，进行

6、经验性抗菌药物治疗。 第一组：可选用新一代大环内酯类抗生素，如阿奇霉素或克拉霉素、或多西环素。 第二组：可选用内酰胺类抗生素（口服），如阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、静脉滴注头孢曲松，加用大环内酯类抗生素或多西环素或抗肺炎链球菌的氟喹诺酮（单用）。,.,16,第三组A：可选用静脉注射内酰胺类抗生素(头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林/舒巴坦)+静脉应用大环内酯类抗生素或多西环素。 第三组B：可单独应用阿奇霉素静脉注射；如大环内酯类抗生素过敏或耐药，可应用多西环素和一种内酰胺类抗生素，或应用一种抗肺炎链球菌的氟喹诺酮型单一治疗。 第四组A可静脉注射内酰胺类抗生素（泰能、美罗培南、特治星）加上静脉注射抗铜绿假单胞菌喹诺酮，或者合并静脉注射氨基糖甙类抗生素，或加上静脉注射大环内酯类抗生素（阿奇霉素）