内镜中心医疗质量、医疗安全管理评价指标

1、医疗质量、医疗安全管理评价指标：一、內镜室工作量统计：胃镜、肠镜、麻醉胃镜、麻醉肠镜、ERCP、内镜下治疗。二、医疗质量控制指标统计： （一）、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%。（二）、內镜图像质量合格率：100%。（三）、內镜报告书写合格率：100%。（四）、出报告平均时间：30分钟。（五）、仪器设备完好率：100%。（六）、患者投诉处理率：100%。（七）、危急值登记及时率：100%。（八）、內镜诊断与病理诊断符合率：90%。（九）、不良事件发生率：0.1%。（十）、查对制度：所有病例均严格执行查对制度，准确识别患者身份。三、内镜室核心医疗制度执行情况：优秀。四、完成上级指令性任

2、务比率：100%。消化内镜中心医疗质量考核细则考核项目考核内容分值考核方法及扣分细则实得分规章制度（50）查对制度10严格执行查对制度，检查前，诊断时，发报告时对患者姓名、性别、检查目的、检查结果、科别等。抽查相关信息，发现有违反者扣1分。特殊检查治疗10履行告知义务，与患者签署知情同意书，漏签或签署内容不全，一份扣1分。遵守技术操作规程15依据内窥镜检查技术操作规程进行各项操作，抽查相关人员，掌握不熟练扣1分。特殊疑难病例讨论5要求每月由科主任主持活动一次，参加人员齐全，对每位医师重点发言要有记录，查看活动记录，执行不好一项扣1分。核心医疗制度执行情况10依据2018版十八项核心医疗制度进行

3、抽查。执行不好一项扣1分。质量控制 （40）内镜图像质量10内镜图像质量合格率96%，每下降1%扣1分。内镜报告质量15书写项目齐全，内容规范，报告全面，疑难病例履行上级医师检诊复核签字制度，执行不好一份扣0.5分。质量目标10内镜与病理诊断符合率90%，不良事件发生率0.1%，抽查相关记录，符合率低于要求一项扣5分。内镜报告管理5抽查工作登统，书写字迹清晰，项目齐全，检查有无签发，签收记录，危急值登记，发现一处执行不好或有投诉扣1分。医疗纠纷（5）医疗纠纷5由医患办人员评定，标准参见医疗纠纷评价标准。上级指令性任务（5）上级交办任务的完成情况5根据完成情况酌情给予奖励，如参与解决非本科的医疗

4、纠纷（写答辩材料，出庭等）、上级部门组织的各项任务、参加夜查房、全院病例讨论等。消化内镜中心工作质量考核标准考核项目考核标准检查方法实得分职业素质（10分）按时上岗，着装整洁，热情服务，语言文明，维持门诊就诊次序。一人一项不符合要求扣0.5分，违规一次扣1分，迟到、早退、空岗一次扣1分，与病人争吵调查确认为工作人员责任一次扣2分，投诉到院方调查确认为工作人员责任扣4分。基础质量 （20）职业范围与所从事专业相符无专业资格者不许出具报告，每发现一张报告扣2分，发现三次上交主管部门处理。每半年参加一次理论考试（80分合格），基本技能考试（90分合格），科内业务学习每月2次。不及格一次扣1分，连续三

5、次考试不及格待岗，业务学习缺席一次扣1分。工作质量（40分）报告单书写规范，字迹清晰，项目齐全，使用医学术语描述，报告及时发放，合格率100%。报告单实行操作者本人签字制度。一份报告不符合要求扣1分，诊断与临床证实不符者按医疗缺陷相关程度扣罚。其它每降低1%扣1分。认真做好病人登记及各种原始资料的登统检查保存工作，内容齐全，字迹清晰。登记不全，内容不全，字迹不清发现一次扣1分，丢失资料者发现一次扣5分。实行医疗缺陷责任追究制（含知情同意书）按照医疗缺陷判定标准，重度缺陷扣10分，中度缺陷扣6分，轻度缺陷扣2分，出现医疗事故纠纷按我院医疗事故纠纷处理办法执行。管理质量（30分）依照科室质控方案考核，科质控小组活动不少于每月1次，按医院规定设各项登记本，完成医务科指令性工作。查看各项登记本，一项落实不好扣责任