病历书写基本规范与管理制度_第1页
病历书写基本规范与管理制度_第2页
病历书写基本规范与管理制度_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、病历书写基本规范与管理制度1、 病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通 顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删 改、倒填、剪贴。医师应签全名。2、 病历一律用中文书写，无正式译名的病名， 以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手 术分类名称填写。3、 新入院患者必须书写一份完整病历，内容 包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或 住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、 过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者 月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、 特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等， 由医师书写签字。4、 书写时力求详尽、准确，要求入院后 24 小 时内完

2、成，急诊应即刻检查书写。5、 病历由实习医师负责书写，经住院医师审 查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院 记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医 师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并 签字。6、 再次入院者应按要求书写再次入院病历。 7、患者入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。8 、首次病程记录包括病情变化、检查所见、 鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法 和时间。病程记录一般应每天记录一次， (一般患 者可 23 日写一次)，重危患者和病情骤然恶化的 患者应随时记录。病程记录由住院

3、医师负责记载， 总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出 同意或修改意见并签字。9、 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应 作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写 记录并签字。10、 手术患者的术前准备、术前讨论、手术记 录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附 手术记录单。11、 凡移交患者均需由交班医师作出交班小结 填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病 程记录内。12、 凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医 师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录， 主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签 字。13、 各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病 情介绍单或诊断证明书应附于病历上。14、 出院总结应在当日完成。出院总结内容包 括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变 及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案 和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主 治医师审查签字。凡做病理解剖

人人文库> 全部分类> 生活休闲 > 科普知识

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论