五官科医疗质量管理与持续改进

1、医疗质量管理与持续改进记录表科室：五官科年度： 2012 年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室

2、医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：开赛尔主任成员；果海尔主治医师、芒力科住院医师质控员：开赛尔主任科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：开赛尔主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。果海尔主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。古丽麦合图姆护士长：负责对护理质量进行检查和考核。2013 年度急诊科质量与安全控制计划（一）进一步落实各项制度和操作

3、规范1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、检诊分诊和绿色通道制度的落实，知情同意谈话制度等。2加强医疗质量与安全关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量与安全管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“三基”及急救技能必须人人达标，规范诊疗操作。（二）病历书写1.病历书写规范的再学习和再领会，进一步熟悉和掌握医院计算机电子病历书写；2.病历书写中的及时

4、性和完整性，杜绝电子病历同音字和错别字；3.体格检查的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，危急值：重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，输血记录，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.知情同意记录的规范性（包括住院病人72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等

5、）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1各班职责落实情况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5护理文书书写的规范性；6急救药品、器械的管理；7医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况；10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物品是否按规范使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；15加强医院感染预防与控制的各项工作。（四）检诊分诊和绿色通道1：进一步完善检诊分诊和绿色通道落实情况；2：进一步加强和落实危急值报告制度，接诊转

6、诊制度的衔接和落实情况。每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2012 、 10 、 检查人员陈绍锋、30主要检查内病历书写容医疗质量存1、病历不及时完成责任人：关春红在问题（包2、首页漏项目责任人：关春红、马志括患者姓远名、住院3、医嘱用商品名责任人：关春红、马志号、存在问远题、相

7、关责4、表格病历有空项责任人：马志远任人等）5、病历书写简单欠分析责任人：关春红、马志远6、上级医生查房记录过简责任人：关春红7、辅助检查不完善责任人：关春红、马志远1、病历书写规范的再学习和再领会，住院改进措施病历质量检查评分表讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字陈国光2012年 1月 30日科主任签字陈国光2012年 1月 30日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2012 、 2 、 检查人员陈国光、马志远、简28爱华主 要 检 查 三级查房制度的落实内容医疗质 量1、主任没有按时查房责任人：陈国存在问 题光（

8、包括 患2、主任查房没有详细分析责任人：陈国者姓名 、光住院号 、3、主任查房记录过简责任人：关春存在问红题、相 关4、主任查房记录有时欠主任签名责任人：陈国责任人光等）改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”也可以及时发现质量问题。，效果评价有所改进质控员签陈国光2009年 2月 30字日科主任签陈国光2009年 2月 30字日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009 、3、 31检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内死亡病例讨论和疑难病例讨论容医疗质量存1、参加人员不太齐全。在问题（包2、分析问题太简单。括 患 者 姓3、记录不够完

9、整。名 、 住 院责任人：陈国光、马志远、关春红号、存在问题、相关责任人等）1、加强学习，提高认识。改进措施2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字陈国光2009年 3 月 31日科主任签字陈国光2009年3月 31 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009 、4、检查人员陈国光、马志远、简29爱华主要检查内交接班制度的落实容医疗质量存1、医生有时未做到床边交接班。在问题（包2、医生有时交接班不够详细。括患者姓3、医生交接班记录不够具体。名 、 住 院责任人：马志远、关春红号、存在问题、相关责任人等）1、加强学习，提高认识。改进措施2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字陈国光2009年 4月 30日科主任签字陈国光2009年 4月 30日医务科、质控科医疗质量检查反馈一、存