保列治在治疗及改善下尿路症状中的作用

1、达拉斯市德克萨斯西南大学医学中心泌尿科 claus g. roehrborn, md,5-还原酶抑制剂在治疗及改善下尿路症状和良性前列腺增生症(luts/bph)中的作用,尿道,移行带,中央区,移行带,从移行带发生bph,从移行带发生bph,尿道,移行带,中央区,移行带,bph对泌尿系统的影响,膀胱的改变 膀胱壁变厚 反复血尿 膀胱憩室 泌尿系统感染 膀胱结石 上泌尿道扩张 肾功能受损 尿储留而须手术,baron 1941,fang-liu 1991,karube 1961,bph的流行病学调查世界范围内的发病率roehrborn, mcconnell, campbell氏泌尿科学, 第八版,

2、 2001,中、重度bph的发病率 (ipss 8 分)oishi et al: 4th int cons bph, 1997,不同种族人群luts 和bph 的发病情况choi, kaplan et al, j urol 163:250, 2000 (a),非那雄胺对 bph 组织的长期作用 marks et al, urology 53:574, 1999,非那雄胺对 bph 组织的长期作用 marks et al, urology 53:574, 1999,非那雄胺对 bph 组织的长期作用 marks et al, urology 53:574, 1999,凋亡和萎缩,用 terazo

3、sin 和 doxazosin 治疗后所引发的凋亡并不会引起前列腺缩小 非那雄胺能引起前列腺缩小，主要是移行带上皮结构的缩小 同时，血清 psa 浓度可下降 50%。而即使长期应用受体阻滞剂也不会引起血清psa 浓度的改变。,非那雄胺对bph症状的治疗作用,mcconnell jd et al. n engl j med. 1998;338(9):557563.,非那雄胺对尿流率的作用,mcconnell jd et al. n engl j med. 1998;338(9):557563.,治疗 1 年和治疗 24 年时所发生不良反应的比较,pless研究结果：非那雄胺能改善bph患者的临床

4、症状和治疗结果,非那雄胺能显著降低重要的临床终点：急性尿潴留和手术 (与安慰剂相比，p0.001) 在四年研究期内，非那雄胺能显著改善症状和尿流率 (与安慰剂相比，p0.001 ) 在四年的治疗期内，非那雄胺能缩小前列腺体积，并保持这种疗效 (与安慰剂相比，p0.001) 使用非那雄胺治疗的病人，将其 psa 值乘以2，可作为判断前列腺癌的一个指标,mcconnell jd et al. n engl j med. 1998;338(9):557563.,依据年龄的血清psa浓度和前列腺总体积之间的关系,依据年龄的血清psa浓度和前列腺移行带体积之间的关系,mri 测得的前列腺体积四个定量值与

5、psa、游离psa 及游离ft 比值关系的 95% 可信区间和线性回归关系,血清psa浓度可反映前列腺体积,对于无前列腺癌的病人，年龄和前列腺体积，年龄和血清psa浓度有线性相关性 有研究发现，对于无前列腺癌的病人，血清psa浓度和前列腺总体积以及移行带前列腺体积有相关性 这一相关性和年龄有关。年龄越大，与每单位psa升高所相对应的前列腺体积的增加就越大,roehrborn et al 1997,在4 年研究中未接受治疗的不同psa水平病人急性自发性尿潴留和/或原有尿潴留症状加剧的发生率,不同psa 水平患者在 4 年研究中手术和/或急性尿潴留的发生率,前列腺生长方式不同年份的生长百分比(未治

6、疗的bph患者),mcconnell et al 1998,不同psa水平患者的bother 积分,pless,mean(+s.e.) change in bother score,year of follow-up,不同psa水平患者的活动干预积分,pless,mean(+s.e.) change in interference score,4 年pless研究中急性自发性尿潴留的发生率,4 年pless研究中急性尿储留（自发和原有尿潴留加重）的发生率,4 年pless研究中与bph相关手术的发生率,4 年pless研究中急性尿潴留或手术的发生率,非那雄胺和血尿,一项大样本研究发现, 有12

7、%的病人因血尿而需作 经尿道前列腺切除术(turp) (mebust, 1989) 因血尿而就诊的病人中, 有20% 的病人患有 bph 血尿是turp围手术期一项令人恐惧的并发症 (病人能看到血尿，不得不提早终止手术，需要输血) 血尿也是手术后的一项并发症 (需清除血块、引起导尿管阻塞、需再手术、需输血) 降低bph相关的血尿可降低致病率和医疗费用,非那雄胺和血尿,新生血管形成是bph的重要特征， 抑制雄激素可抑制新生血管过程 (marshall, 1993) 血尿患者前列腺上皮中血管的密度和血管内皮生长因子 ( vegf) 的表达都较高 (bailey, 1999) 已有研究发现，不同的激

8、素对新生血管有刺激或抑制作用 (levine, 1998) 非那雄胺治疗后前列腺中的血管密度降低 (bailey, 1999) 这主要是由于睾丸酮转变成dht的过程受抑制，从而抑制了新生血管形成,非那雄胺和血尿foley et al, j urol 163:496, 2000,例因bph 而有间歇性和反复发作性血尿的患者被随机分成对照组和非那雄胺治疗组 对照组和非那雄胺治疗组出血的发生率分别为64 % 和14% 对照组中需手术的病人有7 例(26 %)，非那雄胺治疗组中无一例需手术 研究进行 1 年时，发生轻/中/重度出血的情况在对照组为7/6/4 例，而非那雄胺组为3/1/0,非那雄胺和血尿

9、foley et al, j urol 163:496, 2000,非那雄胺和血尿delakas, urol int 67:69, 2001,80 例6286岁(平均 74岁) 的病人，其中50 例用非那雄胺 (5 mg/日) 共4年，30 例作为对照。所有病人都在3, 12, 24 和 48个月时进行随访 治疗组和对照组血尿复发率分别为6/50 (12%) 和 23/30 (77%) 非那雄胺治疗组中有6 例需手术，而对照组有19 例需手术 非那雄胺能安全有效地减少和预防 bph相关血尿的发生，病人对药物耐受良好,非那雄胺和血尿haggerty et al, urology 55:684,

10、2000,有一项前瞻性研究对25 例在作turp 前先用非那雄胺治疗2 到 4个月的病人和50例对照组病人进行了比较 凡前列腺组织切除少于30 克的病人无一例有血尿 在前列腺组织切除大于30 克的病人中, 非那雄胺治疗组病人围手术期血尿的发生率为 8.3% (1/12)，对照组病人为 36.8% (7/19) 对前列腺较大而需作turp的病人，术前用非那雄胺治疗可有效减少围手术期血尿,非那雄胺和前列腺炎leskinen, urology 53:502, 1999,41例有icpps的病人随机分成安慰剂组 (10 例，25%) 和非那雄胺5 mg/日治疗组 (31例，75%)，治疗12个月 通过

11、下列方式对疗效进行评价：症状问答表（了解症状的改善情况）；对疼痛进行分级评估；是否需用镇痛剂；以及尿流率、残余尿量和前列腺体积的分析 在非那雄胺治疗组中，前列腺炎症状严重指数和前列腺病态积分有显著下降 (p 值分别为0.001 和 0.05),非那雄胺和前列腺炎leskinen, urology 53:502, 1999,非那雄胺治疗组和安慰剂组在前列腺体积和spa水平的变化上有显著差异 (p值分别为 0.03 和 0.02) 两组在副作用方面没有差异 两组在疼痛和症状积分上有差异 非那雄胺对 cpps有作用。其机理尚不清楚，本研究未对此进行研究,非那雄胺和前列腺炎leskinen, urol

12、ogy 53:502, 1999,非那雄胺可降低前列腺水肿和降低前列腺对压力的敏感性 通过vegf表达对血管新生产生作用 对 cpps 型分泌细胞的过度分泌具有“干枯”作用（但具有射精量减少的副作用) 减小前列腺腺体的体积，减小前列腺局限性炎症面积 抗炎症作用 非那雄胺治疗可使前列腺缩小，症状改善,总结,流行病学和自然病程的研究发现，在所有受试人群中，随着年龄的增长，前列腺体积都会增大，并且会出现症状 受体阻滞剂能改善症状，但不会影响前列腺体积和生长 非那雄胺可减小前列腺体积，使其生长停滞 这很重要，因为前列腺体积和相关的psa水平可预测疾病的严重性,总结,在6年研究期中， 非那雄胺能改善症状及尿流率，其作用和受体阻滞剂相同 非那雄胺可使急性尿潴留和手术的发生率下降 50-60% 血清psa水平越高，急性尿潴留和手术的危险性越大，非那雄胺治疗的效果也越大 非那雄胺适用于治疗前列腺体积