系统性红斑狼疮合并药物性肝炎案(石家庄平安医院内部)

1、系统性红斑狼疮合并药物性肝炎案系统性红斑狼疮(SLE)是一种可累及皮肤、关节、肾、脑等多系统的慢 性自身免疫病，与肾脏受累相比，其肝脏受累在临床上常被忽视，特别是在 应用免疫抑制剂时，更应关注肝脏的情况，一旦出现药物性肝炎，应尽早应 用中医药治疗，方可收标本兼治之效。患者：姜XX,女，29岁，门诊号：8012,初诊日期：2008年3月9号一 . 主诉： 两胁不适、全身乏力、口苦、纳差 1 年二 . 病史：患者有系统性红斑狼疮(SLE)、狼疮肾(LN ) 10年，病后因发反复发热、 蛋白尿、血小板降低而先后 14 次住院治疗,长期应用泼尼松 10mg60mg/d, 并间断应用环磷酰胺治疗,病情相

2、对平稳。 1 年前无明显原因出现两胁不适、 全身乏力、口苦、纳差、厌食油腻(此时环磷酰胺的用量达26.4g)。曾在当地医院检查：WBC 6.8X109/L、HGB 135g/L、PLT210X109/L、ALT 60.2U/L (正 常值 040 U/L,下同)、AST 65.4U/L (040 U/L)、yGT 55 U/L (732 U/L)、 IgG 18.2g/L(817 g/L)、IgM 2.6g/L(0.293.44 g/L)、IgA 1.8g/L(0.224.29g/L) C3 0.69 g/L(0.282.1 g/L)、 C4 0.11 g/L(0.170.48 g/L)、 C

3、RP 6.5mg/L(08 mg/L)、ESR 21mm/h。PPD试验阴性。B超显示：肝稍大，慢性肝损害。应 用甘利欣注射液静点并口服肝泰乐等保肝药物治疗 20余天,两胁不适、厌食 油腻之象有一定程度改善,而全身乏力、口苦、纳差无改善。于 2008年3月 9 号就诊我院。述自患病以来情绪低落,看什么都不顺心。近一年来体重下降 5.6kg，无肝脏疾患及营养不良史，对多种药物过敏(青霉素、链霉素、磺胺 类、庆大霉素),无饮酒史。三. 入院查体T 37.1 CP 78 次/ 分R 21 次/分BP110/75mmHg发育正常,营养中等,全身皮肤黏膜无黄染、出血点,无肝掌及蜘蛛痣, 鼻根部、双颧部可

4、见淡红色充血性红斑,四肢皮肤可见散在色素沉着,周身 淋巴结未及肿大,腹部可见三条紫色条纹。心肺( -),腹部平软,右腹部轻度 压痛，无反跳痛，肝胁下未触及，脾脏触及不满意。舌质暗红，苔薄黄腻， 脉弦缓无力。四 . 辅助检查血常规：WBC5& 109/L、HGB 128g/L、PLT 127 109/L;尿常规:PRO( 士)、 BLD (-); 24小时尿蛋白定量 0.26g, ESR22mm/h,免疫抗体谱：ANA (+ )、 ds-DNA (+ )、抗 Sm ( +)、抗 SSA (+ )、抗 SSB (-);肌酶谱：CK 25U/L、 LDH 220U/L、CK-MB 21U/L、a-H

5、BDH 210U/L ;免疫球蛋白：IgG 14.3g/L、 IgM 3.1g/L、IgA 1.46g/L ;补体：C3 0.57 g/L、C4 0.12 g/L、CRP 7.29mg/L;肿 瘤标志物筛查： CA19-1 、 CA125、 CEA、 AFP 等均在正常范围;肝功能： AST 75.6 U/L、AST 69.4U/L、yGT 65 U/L，余均正常，血糖、血脂、胆红素、肝 炎全套、肾功能血清学指标均正常;心电图：大致正常心电图;腹部 B 超： 肝稍大，慢性肝损害。脾肾胰未见异常。五 . 病例特点 青年女性，慢性病史，病程长达 10 年; 主要表现为反复性发热、蛋白尿、血小板降低

6、、经血清学证实为系统 性红斑狼疮; 治疗过程中出现两胁不适、全身乏力、口苦、纳差、厌食油腻，化验 室检查AST、AST、yGT升高； 有长期应用环磷酰胺病史， B 超提示慢性肝损害; 平素情绪不稳，属气郁体质; 过敏体质;六 . 诊断与辩证西医诊断： 系统性红斑狼疮系 药物性肝炎 中医诊断：虚劳(肝郁脾虚、湿热瘀毒内蕴)七 . 治疗经过结合病史和临床表现并四诊合参，此乃病久伤阴、药毒化热、终成阴虚夹湿热之疾，治疗颇感棘手，养阴有助湿之嫌、清热又有伤阴耗液之弊，权 衡利弊，果断应用补中祛湿、养阴清热之剂，方选龙胆泻肝汤合一贯煎加减： 处方如下：龙胆草 12g茵陈 10g泽泻 10g柴胡 10g黄

7、 芩 10g郁金 12g沙参 24g当归 30g生 地 30g枸杞 20g生白术 18g虎杖 15g玫瑰花 15g二诊： 2008 年 4 月 16 日服用上方 7 剂后，全身乏力较前好转，口已不苦，可思食但食后有 腹胀感，两胁部仍觉不适，面部偶有洪热感，手足心热，舌质暗红，苔薄黄， 脉弦细数。此乃湿去热未清，尽显阴虚火旺之势，随用一贯煎出入，以冀养 阴泄热。当 归 30g生地 45g赤 芍 12g枸杞 30g北沙参 20g麦冬 20g杭白芍 18g黄柏 15g丹 皮 12g陈皮 9g佛 手 9g炒白术 12 g三诊： 2008 年 5 月1日服用上方15剂后化验：AST 51U/L、AST

8、57U/L、GT 55 U/L ,免疫 球蛋白： IgG 、 IgM 、 IgA ；补体 C3、 C4、 CRP 均在正常范围。自述症状大减， 力气一年前相差无几，可闻见饭香味，腹已不胀，偶有右胁部不适。舌质边 尖红，苔少，脉弦细数。一派阴虚内热之势，宗前法，调方如下：当 归 30g生地 45g枸 杞 60g玫瑰花 15g北沙参 30g麦冬 30g杭白芍 30g合欢花 15g陈 皮 9g炒白术 12g鸡血藤 45g四诊： 2008 年 5 月 15 日服用上方 14 剂后化验：AST 36U/L、AST 25U/L、GT 35U/L , ESR19mm/h 免疫球蛋白： IgG 、 IgM 、

9、 IgA ；补体 C3、 C4、 CRP 均在正常范围，腹部 B 超 示肝脾肾胰未见异常。述一周前已无任何不适，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。 嘱其继用泼尼松 7.5mg/d 以稳定病情， 常服逍遥丸以改善情绪。 两个月后其爱 人来电表示感谢，告知患者情绪改变了许多，仿佛像变了一个人似的。嘱改 泼尼松5mg/d服用半年，半年后来院行骨髓间充质移植术以进一步稳定病情。按：该例患者属气郁体质之人，加之疾病长达 10 年之久，不断应用激素 和免疫抑制剂治疗，药毒化热是必然趋势。而 SLE 发病的夙根是“阳常有余， 阴不足”。加之女之“以血为体，以肝为用。、”“肝木疏土助其运化之功，脾土营木 成其疏泄之用。”肝郁日久，化热伤阴、乘脾犯胃，而终成阴虚夹湿热之疾。故 方选“一贯煎”为主方一始而终，意在补肝体，实肝用，然后“观其脉证，知犯 何逆，随证治之。 。”一诊，患者湿热较著，宜急则治其标，故配合龙胆泻肝汤 清泻肝经湿热；二诊，患者尽显阴虚火旺之势，遂改生地45g、枸杞30g、加黄柏15g，加大“一贯煎”滋阴降火之药味权重，服用10剂后诸症大减，而阴 虚内热之象仍存； 三诊，患者属气郁体质， 宗内径“肝苦急，急食甘以缓之