冠状动脉三支病变的护理

1、冠状动脉三支病变的护理,CCU2,主讲内容,三支病变： 指三支血管，右冠状动脉、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支都发生比较严重的病变。,定 义,病理生理,心机耗氧量的决定因素,1、收缩期室壁张力（收缩期心是容量腔内压力室壁厚度） 2、张力持续时间（心率收缩期射血时间） 3、心肌收缩力 4、基础代谢 5、电激动 6、心机纤维缩短,心肌供氧量,对心机代谢的影响,正常的心脏燃料主要来源于葡萄糖和脂肪酸，肌肉运动时，乳酸在骨骼肌形成正常情况下，心肌不能产生乳酸。几乎所有的高能磷酸化合物都在线粒体中代谢产生，而心肌缺血时，则糖酵解成为ATP的主要来源。 心肌缺血时，氧储备降低，氧张力下降，高能磷酸化合

2、物水平降低，脂肪酸氧化代谢受抑制，因而明显的增加糖酵解，而减慢心肌高能磷酸化和物的水平，若长期缺血，则导致心机的不可逆损伤。,心肌缺血对心脏功能的影响,突然停止心肌血流量，心肌舒张和收缩机械功能障碍会立即发生，几秒内，舒张功，能降低，心室舒张压升高，顺应性减低，短期之后收缩功能恶化，继而停止局部心肌收缩，2-3分钟之内ATP降至正常水平的20%，缺血15-20分钟并继续3-6小时，不可逆心肌细胞损伤从心内膜下心肌向心外膜下心肌扩展，出现明显细胞膜损伤。,心肌缺血对电活动的影响,心肌细胞对刺激出现除极反应和随后的复极过程，离子流通过细胞膜，受膜通透性变化、离子浓度的梯度以及钠泵机制所控制，缺血心

3、肌的生化改变，明显的影响细胞膜的通透性。 严重心肌缺血：1、丧失钠泵的活性，导致细胞内钠和 水潴留； 2、随后细胞外高钾； 3、细胞内酸中毒，因无氧代谢乳酸的 堆积所致。,先兆 症状 随梗塞的大小、部位、 发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同 体征,临床表现,突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，都可能是心肌梗塞的先兆（梗塞前心绞痛）。心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高,先 兆,心脏浊音界可轻度至中度增大； 心率增快或减慢， 心尖区第一心音减弱， 可出

4、现第三或第四心音奔马律。 心尖区可出现粗糙的收缩期杂音； 心室间隔穿孔者， 胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音。 心律失常、 休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。,体 征,1 .疼痛 是最先出现的症状，常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重， 持续时间可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，濒死之感。 2.全身症状 主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后2448h出现，程度与梗塞范围常呈正相关，体温一般在38 上下，很少超过39 ，持续1 周左右 3.胃肠道症状 发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛， 与

5、迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关； 肠胀气也不少；重症者可发生呃逆。 4.心律失常 5.低血压和休克 6.心力衰竭,症 状,介入治疗：PCI 手术治疗：搭桥（冠状动脉旁路移植）,治 疗,药物治疗 基础 非药物治疗（血管重建） 手段 (1) 冠脉旁路移植术CABG (2) 经皮冠脉介入治疗PCI,治疗方式,抗血栓、抗血小板、抗凝：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素 受体阻滞剂：美托洛尔，阿罗洛尔（减轻心肌氧耗） 硝酸酯类：消心痛，硝酸甘油（缓解心绞痛） 他汀类调酯药：辛伐他汀，普伐他汀，阿托伐他汀（调酯、稳定斑块）,药物治疗,纤溶药物：链激酶，尿激酶（溶解冠脉闭塞处已形 成的血

6、栓，开通血管，恢复血流） 钙通道阻滞剂：硝苯地平控释片，氨氯地平，地尔 硫卓（缓解冠脉痉挛所引起的心绞 痛）,药物治疗,是一项用于替换梗阻的冠状动脉以改善心肌血供、缓解心绞痛、提高生活质量和减少冠心病死亡风险的外科手术，俗称“心脏搭桥”。,CABG-心脏搭桥,是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的内科治疗方法。 经皮冠状动脉内支架植入是心血管疾病介入治疗的一种重要方法。,PCI-经皮冠脉介入治疗,患者王同春，男性，78岁，于2015-08-19 15：00左右无明显诱因突然出现胸憋痛，伴大汗，抽搐，期间出现短暂意识丧失；于16:08进入我院急诊科，血压124/

7、77mmhg,心率69次/分，血氧饱和度96%，心电图提示：II III avf V3R-V5R,V1-V6导联ST段抬高0.05-0.40mv，考虑急性前壁，下壁，右室心肌梗死，于16：18突然意识丧失，心电图提示：心室颤动，立即给予双相波200焦耳电除颤一次，后转为窦性心律，意识恢复。遵医嘱给予阿司匹林肠溶片300毫克，替格瑞洛180毫克嚼服。,病例介绍,急诊行冠状动脉造影术检查，结果示：冠状动脉呈右优势型，左主干干口斑块，前降支近端钙化，中端100%闭塞，回旋支远端狭窄达90%，右冠脉近端100%闭塞，前降支放入一枚支架，19:23在心电监护下由平车推入病房。入科体查：T，P次/分，R次

8、/分，BPmmHg,神清，躁动不安，体查欠合作，,既往史：发现高血压20余年，血压最高180/90mmhg，未口服任何降压药物，平时血压情况不详，发现糖尿病半年，未口服任何降糖药物，平时控制血糖不详，1月前发现阵发性房扑。,初步诊断:1.冠状动脉性心脏病 急性St段抬高型心肌梗死 （广泛前壁，下壁，右室） 泵衰竭 心功能II级 2.心律失常 阵发性心房扑动 3.原发性高血压3级 4.2型糖尿病,病情变化,2015-08-19 19:25患者感胸憋气紧明显，四肢湿冷，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，双肺可闻及湿性啰音，立即给予呋塞米注射液20毫克静脉推注，20:20患者感胸憋气

9、紧加重，将床头抬高，使患者处于半卧位状态，症状未见明显好转，血压120/79mmhg,给予硝酸甘油10毫克泵入扩血管，减轻心脏负荷，并改为面罩吸氧，氧流量为7毫升/分，患者无尿液，双肺布满湿啰音，20:40再次给予呋塞米40毫克静推，效果差，20:47给予吗啡注射液2毫克皮下注射，急行床旁彩超提示左心扩大，左室壁弥漫性运动异常，左室射血分数30%，急行床旁胸片提示心功能不全，右肺水肿；,20:50患者仍感胸憋气紧，伴大汗，量血压153/101mmhg，心率102次/分，呼吸40次/分，给予硝普钠粉针25毫克持续泵入，症状减轻入睡，患者自觉胸憋气紧较前好转，密切观察生命体征，给予特级护理。24小

10、时密切观察病情，经过抗血小板、抗凝、扩冠，调脂，稳定斑块，静脉泵入硝酸甘油，新活素等对症治疗。患者夜间可平卧位状态下间断入睡，无明显胸憋气紧，精神食欲较前好转，改为一级护理；,8.27患者突然胸憋、气紧给予呋塞米注射液20毫克静脉推注，硝酸甘油0.5毫克舌下含化，10分钟后症状缓解，随后几日反复出现上述症状。 8.31电解质提示：血清钠129.2mmol/L;血清氯91.1mmol/L，给予静脉泵入浓钠；血白蛋白30.8g/L;白球比：1.04；考虑低蛋白血症，给予静脉点滴白蛋白；静脉推注乌司他丁注射液抗炎，改善周围循环衰竭，患者仍出现胸憋气紧喘息等症状，考虑心功能仍较差，持续给予利尿，减轻心

11、脏负荷等继续前期治疗计划，密切观察病情变化。,特级护理 吸氧 心电监护 记出入量 抗炎 营养心肌 抑酸 调脂 抗心律失常 利尿 抗凝 解痉止痛 加强营养等治疗。,治 疗,术前三天口服氯吡格雷，首次服300mg，以后每天一次，一次75mg;阿司匹林100-300mg/d,急诊手术者一次顿服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。 王同春属于急诊手术，于术前口服阿司匹林肠溶片300mg，替格瑞洛180mg嚼服。,拜阿司匹林 0.1g QD 氯吡格雷 75mg QD 美托洛尔 12.5mg BID 地尔硫卓 30mg TID 瑞舒伐他汀 10mg QN 替罗非班 6ml/h泵入 持续48h,王同春术后持续静

12、脉泵入替罗非班，口服阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片抗血小板，并皮下注射低分子肝素预防支架内血栓形成。 在以药物为基础，冠脉介入治疗为手段的联合治疗下，患者的胸憋气紧症状明显减轻，现正在进一步治疗与观察中。,如何护理呢？,体液不足： 与心肌梗塞，缺血缺氧有关 疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关 低效型呼吸 与肺瘀血，水肿有关 营养失调 与急性心梗需绝对卧床，进食减少 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床营养失调有关 焦虑、 恐惧 与患者对疾病知识缺乏有关，剧烈疼痛导致的频死感有关 潜在并发症 心律失常、心源性休克、猝死。

13、,护理诊断,一、体液不足 护理目标:病人维持正常的体液平衡，表现为生命体征平稳，尿量大于30ml/h. 准确记录24小时出入量。 密切监测电解质，按医嘱静脉输液,补充足够的水、电解质，等处理。 观察病人的尿色、量，必要时记录每小时尿量。 注意观察病人皮肤、黏膜及肢体温度 根据患者病情心电监测，BP、P、R、SpO2以及心电示波,遵医嘱进行记录。,护理措施,二、疼痛护理 护理目标：缓解疼痛的症状，降低并发症的发生 疼痛使患者烦躁不安，可加重心脏负担，易引起并发症发生需尽快止痛。 遵医嘱给予吗啡。用药时应注意观察有无血压、脉搏、心率、有无呼吸抑制现象） 遵医嘱给予鼻导管给氧(必要时面罩给氧），氧流

14、量27L分（增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛）,三、低效型呼吸形态 护理目标：病人能够有效的咳嗽，温湿度适宜。保证足够的液体摄入量，预防脱水至痰液粘稠。 每2-4小时协助病人翻身拍背，咳痰1次，必要时进行鼻导管吸痰。 有效的氧气吸入，并及时复查血气分析。 监测病人呼吸频率、节律、深度、咳嗽排痰、肺部体征及血气分析的情况，注意SpO2的变化。 遵医嘱给予抗生素,四、营养失调 预期目标：病人保持良好的营养状态。 患者无不适主诉后，饮食应从流质饮食开始逐渐过渡，发病后412h内进流质饮食，一减轻胃部的扩张。随后用半流质，23日后改为软食，禁烟、烟；避免浓茶、咖啡及过冷、过热、辛辣刺激性食物。 帮助患

15、者进食低盐、低脂、低胆固醇，高蛋白、高热量，富含维生素的清淡饮食，避免过饱，少量多餐，营养搭配适当。 保证每日的输液量,五、活动无耐力 护理目标：活动耐受力逐渐增强 绝对卧床休息,保持环境安静，减少探视。 做好各项生活护理，如穿衣，洗手，进食，排便等，并告知病人和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛。,六、有便秘的危险 护理目标：病人保持良好的习惯，防止便秘。 评估患者患者日常生活习惯、排便次数及形态，指导病人养成；良好的排便习惯。 合理饮食，多吃富含维生素的食物如新鲜的蔬菜、水果等；每日顺时针环形按摩腹部，刺进肠蠕动。 必要时给予甘油灌肠，但在灌肠的过程中应注意保护患者

16、的隐私。,七、皮肤完整性受损的危险 预期目标：皮肤完整无破损。 与长期卧床及心功能不全有关 保持床单位干燥整洁。 每2小时翻身一次，按摩骶尾部，背部脊骨隆突处。 贴水晶胶体，有边敷料等保护皮肤。 保证足够的营养摄入，进食高蛋白、高维生素、高热量的食物，提高机体抵抗能力。 静脉输注刺激性药物时，注意做好静脉保护，防止静脉炎。,八、焦虑、恐惧 护理目标；患者情绪稳定配合护理和治疗。 告知病人不良情绪会增加心脏负担及心肌的耗氧量。 应学会调整自己的心态； 介绍本病的知识和监护室的环境； 关心、尊重、安慰病人，帮助病人树立战胜疾病信心 嘱病人家属保持情绪的稳定，不要在病人面前流露出绝望的情绪；,九、并发症 心电监护：监护室密切监护密切观察病人的生命体征、意识状态、尿量皮肤黏膜的变化； 监护中出现频发性室性期前收缩、心