第六章--高血压

1、第六章-高血压第六章高血压第一节原发性高血压原发性高血压（primary hypertension）是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血 管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能， 最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。【血压分类和定义】人群中血压水平呈连续性正态分布，正常血压和血压升高的划分并无明确界线。 高血压的标准是根据临床及流行病学资料界定的。目前，我国采用的血压分类 和标准见表3-6-1。高血压定义为收缩压140mmHgP（或）舒张压90mmH， 根据血压升高水平，

2、又进一步将高血压分为13级。当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。以上标准适用于男、女性任何年龄的成人。【流行病学】高血压患病率和发病率在不同国家、地区或种族之间有差别，工业化国家较发 展中国家高，美国黑人约为白人的 2倍。高血压患病率、发病率及血压水平随 年龄增加而升高。高血压在老年人较为常见，尤以单纯收缩期高血压为多。我国自20世纪50年代以来进行了 3次（1959年，1979年，1991年）较大规模 的成人血压普查，高血压患病率分别为 5.11%, 7.73%与11.88%,总体上呈明显 上升趋势。从1980年到1991年的10年间，我国人群高血压患病率增长了 54%

3、2002年卫生部组织的全国27万人群营养与健康状况调查显示，我国18岁以上成人高血压患病率已经达到18.8%，估计全国患病人数约1.6亿。与1991年资 料相比较，患病率又上升31%然而，我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率 仅 30. 2%、24. 7%、6.1%，依然很低。流行病学调查显示，我国高血压患病率和流行存在地区、城乡和民族差别，北 方高于南方，华北和东北属于高发区；沿海高于内地；城市高于农村；高原少 数民族地区患病率较高。男、女性高血压患病率差别不大，青年期男性略高于 女性，中年后女性稍高于男性。【病因】原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境因素两个方面。高血压是遗 传易感

4、性和环境因素相互作用的结果。一般认为在比例上，遗传因素约占40%环境因素约占60%（一）遗传因素高血压具有明显的家族聚集性。父母均有高血压，子女的发病概率高达46%约60%高血压患者可询问到有高血压家族史。高血压的遗传可能存在主要基因显性 遗传和多基因关联遗传两种方式。在遗传表型上，不仅血压升高发生率体现遗 传性，而且在血压高度、并发症发生以及其他有关因素方面，如肥胖，也有遗 传性。近年来有关高血压的基因研究报道很多，但是尚无突破性进展。关于高血压的 基因定位，在全世界进行的 20多个高血压全基因组扫描研究中，共有 30多个 可能有关的染色体区段，分布在除 13和20号染色体以外的所有染色体上

5、。高 血压的候选基因筛查结果也不一致，还没有一个基因被肯定为原发性高血压的 相关基因。（二）环境因素1. 饮食不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著有关，摄 盐越多，血压水平和患病率越高，但是同一地区人群中个体间血压水平与摄盐 量并不相关，摄盐过多导致血压升高主要见于对盐敏感的人中。钾摄入量与血 压呈负相关。饮食中钙摄入对血压的影响尚有争议，多数认为饮食低钙与高血 压发生有关。高蛋白质摄入属于升压因素，动物和植物蛋白质均能升压。饮食 中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸比值较高也属于升压因素。饮酒量 与血压水平线性相关，尤其与收缩压，每天饮酒量超过50g乙醇者高血压发病 率

6、明显增高。2. 精神应激城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事精神紧张度高 的职业者发生高血压的可能性较大，长期生活在噪声环境中听力敏感性减退者 患高血压也较多。高血压患者经休息后往往症状和血压可获得一定改善。（三）其他因素1. 体重 超重或肥胖是血压升高的重要危险因素。体重常是衡量肥胖程度的指标，一般采用体重指数（BMI），即体重（kg）/身高（mT 2） （2024为正常范围）。 腰围反映向心性肥胖程度。高血压患者约 1/3有不同程度肥胖。血压与 BMI呈 显著正相关。肥胖的类型与高血压发生关系密切，腹型肥胖者容易发生高血压。2. 避孕药 服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间

7、长短有关。 35岁以上 妇女容易出现血压升高。口服避孕药引起的高血压一般为轻度，并且可逆转，在终止避孕药后36个月血压常恢复正常。3. 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS） SAHS是指睡眠期间反复发作性呼吸暂停。 有中枢性和阻塞性之分，后者主要是上呼吸道特别是鼻咽部有狭窄的病理基础， 如腺样和扁桃体组织增生、软腭松弛、腭垂过长、舌根部脂肪浸润后垂以及下 腭畸形等。SAHS患者50%有高血压，血压高度与SAHS病程有关。【发病机制】高血压的发病机制，即遗传与环境因素通过什么途径和环节升高血压，至今还 没有一个完整统一的认识。其原因如下：第一，高血压不是一种均匀同质性疾病，不同个体之间病因和发病

8、机制不尽相同；第二，高血压的病程较长，进展一般较缓慢，不同阶段有始动、维持和加速等 不同机制参与；第三，参与血压正常生理调节的机制不等于高血压发病机制，某一种机制的异常或缺陷常被其他各种机制代偿;第四，高血压的发病机制与高血压引起的病理生理变化很难截然分开，血压的 波动性和高血压定义的人为性以及发病时间的模糊性也使始动机制很难确定。从血流动力学角度，血压主要决定于心输出量和体循环周围血管阻力，平均动 脉血压（MBP戶心输出量（C（） X总外周血管阻力（PR）。高血压的血流动力学特征 主要是总外周血管阻力相对或绝对增高。从总外周血管阻力增高出发，目前高 血压的发病机制较集中在以下几个环节。（一）

9、交感神经系统活性亢进各种病因因素使大脑皮质下神经中枢功能发生变化，各种神经递质浓度与活性 异常，包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、神经肽Y、5-羟色胺、血管加压素、脑啡肽、脑钠肽和中枢肾素-血管紧张素系统，导致交感神经系统活性亢进， 血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。（二）肾性水钠潴留各种原因引起肾性水钠潴留，通过全身血流自身调节使外周血管阻力和血压升 高，压力-利尿钠（pressure-natriuresis）机制再将潴留的水钠排泄出去。也可能通过排钠激素分泌释放增加，例如内源性类洋地黄物质，在排泄水钠同时使 外周血管阻力增高。这个学说的理论意义在于将血压升高作为维持体内水钠平 衡

10、的一种代偿方式。有较多因素可引起肾性水钠潴留，例如亢进的交感活性使肾血管阻力增加；肾 小球有微小结构病变；肾脏排钠激素（前列腺素、激肽酶、肾髓质素）分泌减 少，或者肾外排钠激素（内源性类洋地黄物质、心房肽）分泌异常，或者潴钠 激素（18-羟去氧皮质酮、醛固酮）释放增多。（三）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS激活 经典的RAAS包括；肾小球入球动脉的球旁细胞分泌肾素，激活从肝脏产生的血 管紧张素原（AGT），生成血管紧张素I （AI），然后经肺循环的转换酶（ACE）生成 血管紧张素u （A n ） o AH是RAAS勺主要效应物质，作用于血管紧张素U受体（AT ；1），使小动脉平滑肌收缩，

11、刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，通过交感神 经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加。这些作用均可使血压升高， 参与高血压发病并维持。近年来发现很多组织，例如血管壁、心脏、中枢神经、 肾脏及肾上腺，也有 RAAS各种组成成分。组织 RAAS对心脏、血管的功能和结 构所起的作用，可能在高血压发生和维持中有更大影响。（四）细胞膜离子转运异常血管平滑肌细胞有许多特异性的离子通道、载体和酶，组成细胞膜离子转运系 统，维持细胞内外钠、钾、钙离子浓度的动态平衡。遗传性或获得性细胞膜离 子转运异常，包括钠泵活性降低，钠-钾离子协同转运缺陷，细胞膜通透性增强， 钙泵活性降低，可导致细胞内钠、钙离子浓度升高

12、，膜电位降低，激活平滑肌 细胞兴奋-收缩耦联，使血管收缩反应性增强和平滑肌细胞增生与肥大，血管阻 力增高。（五）胰岛素抵抗胰岛素抵抗（in sulin resista nee，简称IR）是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。约50%原发性高血压患者存在不同程度的IR，在肥胖、血甘油三酯升高、高血压与糖耐量减退同时并存的四联症患者中最为明显。近年来认为胰岛素抵抗是2型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础，但是胰岛素抵抗是如何导致血压 升高，尚未获得肯定解释。多数认为是胰岛素抵抗造成继发性高胰岛素血症引 起的，因为胰岛素抵抗主要影响胰岛素

13、对葡萄糖的利用效应，胰岛素的其他生 物学效应仍然保留，继发性高胰岛素血症使肾脏水钠重吸收增强，交感神经系 统活性亢进，动脉弹性减退，从而血压升咼。在一定意义上，胰岛素抵抗所致 交感活性亢进使机体产热增加，是对肥胖的一种负反馈调节，这种调节以血压 升高和血脂代谢障碍为代价。然而，上述从总外周血管阻力增高出发的机制尚不能解释单纯收缩期性高血压 和脉压明显增大。通常情况下，大动脉弹性和外周血管的压力反射波是收缩压 与脉压的主要决定因素，所以近年来重视动脉弹性功能在高血压发病中的作用。 现在已知，覆盖在血管壁内表面的内皮细胞能生成、激活和释放各种血管活性物质，例如一氧化氮（NO）、前列环素（PGI2）

14、、内皮素（ET-1）、内皮依赖性血管 收缩因子（EDCF）等，调节心血管功能。随着年龄增长以及各种心血管危险因素， 例如血脂异常、血糖升高、吸烟、高同型半胱氨酸血症等，使氧自由基产生增 加，NO灭活增强，氧化应激（oxidative stress）反应影响动脉弹性功能和结构。 由于大动脉弹性减退，脉搏波传导速度增快，反射波抵达中心大动脉的时相从 舒张期提前到收缩期，出现收缩期延迟压力波峰，可以导致收缩压升高，舒张 压降低，脉压增大。阻力小动脉结构（血管数目稀少或壁/腔比值增加）和功能（弹性减退和阻力增大）改变，影响外周压力反射点的位置或反射波强度，也 对脉压增大起重要作用。【病理】高血压早期无

15、明显病理改变。心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官。 长期高血压引起的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大。长期高血压引起的全身 小动脉病变，主要是壁腔比值增加和管腔内径缩小，导致重要靶器官如心、脑、 肾组织缺血。长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉粥样硬化的形成及发展， 该病变主要累及体循环大、中动脉。高血压时还出现微循环毛细血管稀疏、扭 曲变形，静脉顺应性减退。现在认为血管内皮功能障碍是高血压最早期和最重 要的血管损害。（一）心脏长期压力负荷增高，儿茶酚胺与血管紧张素U等生长因子都可刺激心肌细胞肥 大和间质纤维化。高血压主要引起左心室肥厚和扩张，根据左心室肥厚和扩张 的程度，可以分为对称性

16、肥厚、不对称性室间隔肥厚和扩张性肥厚。长期高血 压发生心脏肥厚或扩大时，称为高血压心脏病。高血压心脏病常合并冠状动脉 粥样硬化和微血管病变，最终可导致心力衰竭或严重心律失常，甚至猝死。（二）脑长期高血压对脑组织的影响，无论是脑卒中或慢性脑缺血，都是脑血管病变的 后果。长期高血压使脑血管发生缺血与变性，形成微动脉瘤，从而发生脑出血。 高血压促使脑动脉粥样硬化，粥样斑块破裂可并发脑血栓形成。脑小动脉闭塞 性病变，引起针尖样小范围梗死病灶，称为腔隙性脑梗死。高血压的脑血管病 变部位，特别容易发生在大脑中动脉的豆纹动脉、基底动脉的旁正中动脉和小 脑齿状核动脉。这些血管直接来自压力较高的大动脉，血管细长

17、而且垂直穿透， 容易形成微动脉瘤或闭塞性病变。因此脑卒中通常累及壳核、丘脑、尾状核、 内囊等部位。（三）肾脏肾单位数目随年龄增长而减少。长期持续高血压使肾小球内囊压力升高，肾小 球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化，进一步导致肾实质缺血和肾单位不断减少。 慢性肾衰竭是长期高血压的严重后果之一，尤其在合并糖尿病时。恶性高血压 时，入球小动脉及小叶间动脉发生增殖性内膜炎及纤维素样坏死，可在短期内 出现肾衰竭。（四）视网膜视网膜小动脉早期发生痉挛，随着病程进展出现硬化改变。血压急骤升高可引起视网膜渗出和出血。【临床表现及并发症】（一）症状大多数起病缓慢、渐进，一般缺乏特殊的临床表现。约1/5患者无症状，仅

18、在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。一般常见症状有头晕、头 痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性，多数症状可自行缓解，在紧张 或劳累后加重。也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。症状与血压水平有一 定的关联，因高血压性血管痉挛或扩张所致。典型的高血压头痛在血压下降后 即可消失。高血压患者可以同时合并其他原因的头痛，往往与血压高度无关， 例如精神焦虑性头痛、偏头痛、青光眼等。如果突然发生严重头晕与眩晕，要 注意可能是短暂性脑缺血发作或者过度降压、直立性低血压，这在高血压合并 动脉粥样硬化、心功能减退者容易发生。高血压患者还可以出现受累器官的症 状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。另外

19、，有些症状可能是降压药的不良反 应所致。（二）体征血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季血压较高，夏季较低；血压 有明显昼夜波动，一般夜间血压较低，清晨起床活动后血压迅速升高，形成清 晨血压高峰。患者在家中的自测血压值往往低于诊所血压值。高血压时体征一般较少。周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查的 项目。常见的并应重视的部位是颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部 肋脊处的血管杂音。血管杂音往往表示管腔内血流紊乱，与管腔大小、血流速 度、血液黏度等因素有关，提示存在血管狭窄、不完全性阻塞或者代偿性血流 量增多、加快，例如肾血管性高血压、大动脉炎、主动脉狭窄、粥样斑块阻塞 等。肾

20、动脉狭窄的血管杂音，常向腹两侧传导，大多具有舒张期成分。心脏听 诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。有些体征常提示继发性高血压可能，例如腰部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤； 股动脉搏动延迟出现或缺如，并且下肢血压明显低于上肢，提示主动脉缩窄； 向心性肥胖、紫纹与多毛，提示 Cushing综合征可能。（三）恶性或急进型高血压少数患者病情急骤发展，舒张压持续130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出 血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展 迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。发病机制尚

21、不清楚，部分患者继发于严 重肾动脉狭窄。（四）并发症1. 高血压危象 因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因, 小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、 呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛（椎基动脉、颈 内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等）累及相应的靶器官缺血症状。2. 高血压脑病 发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节 范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点， 表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏

22、迷、局灶性或全 身抽搐。3. 脑血管病包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作，参 阅神经科教材。4. 心力衰竭参阅本篇第二章。5慢性肾衰竭参阅第五篇第十一章。6.主动脉夹层参阅本篇第十二章。【实验室检查】（一）常规项目常规检查的项目是尿常规，血糖，血胆固醇，血甘油三酯，肾功能，血尿酸和 心电图。这些检查有助于发现相关的危险因素和靶器官损害。部分患者根据需 要和条件可以进一步检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白胆固醇 与高密度脂蛋白胆固醇。（二）特殊检查如果为了更进一步了解高血压患者病理生理状况和靶器官结构与功能变化，可以有目的地选择一些特殊检查，例如 24小时动态血压监

23、测（ABPM）踝/臂血压 比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度（IMT），动脉弹性功能测定，血浆肾素活 性（PRA）等。24小时动态血压监测有助于判断血压升高严重程度，了解血压昼夜节律，指导降压治疗以及评价降压药物疗效。【诊断和鉴别诊断】高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计， 测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。一般来说，左、右上臂的血压相差1.332.66/1.33kPa （1020/10mmHg）右侧 左侧。如果左、右上臂血压相差较大，要考虑一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变，例如大动脉炎、粥样斑 块。必要时，如疑似直立性低血压的患者还应测量平卧位和站立位（1秒

24、和5秒后）血压。是否血压升高，不能仅凭 1次或2次诊所血压测量值来确定，需要 一段时间的随访，观察血压变化和总体水平。一旦诊断高血压，必需鉴别是原发性还是继发性。继发性高血压的诊断与治疗 参见第二节和有关篇章。原发性高血压患者需作有关实验室检查，评估靶器官 损害和相关危险因素。【预后】 高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及 靶器官损害程度有关。因此，从指导治疗和判断预后的角度，现在主张对高血 压患者作心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危。具 体分层标准根据血压升高水平（1、2、3级）、其他心血管危险因素、糖尿病、 靶器官损害以及并发症情况，见

25、表 3-6-2。用于分层的其他心血管危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆同醇（TC）5. 72mmol/L （220mg/dl），或低 密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.3mmol/L （130mg/dl），或高密度脂蛋白胆固醇 （HDL-C）1.0mmol/L（40mg/dl）;早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄50岁）;腹型肥胖（腹围：男性85cm女性80cm）,或体重指数（BMI）28kg/m T2；高敏C反应蛋白（hCRP）lmg/dl ;缺乏体力活动。用于分层的靶器官损害： 左心室肥厚（心电图或超声心动图）；颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中 层厚度（IMT） 0.9m

26、m 血肌酐轻度升高：男性115133卩mol/L（ 1.31.5mg/dl），女性 107124 卩 mol/L（1.2 1.4mg/dl）;微量白蛋白尿 30 300mg/24h,或尿白蛋白/肌酐比值：男性22mg/g，女性31mg/g。用于分层 的并发症：心脏疾病（心绞痛，心肌梗死，冠状动脉血运重建，心力衰竭）；脑;肾脏疾病（糖尿病肾124卩mol/L，临床蛋白;高血压性视网膜病变血管疾病（脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作） 病，血肌酐升高男性超过 133卩mol/L或女性超过 尿300mg/24h）;血管疾病（主动脉夹层，外周血管病）（出血或渗出，视乳头水肿） 在影响预后的因素中，

27、除危险因素外，是否存在靶器官损害至关重要。靶器官 损害发生后不仅独立于始动的危险因素，加速心、脑血管病发生，而且成为预 测心、脑血管病的危险标记(risk marker)。左心室肥厚、颈动脉内膜中层厚 度(IMT)增加或粥样斑块、动脉弹性功能减退和微量白蛋白尿等靶器官损害，目 前被公认为是心血管危险的重要标记。【治疗】(一) 目的与原则原发性高血压目前尚无根治方法，但大规模临床试验证明，收缩压下降1020mmH或舒张压下降56mmH，35年内脑卒中、心脑血管病死亡率与冠心病 事件分别减少38% 20%与 16%心力衰竭减少50%以上。降压治疗在高危患者能 获得更大益处，例如老年单纯收缩期性高血

28、压、糖尿病和脑卒中史患者。虽然 降压治疗不是治本的，但也不是仅仅对症的，降压治疗的最终目的是减少高血 压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。高血压患者发生心、脑血管并发症往往与血压高度有密切关系，因此降压治疗 应该确立血压控制目标值。另一方面，高血压常常与其他心、脑血管病的危险 因素合并存在，例如肥胖、高胆固醇血症、糖尿病等，协同加重心血管危险， 决定了治疗措施应该是综合性的。高血压治疗原则如下：1.改善生活行为 适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。减 轻体重：尽量将体重指数(BMI)控制在25。体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿 病、高脂血症和左心室肥厚均有益。减少钠盐摄入：膳食中约

29、80%ft盐来自烹调用盐和各种腌制品，所以应减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过 6g为宜。 补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜 400500g，喝牛奶500ml，可以补充钾 1000mg和钙400mg减少脂肪摄入：膳食中脂肪量应控制在总热量的 25%以下。 戒烟、限制饮酒；饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。增加运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力，稳定血压 水平。较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周35次，每次2060分钟。2降压药治疗对象 高血压2级或以上患者（ 160/100mmHg）高血压合并 糖尿病，或者

30、已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高， 改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。从心血管危险分层的角度，高危 和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。3. 血压控制目标值 原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张 血压控制目标值至少140/90mmHg糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压 控制目标值130/80mmHg根据临床试验已获得的证据，老年收缩期性高血压的 降压目标水平，收缩压（SBP） 140150mmHg舒张压（DBP） 90mmHg但不低于 6570mmH，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。4. 多重心血管危险因素协同控制各种心血管危险因素

31、相互之间有关联，80%90%高血压患者有血压升高以外的危险因素。降压治疗后尽管血压控制在正常范围，血压升高以外的多种危险因素依然对预后产生重要影响。在血压升高以外 的诸多因素中，性别、年龄、吸烟、血胆固醇水平、血肌酐水平、糖尿病和冠 心病对心血管危险的影响最明显。因此，必须在心血管危险控制新概念指导下 实施抗高血压治疗，控制某一种危险因素时应注意尽可能改善或至少不加重其 他心血管危险因素。降压治疗方案除了必须有效控制血压和依从治疗外，还应 顾及可能对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等的影响。（二）降压药物治疗1. 降压药物种类 目前常用降压药物可归纳为五大类， 即利尿剂、B受体阻滞剂、 钙通道阻滞剂（

32、CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素U受体阻滞 剂（ARB），详见表3-6-3。2降压药物作用特点（1）利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。各种利尿剂的降压疗效相 仿，噻嗪类使用最多，常用的有氢氯噻嗪和氯噻酮。降压作用主要通过排钠， 减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对 较长，作用持久，服药23周后作用达高峰。适用于轻、中度高血压，在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。 利尿剂能增强其他降压药的疗效。利尿剂的主要不利作用是低血钾症和影响血 脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用

33、小剂量，以 氢氯噻嗪为例，每天剂量不超过 25mg不良反应主要是乏力、尿量增多。痛风 患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。B受体阻滞剂：有选择性(1)、非选择性(BJ 1与2)和兼有a受 体阻滞三类。常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔。降压作用可能通过抑制中枢和周围的 RAAS以及血流动力学自动调节机制。降 压起效较迅速、强力，持续时间各种B阻滞剂有差异。适用于各种不同严重程 度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血 压疗效相对较差。各种B阻滞剂的药理学和药代动力学情况相

34、差较大，临床上 治疗高血压宜使用选择性1阻滞剂或者兼有a受体阻滞作用的B阻滞剂， 使 用能有效减慢心率的相对较高剂量。B阻滞剂不仅降低静息血压，而且能抑制 体力应激和运动状态下血压急剧升高。B阻滞剂治疗的主要障碍是心动过缓和 一些影响生活质量的不良反应，较高剂量B阻滞剂治疗时突然停药可导致撤药 综合征。虽然糖尿病不是使用B阻滞剂的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可 能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意，如果必须使用， 应使用高度选择性1受体阻滞剂。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发 冷。B受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制作用，并可增 加气道阻力。急性心力衰竭

35、、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞 和外周血管病患者禁用。(3) 钙通道阻滞剂：又称钙拈抗剂，根据药物核心分子结构和作用于L型钙通道不同的亚单位，钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地 平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫=。根据药物作用持续时间，钙通道阻滞 剂又可分为短效和长效。长效钙通道阻滞剂包括长半衰期药物，例如氨氯地平； 脂溶性膜控型药物，例如拉西地平和乐卡地平；缓释或控释制剂，例如非洛地 平缓释片、硝苯地平控释片。降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩反 应性。钙通道阻滞剂还能减轻血管紧张

36、素u (A n)和債1肾上腺素能受体的缩血 管效应，减少肾小管钠重吸收。钙拮抗剂降压起效迅速，降压疗效和降压幅度 相对较强，短期治疗一般能降低血压 10%- 15%剂量与疗效呈正相关关系，疗 效的个体差异性较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。除 心力衰竭外钙拮抗剂较少有治疗禁忌证。对血脂、血糖等代谢无明显影响，长 期控制血压的能力和服药依从性较好。相对于其他种类降压药物，钙拮抗剂还 具有以下优势：在老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非 甾体类抗炎症药物不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于 合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉

37、粥样硬化作 用。主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮 红、头痛、下肢水肿等，尤其使用短效制剂时。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及 自律性和传导性，不宜在心力衰竭、宴房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应 用。(4) 血管紧张素转换酶抑制剂：根据化学结构分为巯基、羧基和磷酸基三类。常 用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷 米普利和福辛普利。降压作用主要通过抑制周围和组织的 ACE使血管紧张素U 生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。 降压起效缓慢，逐渐增强，在3 4周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。ACE抑制

38、剂具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心脏、肾 脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、 心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。干咳发生率约 10%20%可能与体内缓激肽增多有关，停 用后可消失。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg患者使用时需谨慎。(5) 血管紧张素U受体阻滞剂：常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奥美沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素U受体亚型AT；1,更充分有效地阻断血管紧张素U的水钠潴留、血管收缩与重构作用。近年 来，注意到阻滞

39、AT； 1负反馈引起的血管紧张素U增加，可激活另一受体亚型 AT； 2,能进一步拮抗AT； 1的生物学效应。降压作用起效缓慢，但持久而平稳, 一般在68周时才达最大作用，作用持续时间能达到 24小时以上。各种不同 血管紧张素U受体阻滞剂之间在降压强度上存在差异。低盐饮食或与利尿剂联 合使用能明显增强疗效。多数 ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽。 最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗 的依从性高。虽然在治疗对象和禁忌证方面与 ACEI相同，但ARB具有自身治疗 特点，在高血压治疗领域内，与 ACEI并列作为目前推荐的常用的五大类降压药中的一类 除了上述

40、五大类主要的降压药物外，在降压药发展历史中还有一些药物，包括交感神经抑制剂，例如利血平 (reserpine)、可乐定(clonidine);直接血管扩 张剂，例如肼屈嗪(hydrazine) ; a 1受体阻滞剂，例如哌唑嗪(prazosin)、特 拉唑嗪(terazosin)、多沙唑嗪(doxazosin)，曾多年用于临床并有一定的降压 疗效，但因副作用较多，目前不主张单独使用，但是在复方制剂或联合治疗时 还仍在使用。3降压治疗方案 大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用噻嗪类 利尿剂、B阻滞剂、CCB ACEI和ARB治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。 临床实际使用时，患者心血管

41、危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、 降压疗效、不良反应以及药物费用等，都可能影响降压药的具体选择。现在认 为，2级高血压( 160/100)患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗， 处方联合或者固定剂量联合，联合治疗有利于血压在相对较短时期内达到目标 值，也有利于减少不良反应。联合治疗应采用不同降压机理的药物。比较合理的两种降压药联合治疗方案是； 利尿剂与B阻滞剂；利尿剂与 ACEI或ARB二氢吡啶类钙拮抗剂与B阻滞剂； 钙拮抗剂与利尿剂或ACEI或ARB三种降压药合理的联合治疗方案必须包含利 尿剂。采用合理的治疗方案和良好的治疗依从，一般可使患者在治疗后36个月内达到血压控制目标

42、值。对于有并发症或合并症患者，降压药和治疗方案选 择应该个体化，具体内容见下文。因为降压治疗的益处主要是通过长期控制血压达到的，所以高血压患者需要长 期降压治疗，尤其是高危和极高危患者。在每个患者确立有效治疗方案并获得 血压控制后，仍应继续治疗，不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案，停服降 压药后多数患者在半年内又回复到原来的高血压水平，这是治疗是否有成效的 关键！在血压平稳控制12年后，可以根据需要逐渐减少降压药品种与剂量。 由于高血压治疗的长期性，患者的治疗依从性十分重要。采取以下措施可以提 高患者治疗依从性：医师与患者之间保持经常性的良好沟通；让患者和家属参 与制定治疗计划；鼓励患者家中自

43、测血压。(三) 有并发症和合并症的降压治疗1. 脑血管病 在已发生过脑卒中的患者，降压治疗的目的是减少再次发生脑卒 中。高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快或过大，压力感受器敏感 性减退，容易发生直立性低血压，因此降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少 脑血流量。可选择 ARB长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂。注意从单种药物小剂 量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗。2. 冠心病 高血压合并稳定性心绞痛的降压治疗，应选择B阻滞剂、转换酶抑制剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死患者应选择 ACEI和B阻滞剂，预防心室重 构。尽可能选用长效制剂，减少血压波动，控制24小时血压，尤其清晨血压高峰。3. 心力

44、衰竭 高血压合并无症状左心室功能不全的降压治疗，应选择 ACEI和B阻滞剂，注意从小剂量开始；在有心力衰竭症状的患者，应采用利尿剂、ACEI或ARB和B阻滞剂联合治疗。4慢性肾衰竭 终末期肾脏病时常有高血压，两者病情呈恶性循环。降压治疗的 目的主要是延缓肾功能恶化，预防心、脑血管病发生。应该实施积极降压治疗 策略，通常需要3种或3种以上降压药方能达到目标水平。 ACEI或ARB在早、 中期能延缓肾功能恶化，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率 200/130mmHg才考虑严密血压监测下进行降压治疗。血压控制目标不能低于 160/100mmHg2. 脑梗死 脑梗死患者在数天内血压常自行下降，

45、而且波动较大，一般不需要作 高血压急症处理。3. 急性冠脉综合征部分患者在起病数小时内血压升高，大多见于前壁心肌梗 死，主要是舒张压升高，可能与疼痛和心肌缺血的应激反应有关。血压升高增 加心肌耗氧量，加重心肌缺血和扩大梗死面积；有可能增加溶栓治疗过程中脑 出血发生率。可选择硝酸甘油或地尔硫=静脉滴注，也可选择口服B阻滞剂和 ACEI治疗。血压控制目标是疼痛消失，舒张压 100mmHg4. 急性左心室衰竭 降压治疗对伴有高血压的急性左心室衰竭有较明显的独特 疗效，降压治疗后症状和体征能较快缓解。应该选择能有效减轻心脏前、后负 荷又不加重心脏工作的降压药物，硝普钠或硝酸甘油是较佳的选择。需要时还

46、应静脉注射袢利尿剂。第二节继发性高血压继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压 的5%继发性高血压尽管所占比例并不高，但绝对人数仍相当多，而且不少继 发性高血压，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分 泌瘤等，可通过手术得到根治或改善。因此，及早明确诊断能明显提高治愈率 或阻止病情进展。临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查：中、重度血压升高 的年轻患者；症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对 称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，近期明显怕热、多汗、消瘦，血 尿或明显蛋白尿等；降压药联合治疗效果很差，或者治疗过程中血压曾经控 制良好但近期内又明显升高；急进性和恶性高血压患者。继发性高血压的主 要疾病和病因见表3-6-4。（一）肾实质性高血压包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病、慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后 等多种肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压。所有肾脏疾病在终 末期肾病阶段80%- 90鸠上有高血压。肾实质性高血压的发生主要是由于肾单 位大量